陳穎，唐永華，胡春洪，陳雙慶

麥克爾憩室是小兒胃腸道最常見的先天性畸形，發(fā)病率為1%～3%。麥克爾憩室起源于胚胎時(shí)期未閉的卵黃管，位于末端回腸，大多不產(chǎn)生癥狀，通常由于出現(xiàn)并發(fā)癥或在其他病變手術(shù)中而被發(fā)現(xiàn)，由于臨床癥狀不特異，術(shù)前診斷困難。近年來，多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)在小腸病變的診斷中廣泛應(yīng)用，主要是對(duì)克羅恩病、小腸腫瘤和血管病變等的診斷和評(píng)估[1]。麥克爾憩室的MSCT表現(xiàn)報(bào)道少，大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道或樣本量較小[2]。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)內(nèi)鏡證實(shí)的64例麥克爾憩室及并發(fā)癥的MSCT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和MSCT診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

搜集2008年1月-2018年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、具有完整MSCT資料的64例麥克憩室病例入組研究。男42例(65.6%)，女22例(34.4%)，年齡3～83歲，平均28.2±16.4歲，包括兒童17例，成人47例。3例(成人)憩室無并發(fā)癥，其中2例因闌尾炎、1例因粘連性腸梗阻手術(shù)而偶然發(fā)現(xiàn)。61例存在并發(fā)癥，包括消化道出血44例，急性憩室炎7例，腸梗阻10例(其中2例腸套疊)。

2.MSCT檢查

CT增強(qiáng)和CT血管造影檢查前患者空腹6 h以上，檢查前30 min飲水500～1000 mL以充盈胃腔(禁忌癥除外)。CT小腸造影(computed tomography entrography，CTE)檢查前一晚口服20%濃度的甘露醇導(dǎo)瀉以清潔腸道。檢查當(dāng)日空腹，掃描前1小時(shí)口服2.5%等滲甘露醇1500～2000 mL，分多次飲用。掃描前10 min肌肉注射山莨菪堿20 mg(禁忌癥者除外)。

MSCT檢查設(shè)備采用GE LightSpeed 64排螺旋 CT、Siemens Somatom Sensation 64排螺旋CT和Philips Brilliance 64排螺旋CT。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。管電壓120 kV，管電流250 mAs或自動(dòng)管電流。掃描層厚5 mm，間隔5 mm，F(xiàn)OV 350 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑濃度300～370 mg I/mL，注射流率2.5～4.5 mL/s。常規(guī)增強(qiáng)動(dòng)脈期為注射對(duì)比劑后28～35 s開始掃描，門靜脈期為70～80 s。CTE動(dòng)脈期采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，在興趣區(qū)(腹主動(dòng)脈膈下水平)CT值達(dá)到100 HU閾值10～12 s后開始掃描，門靜脈期在動(dòng)脈期后28～35 s開始掃描。

將原始圖像薄層重建，層厚1 mm，間隔0.7～1 mm。將薄層圖像傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重組、最大密度投影、曲面重組等。

3.圖像分析

由兩位具有消化道影像經(jīng)驗(yàn)的高年資影像醫(yī)師獨(dú)立閱片，記錄CT掃描方案，分析圖像，回顧病理結(jié)果。尋找麥克爾憩室，記錄憩室特征，包括：憩室位置，大小，憩室壁厚度、強(qiáng)化程度、憩室血管、是否存在軟組織結(jié)節(jié)等。憩室壁厚度≥3 mm為增厚，分為輕度增厚(3～5 mm)和重度增厚(>5 mm)。憩室強(qiáng)化程度以相鄰正常小腸為參照，依據(jù)憩室與正常小腸的CT值差值，分為輕度強(qiáng)化(CT差值≤30 HU)和重度強(qiáng)化(CT差值>30 HU)。兩位醫(yī)生意見不一致時(shí)，通過討論達(dá)成一致意見。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料(患者年齡，憩室長(zhǎng)徑、短徑，憩室壁厚度，壁結(jié)節(jié)直徑)符合正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.MSCT檢查方案和憩室檢出情況

64例共進(jìn)行了81次MSCT檢查，包括CT平掃15例次，CT增強(qiáng)9例次，CT血管造影7例次，CTE 50例次。

64例中，56例(87.5%)至少在一次MSCT圖像中明確顯示麥克爾憩室，8例(12.5%)未能明確顯示。

檢出的56例麥克爾憩室的并發(fā)癥包括消化道出血41例(73.2%)，急性憩室炎5例(8.9%)，腸梗阻8例(14.3%)。另有2例(3.6%)是其他病變檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的麥克爾憩室。

2.麥克爾憩室的MSCT影像特征

56例麥克爾憩室的位置：右下腹35例(62.5%)、左下腹5例(8.9%)、左上腹1例(1.8%)、右上腹2例(3.6%)、中下腹11例(19.6%)、臍右旁2例(3.6%)。

麥克爾憩室位于回腸系膜游離緣25例(44.6%)。憩室末端指向臍孔11例(19.6%)，其中1例憩室位于腹腔前部靠近腹壁處，憩室頭端與腹壁近臍孔處粘連(圖1)。

麥克爾憩室長(zhǎng)徑5.4±2.8cm(2～18 cm)，短徑2.0±1.0cm(0.9～6 cm)。形態(tài)為長(zhǎng)管狀27例(48.2%)，囊袋狀29例(51.8%)。憩室壁厚度3.8±2.5mm(1～15 mm)。3例(5.4%)憩室黏膜明顯粗大、迂曲、增寬并呈重度強(qiáng)化，類似胃粘膜樣改變(圖2)。存在憩室壁軟組織結(jié)節(jié)11例(19.6%)，結(jié)節(jié)直徑13.8±4.9 mm(6～20 mm)，所有結(jié)節(jié)均重度強(qiáng)化(圖3)。

MSCT檢出麥克爾獨(dú)立供血血管20例(35.7%)，表現(xiàn)為發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端的獨(dú)立、無分支的細(xì)長(zhǎng)動(dòng)脈延伸至麥克爾憩室內(nèi)(圖4)。20例中，15例(75%)重度強(qiáng)化，存在麥克爾血管的憩室強(qiáng)化程度高于無麥克爾血管的憩室，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

圖1 男，20歲，黑便，麥克爾憩室。a) CTE橫軸面圖像示中下腹一含氣腸管狀結(jié)構(gòu)(箭)； b) CTE斜矢狀面圖像示腹腔前部長(zhǎng)管狀憩室(箭)，憩室頭部與前腹壁近臍孔處粘連。 圖2 女，44歲，血便，麥克爾憩室。a) CTE冠狀面動(dòng)脈期圖像示右下腹囊狀憩室(箭)，憩室粘膜明顯粗大、迂曲、增寬，類似胃粘膜樣改變，較正常腸管強(qiáng)化明顯； b) CTE冠狀面靜脈期圖像示憩室(箭)強(qiáng)化程度與正常腸管一致。 圖3 女，35歲，血便，麥克爾憩室。a) CTE斜冠狀面圖像示右上腹部一長(zhǎng)管狀含液盲腔結(jié)構(gòu)，壁薄、光整，頭部一明顯強(qiáng)化小結(jié)節(jié)(箭)； b) 憩室病理圖像(×25 ，HE)示異位胰腺組織(箭)。

3.麥克爾憩室并發(fā)癥的MSCT表現(xiàn)

并發(fā)癥為消化道出血的41例中，40例(97.6%)未能在MSCT中發(fā)現(xiàn)小腸出血征象，僅1例(2.4%)可見腸腔內(nèi)出血。該例MSCT平掃中見小腸腔內(nèi)高密度血液聚集，增強(qiáng)后含造影劑的血液溢至腸腔內(nèi)。手術(shù)證實(shí)為麥克爾憩室畸形血管破裂致大出血。2例消化道出血為憩室內(nèi)翻所致，MSCT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)明顯強(qiáng)化的實(shí)性腫塊，病灶中心無脂肪密度。

急性憩室炎5例，MSCT表現(xiàn)為憩室壁增厚、強(qiáng)化，周圍脂肪密度增高，少量液性滲出。其中1例行兩次MSCT平掃，第二次發(fā)現(xiàn)憩室壁水腫、增厚，周圍滲出增加，提示憩室炎癥進(jìn)展(圖5)。1例憩室化膿性炎癥伴穿孔，MSCT見憩室周圍間隙內(nèi)游離小氣泡。

腸梗阻8例，MSCT表現(xiàn)為梗阻點(diǎn)近端小腸擴(kuò)張、積液伴多發(fā)氣液平，遠(yuǎn)端腸管萎陷。其中6例在梗阻點(diǎn)周圍見粘連索帶影及擴(kuò)張或萎陷的盲腔結(jié)構(gòu)。另2例腸梗阻為麥克爾憩室內(nèi)翻引起的腸套疊所致，腸管腔內(nèi)見軟組織密度及脂肪密度影分層排列，軸位圖像上呈同心環(huán)狀。

4.麥克爾憩室MSCT征象和病理對(duì)照

MSCT中檢出的56例麥克爾憩室存在異位組織15例(26.8%)，其中胃粘膜12例(80%)，胰腺組織1例(6.7%)，同時(shí)存在胃和胰腺組織1例(6.7%)，同時(shí)存在胃和結(jié)腸粘膜1例(6.7%)。

3例有粗大胃粘膜樣皺襞的麥克爾憩室均檢出異位胃粘膜。存在軟組織結(jié)節(jié)的11例中，7例檢出異位組織，軟組織結(jié)節(jié)與異位組織存在相關(guān)性(P=0.007)。使用靜脈對(duì)比劑增強(qiáng)的44例中，12例(27.3%)檢出異位組織。9例(42.9%)重度強(qiáng)化的憩室存在異位組織，異位組織與憩室的強(qiáng)化程度有關(guān)(P=0.027)。而憩室壁的厚度、是否存在麥克爾血管與異位組織無相關(guān)性(P>0.05，表1)。

討 論

麥克爾憩室通常位于遠(yuǎn)端回腸的腸系膜游離緣，與回盲瓣的距離小于100 cm，多位于右下腹和中下腹[3-4]。認(rèn)識(shí)其位置特點(diǎn)有助于MSCT尋找病灶和鑒別診斷。本組憩室位于右下腹和中下腹的合計(jì)超過80%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于麥克爾憩室源于未閉的卵黃管，憩室與臍孔之間可能有殘存的纖維索帶，憩室也可位于臍孔周圍。本組近20%的憩室頭端指向臍孔，并有1例與臍孔粘連。因此，在尋找麥克爾憩室時(shí)，除自回盲部逆行探查遠(yuǎn)端回腸外，還可由臍孔向中下腹探查，并留意與臍孔相連的纖維索帶，以提高檢出率。MSCT三維重組圖像可有助于憩室與腸系膜位置關(guān)系的識(shí)別，但較為困難。本組檢出位于腸系膜游離緣的憩室比例不足一半(44.6%)。CT中腸管常聚攏一處，難以明確判斷憩室與腸系膜緣的位置關(guān)系。小腸鋇劑造影在這方面可能更具優(yōu)勢(shì)[5]，有利于鑒別好發(fā)于腸管系膜緣的其他憩室類病變，如小腸獲得性憩室、腸重復(fù)畸形等。

圖4 男，30歲，反復(fù)黑便7年余，麥克爾憩室。a) CTE橫軸面圖像示左下腹盲腔結(jié)構(gòu)(箭)，內(nèi)見少量液體及氣體影； b) CT小腸造影斜矢狀面圖像示憩室壁不均勻增厚、強(qiáng)化(箭)； c) CTE斜冠狀面圖像示增厚、強(qiáng)化的憩室(箭)和獨(dú)立的供血?jiǎng)用}(箭頭)； d) 雙氣囊小腸鏡圖像示麥克爾憩室盲腔(箭)。 圖5 女，62歲，腹部疼痛，麥克爾憩室炎。a) CT平掃冠狀面重組圖像示右下腹囊袋狀盲腔結(jié)構(gòu)(箭)，壁較薄，周圍少許滲出； b) 3天后復(fù)查CT平掃示憩室壁增厚，周圍滲出增加(箭)，提示急性憩室炎進(jìn)展。

表1 麥克爾憩室MSCT征象與病理對(duì)照 [例(%)]

麥克爾憩室的MSCT典型表現(xiàn)是與末端回腸相連的盲腔結(jié)構(gòu)，內(nèi)容物可為氣體、液體或呈糞便樣。由于卵黃管退化程度及憩室充盈程度不同，麥克爾憩室形態(tài)和大小各異?？沙书L(zhǎng)管狀、囊袋狀、錐形、茶壺狀等，其中最多見的是長(zhǎng)管狀和囊袋狀。本組最小一例為3 cm×1 cm，最大一例達(dá)20 cm×6 cm。

麥克爾憩室血供來自腸系膜上動(dòng)脈的回結(jié)腸分支或永存卵黃囊動(dòng)脈。永存卵黃囊動(dòng)脈是麥克爾憩室獨(dú)立動(dòng)脈，也稱麥克爾血管[6]，發(fā)自回腸動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈，細(xì)長(zhǎng)而無分支。MSCT中探查該血管也是尋找麥克爾憩室的一個(gè)有效途徑[7]。但該血管并不總是存在，本組僅在35.7%的病例中檢出該血管。本研究發(fā)現(xiàn)，憩室的強(qiáng)化程度與麥克爾血管存在相關(guān)性。如發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化的病灶需留意尋找麥克爾血管，相互印證，增加診斷證據(jù)。

本組3例麥克爾憩室的粘膜皺襞異常粗大，強(qiáng)化明顯，提示異位胃粘膜，在術(shù)后病理中得到證實(shí)。這種特殊黏膜形態(tài)識(shí)別度高，易與盆腔正常小腸區(qū)分，但屬罕見[4]，可能與憩室內(nèi)異位胃粘膜數(shù)量一般較少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，憩室壁結(jié)節(jié)與異位組織存在相關(guān)性。壁結(jié)節(jié)可能是聚集呈團(tuán)的異位組織。由于異位胃或胰腺粘膜是麥克爾憩室產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因，MSCT中發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)提示需要手術(shù)治療。

麥克爾憩室最常見的并發(fā)癥有腸梗阻、消化道出血和憩室炎，其他少見的包括憩室穿孔、憩室內(nèi)翻、腸石、并發(fā)腫瘤等。MSCT容易診斷腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，但明確麥克爾憩室病因較困難，只有在梗阻處發(fā)現(xiàn)憩室才能做出診斷。麥克爾憩室與臍孔間永存纖維索帶和炎性粘連是導(dǎo)致腸梗阻的常見原因[8]。本組8例腸梗阻中，6例可在MSCT中發(fā)現(xiàn)壓迫腸管的粘連索帶。消化道出血多由異位胃粘膜分泌胃酸引起的消化性潰瘍所致，出血多呈慢性、反復(fù)性、間歇性[9]，少數(shù)呈急性。本組1例憩室畸形血管破裂引起急性消化道出血，MSCT平掃和增強(qiáng)均檢測(cè)到了腸腔出血。對(duì)兒童和青少年不明原因的消化道出血需想到本病可能。

MSCT對(duì)麥克爾憩室炎診斷的敏感性較高，即使是平掃也可發(fā)現(xiàn)炎癥征象[10]。本組1例患者兩次MSCT平掃均提示憩室炎，并記錄了炎癥的進(jìn)展。急性憩室炎MSCT表現(xiàn)為憩室壁增厚、水腫，周圍見液性滲出。憩室壁內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和毛細(xì)血管增生，在增強(qiáng)延遲期，憩室壁可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化[11]。化膿性炎癥可導(dǎo)致憩室壞死、穿孔。由于麥克爾憩室炎的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，易誤診為急性闌尾炎[12]。麥克爾憩室也被認(rèn)為是“第二闌尾”[13]。MSCT上需仔細(xì)尋找、辨認(rèn)闌尾及了解有無闌尾手術(shù)切除史。小兒由于腹腔脂肪少，腸腔易積氣，28%的闌尾不能在CT中辨認(rèn)，給診斷增加了難度[13]。Bennet等[14]認(rèn)為，口服腸道陽(yáng)性對(duì)比劑可有助于兩者鑒別。對(duì)比劑可進(jìn)入闌尾腔，而不會(huì)進(jìn)入憩室內(nèi)。

麥克爾憩室向小腸腔內(nèi)凹陷、翻轉(zhuǎn)，稱為內(nèi)翻性憩室。伴隨憩室的內(nèi)翻，周圍的腸系膜脂肪也嵌入憩室腔內(nèi)。MSCT的典型表現(xiàn)為腸腔內(nèi)軟組織腫塊，中心為脂肪性低密度(腸系膜脂肪)，周圍環(huán)繞一圈軟組織密度影(內(nèi)翻的憩室壁)。憩室中心脂肪需要與小腸脂肪瘤鑒別，后者缺少周圍的軟組織密度環(huán)，且通常無臨床癥狀。如內(nèi)翻性憩室中央無脂肪密度，易誤診為腸道腺瘤、息肉、間質(zhì)瘤等占位[15-16]。內(nèi)翻性憩室使小腸局部蠕動(dòng)受限易誘發(fā)腸套疊[17]。

本研究存在一定的不足。首先，本研究時(shí)間跨度大，檢查設(shè)備和檢查參數(shù)存在差異，使得圖像質(zhì)量不一致，可對(duì)診斷產(chǎn)生影響。其次，患者的年齡跨度大，兒童病例數(shù)較少，未能按年齡分組探討兒童和成人診斷的異同。

綜上所述，麥克爾憩室及并發(fā)癥的MSCT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，MSCT可以清楚顯示其位置、形態(tài)、血供及周圍病變，掌握其CT表現(xiàn)有助于提高術(shù)前診斷水平。