劉莎，曹崑，馬亞光，趙紅梅

近年來，乳腺癌發(fā)病率已位列女性惡性腫瘤之首[1]，且越來越趨于年輕化。隨著保乳手術(shù)逐漸在臨床推廣，已成為乳腺癌治療方式的首選之一[2]，對(duì)部分切除的乳腺如何進(jìn)行定期評(píng)估也成為新的問題。乳腺X線攝影仍然是保乳術(shù)后患者最常規(guī)的檢查方式[3]，但因術(shù)后乳腺外觀形態(tài)的變化，常規(guī)的投照體位獲得的圖像質(zhì)量不盡如人意，常見的問題包括[4]：乳頭顯示不完全或與腺體重疊；乳后間隙顯示較少，腺體暴露不完全，部分腺體有重疊。本文針對(duì)保乳術(shù)后乳腺X線攝影的問題，將最重要的常規(guī)體位之一——頭尾(cranio-caudal，CC)位的投照方法進(jìn)行改良，并對(duì)改良前后圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討改良投照方法是否能夠提高圖像質(zhì)量。

材料與方法

1.材料

選取2019年5月～2020年4月來本院就診的保乳術(shù)后患者，行改良乳腺X線攝影CC位投照方法。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因乳腺癌接受過保乳手術(shù)治療；②在本次檢查前曾在本院行術(shù)后乳腺X線檢查。共計(jì)入組52例，年齡35～79歲，平均54.9±9.2歲，其中左乳25例，右乳27例。調(diào)閱此次改良CC位投照的乳腺X線攝影圖像，同時(shí)調(diào)閱所有患者前一次乳腺X線攝影圖像作為對(duì)照評(píng)估，對(duì)照組圖像均由既往隨機(jī)當(dāng)值技師采用常規(guī)投照方法完成。兩次檢查間隔時(shí)間為286～1494天，平均443.4±203.3天。

2.檢查設(shè)備

攝影條件： 80～150 mAs，25～40 kV，壓力值4～15 daN，焦片距100 cm，自動(dòng)曝光。所有病例攝片均在GE Senographe Essential全數(shù)字乳腺機(jī)上完成。

3.檢查方法

①常規(guī)CC位投照。頭尾位作為與內(nèi)外側(cè)斜(medial-lateral oblique，MLO)位相互補(bǔ)充的攝影體位，應(yīng)確保在MLO位中可能漏掉的組織盡量在CC位中顯示出來。CC位常規(guī)投照方法為[5-6]：①患者面向攝影架站立，雙肩放松?；颊哳^部轉(zhuǎn)向非被檢側(cè)，臉部貼于攝影架面部隔板上。②調(diào)節(jié)探測(cè)器高度，使其達(dá)到乳房下褶皺水平。③技師站立于患者非被檢側(cè)，一只手放在患者背部將患者向前推，避免其后躲，另一只手向上向前拉平乳房下褶皺，將乳房組織充分拉離胸壁以最大限度的呈現(xiàn)乳房組織。將乳房平鋪在探測(cè)器上使乳頭呈切線位狀態(tài)，且將乳頭放在探測(cè)器的中心。④開始?jí)浩?，同時(shí)用手輕推患者后背以防止患者從乳腺攝影設(shè)備中脫離。當(dāng)壓迫板有足夠壓力能保持乳房位置時(shí)，再將手緩慢移開成像區(qū)域。壓迫過程中應(yīng)觀察被檢側(cè)的肩膀、乳房上方皮膚、副乳、頭發(fā)、鉛圍脖及對(duì)側(cè)乳房是否進(jìn)入投照范圍內(nèi)。若肩膀及乳房上方皮膚在照射野內(nèi)，可使患者的被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋，以向外牽拉乳房上方的脂肪，同時(shí)也可使肩膀旋出照射野外。

②改良CC位投照方法。檢查前準(zhǔn)備：技師詢問手術(shù)史并觀察受檢者保乳術(shù)后乳腺外觀變化，明確手術(shù)切口的位置及范圍。通常我們對(duì)乳房的分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)為：以乳頭為中心，用橫豎兩條相互垂直的直線將乳房分為內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下四個(gè)象限；乳暈為單獨(dú)的一個(gè)區(qū)。而本文中為了方便陳述，將手術(shù)切口位置直接以乳頭為中心用橫豎兩條相互垂直的直線將乳房分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上象限、下象限四類。

投照方法采用改良投照方式，要點(diǎn)如下：①患者面向攝影架站立，雙肩放松，身體向同側(cè)乳房的非手術(shù)側(cè)傾斜，假如患者手術(shù)切口的位置位于右側(cè)乳房內(nèi)側(cè)，則患者應(yīng)向右側(cè)乳房外側(cè)方向傾斜5°左右，使手術(shù)切口更加貼近探測(cè)器。②對(duì)于位于乳房下象限的手術(shù)切口，應(yīng)將探測(cè)器稍降低，以使更多乳房下方的皮膚置于照射野內(nèi)，但技師應(yīng)注意將下方的皮膚捋平，避免出現(xiàn)皮膚褶皺。開始?jí)浩龋瑝浩冗^程中密切注意乳頭的位置，若乳頭上方的皮膚多于下方，技師用手將上方皮膚往外拉，盡量將乳頭置于切線位上；同時(shí)壓迫板繼續(xù)下壓，當(dāng)壓迫板有足夠壓力能保持乳房位置且疼痛程度在患者能夠承受的范圍內(nèi)時(shí)，將手移開成像區(qū)域。壓迫過程中觀察被檢側(cè)的肩膀、乳房上方皮膚、副乳、頭發(fā)、鉛圍脖及對(duì)側(cè)乳房是否進(jìn)入投照范圍內(nèi)。避免出現(xiàn)偽影。③對(duì)于位于乳房上象限的手術(shù)切口，應(yīng)稍抬高探測(cè)器，技師應(yīng)有意識(shí)的將乳房下褶皺處的皮膚捋出照射野，盡量使乳房以乳頭為切線位置上下對(duì)稱。其他同常規(guī)CC位檢查方法。

4.影像評(píng)價(jià)

所有圖像傳入院內(nèi)影像歸檔和通信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)，質(zhì)量評(píng)定主要依據(jù)《乳腺攝影質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》法規(guī)[7]的標(biāo)準(zhǔn)，具體條目如下：①無異物影像，無多余皮膚褶皺；②最大程度的顯示胸大肌及乳腺組織，乳腺組織伸展良好，腺體后方的脂肪組織顯示充分；③乳頭呈切線位顯示清晰；④胸大肌、脂肪組織、腺體組織、皮膚層次清晰；⑤后乳頭線(CC位中為乳頭向膠片后緣的連線)測(cè)量值比MLO位小1 cm內(nèi)。

圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)分為主觀和客觀兩部分。主觀評(píng)價(jià)由一名工齡4年的初級(jí)技師和一名工齡25年的主管技師將檢查圖像進(jìn)行盲法評(píng)估，對(duì)圖像質(zhì)量的三個(gè)方面進(jìn)行判斷評(píng)分，包括：①乳頭切線位顯示(圖1)；②腺體暴露程度(圖2)；③腺體對(duì)比度質(zhì)量。每項(xiàng)為1～3分，滿意程度越高則分值越高。客觀評(píng)價(jià)由一名技師測(cè)量后乳頭線(posterior nipple line，PNL)距離(圖3)。所有評(píng)分及測(cè)量值記錄后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4.統(tǒng)計(jì)方法

將兩名閱片者對(duì)改良前與改良后的三種主觀評(píng)分分別進(jìn)行兩配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn))，對(duì)客觀測(cè)量值首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)(單樣本K-S檢驗(yàn))，符合正態(tài)分布則行配對(duì)t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則行兩配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 女，79歲，保乳術(shù)后兩次乳腺X線攝影檢查。a) 改良前常規(guī)方法投照，CC位圖像示乳頭(箭)未能呈切線位顯示且與部分腺體重疊； b) 改良后CC位投照，乳頭切線位顯示良好(箭)。 圖2 女，60歲，保乳術(shù)后兩次乳腺X線攝影檢查。a) 改良前常規(guī)方法投照，CC位圖像示手術(shù)區(qū)域有明顯皮膚褶皺(箭)，導(dǎo)致腺體重疊； b) 改良后CC位圖像示手術(shù)區(qū)域腺體伸展良好(箭)。 圖3 女，62歲，保乳術(shù)后兩次乳腺X線攝影檢查。a) 改良前常規(guī)方法投照，CC位圖像顯示乳后間隙暴露不良，PNL=25.1cm(箭)； b) 改良后CC位圖像示乳后間隙暴露增多，PNL=42.7cm(箭)。

表1 兩閱片者對(duì)保乳術(shù)后患者CC位常規(guī)投照和改良后投照?qǐng)D像質(zhì)量主觀評(píng)分及PNL測(cè)量值

結(jié) 果

52例病例均符合《乳腺攝影質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)，可滿足臨床診斷要求。對(duì)改良前、后兩次的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。經(jīng)配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，兩閱片者評(píng)分的平均分顯示改良后投照?qǐng)D像評(píng)分均高于改良前的常規(guī)投照，乳頭切線位顯示情況(P<0.001)和腺體暴露程度(P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腺體對(duì)比度質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。客觀測(cè)量值PNL在改良前為(45.5±17.5) mm，改良后為(50.2±16.2) mm，經(jīng)單樣本K-S檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布趨勢(shì)，采用配對(duì)樣本非參檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.563，P<0.001)，改良后投照?qǐng)D像PNL測(cè)量值高于改良前的常規(guī)投照。

討 論

通常情況下，一般外科保乳手術(shù)切除的范圍包括腫瘤、腫瘤周邊2 cm的乳腺組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜[8]，因手術(shù)切口的位置和范圍大小不同，對(duì)乳腺外觀的影響也不盡相同[9]。保乳術(shù)后的患者因術(shù)后腺體的缺失及術(shù)后切口瘢痕組織糾集常容易出現(xiàn)皮膚褶皺致使腺體伸展不良及乳頭移位[10]；并且因術(shù)區(qū)瘢痕的存在使乳腺整體密度變化不均勻，曝光量過高或過低等圖像問題[11]。針對(duì)以上既往投照經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問題，筆者對(duì)投照方法實(shí)施了幾點(diǎn)技術(shù)改良。與常規(guī)投照方法比較，改良后的CC體位攝影方法優(yōu)勢(shì)有以下兩點(diǎn)：①明確患者手術(shù)切口的位置位于乳房內(nèi)/外側(cè)，可判斷患者乳房內(nèi)/外側(cè)腺體因手術(shù)范圍的大小導(dǎo)致的腺體內(nèi)/外側(cè)不對(duì)稱程度，幫助技師針對(duì)每個(gè)患者的情況，做出相應(yīng)的操作調(diào)整。身體向同側(cè)乳房的非手術(shù)側(cè)傾斜5°，可使手術(shù)切口處的皮膚及腺體更多的暴露于照射野內(nèi)，避免出現(xiàn)腺體顯示不全的情況；②明確手術(shù)切口的位置位于上/下象限，可判斷患者乳房上/下象限腺體因手術(shù)范圍的大小導(dǎo)致的腺體上/下象限不對(duì)稱程度，由于乳腺上/下象限腺體的缺失，常導(dǎo)致壓迫時(shí)乳頭不能準(zhǔn)確的顯示在切線位上，技師通過調(diào)整探測(cè)器高度和在加壓過程中不斷調(diào)整患者乳房上/下象限的皮膚，可有效改善乳頭切線位的顯示，減少乳頭及皮膚褶皺導(dǎo)致的部分腺體重疊的情況。乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲在日常乳腺X線攝影中也會(huì)出現(xiàn)，且假陽性率較高[12]，所以要求操作技師在拍片時(shí)就選擇恰當(dāng)?shù)牟僮魇址ū苊馍鲜鰡栴}出現(xiàn)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究使用的改良CC位投照方法能夠明顯提高乳腺X線攝影圖像質(zhì)量，是值得推薦應(yīng)用的投照方法。

乳腺X線攝影長期作為影像學(xué)診斷乳腺疾病公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，操作簡單，價(jià)格便宜。根據(jù)彭琲等[13]的研究，乳腺X線攝影在診斷乳腺病變中具有超過75%的敏感度和特異度，適合進(jìn)行普通人群的篩查。目前保乳術(shù)后的患者接診量日益增多，卻尚無針對(duì)保乳術(shù)后患者的投照方法規(guī)范及建議。本研究根據(jù)既往臨床投照經(jīng)驗(yàn)，有目的性的對(duì)CC位投照方法進(jìn)行改良，此投照體位是乳腺X線攝影中最常見一種補(bǔ)充攝影體位，技師在操作時(shí)應(yīng)盡量將MLO位中可能漏掉的組織在CC位中顯示出來。乳腺X線檢查的目的是盡早檢出腺體形態(tài)或密度的異常，所以需要納入盡可能多的組織并達(dá)到最好的腺體密度對(duì)比。但因保乳手術(shù)造成的乳腺形態(tài)變化及乳腺癌保乳術(shù)后的患者常因乳房外觀的變化出現(xiàn)焦慮、自卑等心理問題[14]，技師在操作時(shí)應(yīng)悉心照顧患者的情緒，使患者盡量做到身心放松；其次技師應(yīng)靈活改變操作方法，確保能夠最大程度的顯示乳腺各部分組織。同時(shí)因乳腺X線攝影存在一定的輻射劑量[15]，應(yīng)盡量一次成功，避免不必要的輻射傷害。