敬文波，肖蘭，汪湍，劉艷

2018年全球新發(fā)乳腺癌208萬例，占所有癌癥的11.6%，位列女性癌癥首位。乳腺癌發(fā)病率自30歲開始隨年齡逐年增長，40歲后增長迅速，55歲達(dá)高峰，5年總體生存率約73%，是嚴(yán)重威脅我國女性同胞健康的主要疾病之一[1]。當(dāng)前公認(rèn)的乳腺癌檢出黃金標(biāo)準(zhǔn)是三聯(lián)評估：臨床檢查；乳腺X線檢查和/或超聲檢查；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。研究顯示乳腺X線篩查總體敏感度為81%，但因?yàn)閄線攝影片為重疊影像，病灶容易被致密的纖維腺體組織遮蔽，對乳腺致密人群的敏感度則較低，為74%甚至更低[2]。鑒于以上不足，近年來很多研究者致力于評估其他檢查方式在乳腺癌篩查中應(yīng)用的可行性，旨在進(jìn)一步提高乳腺癌早期檢出率。本研究以致密乳腺人群作為研究對象，對比分析數(shù)字乳腺三維斷層攝影(digital breast tomosynthesis，DBT)及MRI的診斷效能。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2018年8月-2019年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行DBT及MRI檢查的486例致密乳腺(不均勻致密類+極度致密類)患者的病例資料，年齡25～69歲，平均(48.0±8.0)歲。均有術(shù)后病理資料，且所有檢查均在穿刺、手術(shù)等有創(chuàng)操作前完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查間隔時(shí)間超過2周；②既往有乳腺手術(shù)史或胸部放療病史；③確診患者治療后復(fù)查；④圖像質(zhì)量達(dá)不到質(zhì)控要求。

2.檢查方法

DBT檢查方法：采用美國Hologic Selenia Dimensions數(shù)字化乳腺三維斷層攝影系統(tǒng)，取頭尾位(craniocaudal，CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique，MLO)，壓力15～25 lbs，combo模式自動(dòng)曝光，同一壓迫體位同時(shí)獲得二維及三維斷層圖像，重建的斷層圖像層厚1 mm。45～60 mm厚乳房的單視圖平均腺體劑量(ASD)為1.4～1.8 mGy。MRI檢查方法：采用Siemens(Magnetom Verio Tim，3.0T)MR儀及乳腺專用線圈，掃描序列與參數(shù)：平掃橫軸面FSE T1WI、T2Tirm序列；患側(cè)矢狀面FSE脂肪抑制T2WI序列；橫軸面擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，b=800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI采用T1壓脂的橫軸面3D-FLASH序列，對比劑采用釓噴酸葡胺0.2 mL/kg，2.5 mL/s高壓靜脈團(tuán)注，后采用20 mL生理鹽水以相同流率沖管。對比劑注射前掃一期蒙片，待觀察脂肪抑制圖像質(zhì)量滿意后，注藥與掃描同時(shí)啟動(dòng)，連續(xù)7期，每期時(shí)長約1 min。

3.圖像分析

經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后的數(shù)字化圖像分別由2名5年以上主治醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的前提下使用PACS系統(tǒng)在Barco5M雙屏顯示器盲法獨(dú)立評估，若意見不同，通過討論取得共識(shí)。ADC值測量在Siemens Syngo MRI 17圖像處理工作站進(jìn)行。DBT主要觀察指標(biāo)：①乳腺構(gòu)成；②腫塊(形態(tài)、邊緣、密度、最大徑、左/右乳及象限)；③鈣化(良性鈣化，可疑惡性鈣化及形態(tài)、分布、部位)；④有無結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱致密；⑤有無皮膚增厚、乳頭凹陷，腋窩淋巴結(jié)腫大等。MRI主要觀察指標(biāo)：①纖維腺體組織量；②背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化水平；③病灶定位及最大徑；④形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(灶狀強(qiáng)化，腫塊形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征，是否有非腫塊樣強(qiáng)化及其分布、內(nèi)部強(qiáng)化特征)；⑤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)(早期強(qiáng)化率，時(shí)間信號(hào)曲線：遞增型、平臺(tái)型、流出型)；⑥D(zhuǎn)WI信號(hào)特點(diǎn)；⑦其他伴隨征象(皮膚增厚、乳頭凹陷、乳腺水腫、腋窩淋巴結(jié)腫大、胸肌受累等)。并按照第5版X線乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)及第2版乳腺M(fèi)RI BI-RADS給出最終評估分類，1～3類代表良性，4～5類代表惡性。以組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2003整理和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS Statistics 25進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，DBT與MRI診斷評價(jià)對比采用McNemar檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用繪制受試者操作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析評估兩種檢查方法的診斷效能，曲線下面積(areas under curve，AUC)組間比較用Z檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 DBT、MRI對致密型乳腺中乳腺癌診斷的ROC曲線。

表1 DBT、MRI對486個(gè)病灶的診斷價(jià)值分析

結(jié) 果

486例致密型乳腺中，入組病例年齡最小的31歲，最大的69歲，平均(48.0±8.0)歲。乳腺纖維腺體組織分類為不均勻致密c類者477例，極度致密類d類者9例。

病理結(jié)果顯示乳腺癌占62.6%(304/486)，其中浸潤性導(dǎo)管癌86.2%(262/304)，浸潤性小葉癌1.0%(3/304)，導(dǎo)管原位癌7.9%(24/304)，小葉原位癌0.3%(1/304)，粘液癌1.3%(4/304)，其他惡性腫瘤2.3%(7/304)。良性病灶占37.4%(182/486)，其中纖維腺瘤占44.5%(81/182)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤18.7%(34/182)，脂肪瘤1.1%(2/182)，脂肪壞死1.1%(2/182)，良性葉狀腫瘤1.1%(2/182)，炎性病變9.3%(17/182)，腺病伴或不伴導(dǎo)管擴(kuò)張17.6%(32/182)，導(dǎo)管擴(kuò)張6.6%(12/182)。

1.DBT、MRI對致密乳腺中乳腺癌的診斷價(jià)值對比

DBT、MRI的總體診斷敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及95%置信區(qū)間(CI)見表1。對比分析，DBT對致密乳腺的診斷敏感度、陰性預(yù)測值均低于MRI，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。其余各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

DBT、MRI對致密型乳腺中乳腺癌診斷的ROC曲線見圖1。二者的AUC值(95%CI)見表2，分別為0.894(0.862～0.926)、0.919(0.888～0.950)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.269)。

表2 DBT、MRI在致密型乳腺診斷的ROC曲線下面積AUC比較

2.DBT、MRI對不同年齡組致密乳腺的診斷價(jià)值對比

486例致密乳腺中，≤40歲組共81例，乳腺癌占42.0%(34/81)，其中浸潤性導(dǎo)管癌33例(97%)，乳頭狀癌1例(3%)；良性病變占58.0%(47/81)。41～50歲組共245例，乳腺癌占59.2%(145/245)，其中浸潤性導(dǎo)管癌123例(85%)，導(dǎo)管原位癌14例，小葉原位癌1例，浸潤性小葉癌1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例，粘液癌1例，其他惡性腫瘤2例；良性病灶占40.8%(100/245)。>50歲組共160例，乳腺癌占78.1%(125/160)，其中浸潤性導(dǎo)管癌105例(84%)，導(dǎo)管原位癌10例，浸潤性小葉癌2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，粘液癌3例，其他惡性腫瘤4例；良性病灶占21.9%(35/160)。

年齡≤40歲組浸潤性導(dǎo)管癌占比最高(97%)，影像學(xué)多表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊伴或不伴可疑鈣化，DBT、MRI特征性圖像見圖2。該年齡組乳腺癌的診斷中，DBT、MRI與病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性Kappa值分別為0.823、0.825，均具有很好的診斷價(jià)值；DBT與MRI對該組惡性病灶診斷的敏感度、特異度、AUC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。在41～50歲致密乳腺中，MRI診斷敏感度較DBT提升13.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；二者間特異度及AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在大于50歲年齡組的致密乳腺中，DBT、MRI診斷敏感度、特異度及AUC組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)。

3.DBT、MRI對致密乳腺中不同大小病灶的診斷價(jià)值對比分析

圖2 女，36歲。a) DBT示右乳頭后方偏內(nèi)側(cè)不規(guī)則形稍高密度腫塊，見毛刺，其外側(cè)見成簇分布細(xì)小多形性鈣化； b) DBT示腫塊位于內(nèi)上象限，邊緣浸潤； c) MRI增強(qiáng)示右乳內(nèi)上象限腫塊環(huán)狀明顯強(qiáng)化； d) DWI示病灶呈環(huán)狀高信號(hào)； e) TIC曲線呈“流出”型； f) 病理為浸潤性導(dǎo)管癌伴中級別導(dǎo)管原位癌。

表3 不同年齡組DBT、MRI診斷價(jià)值對比分析

入組病例中，≤2 cm病灶共有276例，病理結(jié)果顯示良性者21.0%(58/276)，乳腺癌占79.0%(218/276)，其中浸潤性導(dǎo)管癌87.6%(191/218)，浸潤性小葉癌0.9%(2/218)，導(dǎo)管原位癌6.9%(15/218)，小葉原位癌0.5%(1/218)，粘液癌1.4%(3/218)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1.4%(3/218)，其他惡性腫瘤1.3%(3/486)。入組病例中，>2 cm病灶共144例，其中乳腺癌占59.7%(86/144)，良性病灶40.3%(58/144)。

DBT、MRI對≤2 cm病灶的診斷敏感度、特異度及AUC見表4，在該組病例中，MRI診斷敏感度較DBT提升10%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DBT、MRI對>2 cm病灶的診斷敏感度、特異度及AUC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

討 論

影像學(xué)對乳腺癌的應(yīng)用價(jià)值主要包括未病篩查、疾病診斷、術(shù)前浸潤范圍評估、術(shù)前術(shù)中定位及治療后(或術(shù)后)隨訪等。目前乳腺癌影像學(xué)篩查主要通過全數(shù)字化乳腺X線攝影(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)和/或超聲檢查，但FFDM對致密型乳腺診斷敏感度明顯降低，超聲對致密乳腺相對較好，但結(jié)果受操作者手法等因素影響，主觀性較強(qiáng)。因而臨床上迫切需要其它可行且便捷的客觀檢查手段作為致密乳腺診斷及評估的補(bǔ)充。

表4 DBT、MRI對不同病灶大小分組的診斷價(jià)值對比分析

1.DBT與MRI對致密乳腺中乳腺癌診斷價(jià)值對比分析

基于FFDM發(fā)展而來的DBT，具有X線對微鈣化的敏感度優(yōu)勢，同時(shí)還能最大限度減少前后重疊腺體對病灶顯示的影響。近年國內(nèi)外大量學(xué)者進(jìn)行了DBT與FFDM的診斷效能對比，均表明DBT在致密型乳腺中腫塊的檢出率、敏感度相比FFDM顯著提高，同時(shí)能更好地顯示腫塊邊緣、病變周圍結(jié)構(gòu)及病變范圍等[3]，為臨床治療提供更多的參考。MRI是一種無創(chuàng)性檢查方法，能獲得軸、矢、冠多角度斷層圖像，避免了正常腺體對病灶的遮蔽，結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)及DWI信號(hào)特點(diǎn)，能獲得更豐富的影像學(xué)信息。能較好區(qū)分致密纖維腺體乳腺組織和乳腺惡性腫瘤，特別是年輕絕經(jīng)前婦女及有較高密度乳腺組織的女性受益。研究顯示MRI對致密乳房中乳腺癌檢出的敏感度和準(zhǔn)確度相比非致密乳房并沒有明顯減低[4]。最新的研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)前乳腺M(fèi)RI最有可能檢出以下三類常規(guī)影像學(xué)檢查容易漏診的病灶：①生物學(xué)特性為浸潤性小葉癌或高侵襲性乳腺癌(如三陰性乳腺癌)；②患者乳腺組織致密或年齡偏小，特別是年齡<60歲；③臨床高度疑似而超聲或FFDM陰性或腋窩淋巴結(jié)陽性而未發(fā)現(xiàn)乳腺病變者[5]。該研究486例致密乳腺樣本中，DBT敏感度為88.2%(268/304)，MRI為96.4%(293/304)，與陽君等[6]報(bào)道MRI對乳腺癌診斷敏感度98.35%相近。F?rnvik等[7]研究表明DBT在脂肪性乳房女性的診斷性能與MRI相當(dāng)，但在致密型乳腺人群中，MRI具有更高的診斷效能，同時(shí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在術(shù)前腫瘤大小評估上也更具優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道兩位醫(yī)師采用MRI診斷的AUC為0.88/0.89，采用乳腺X線攝影診斷的AUC為0.64/0.69[8]；本研究MRI、DBT的AUC分別為0.919、0.894，與范文文等[9]等研究DBT與MRI診斷乳腺癌AUC結(jié)果相似。二者AUC采用Z檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體診斷效能相當(dāng)，考慮與MRI敏感度較高，但特異度較DBT略低有關(guān)。

2.DBT及MRI對不同年齡層乳腺癌診斷價(jià)值對比分析

在不同年齡組病灶中，≤40歲組乳腺癌占比最低(42%)，41～50歲致密乳腺組乳腺癌59.2%，>50歲組乳腺癌占比最高(78.1%)，與我國乳腺癌40歲以上明顯上升，55歲左右達(dá)高峰的發(fā)病趨勢一致。對年齡≤40歲組致密乳腺的診斷中，DBT、MRI與病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致率Kappa值分別為0.823、0.825，均具有很好的診斷價(jià)值。該年齡組惡性病灶診斷敏感度MRI高于DBT，特異度MRI低于DBT，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與該年齡組癌灶多為浸潤性導(dǎo)管癌，且多以不規(guī)則腫塊伴或不伴可疑鈣化為特征性影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān)。與張瑩瑩等[10]報(bào)道青年女性乳腺癌多為腫塊型一致。在41～50歲組致密乳腺中，DBT對乳腺癌診斷敏感度為84.1%(122/145)，MRI診斷敏感度為97.9%(142/145)，MRI較DBT敏感度明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在>50歲組的致密乳腺中，MRI診斷敏感度較DBT略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究將致密乳腺人群按不同年齡分層分析，MRI診斷優(yōu)勢更多體現(xiàn)在41～50歲區(qū)間。既往文獻(xiàn)多報(bào)道MRI與FFDM或MRI與超聲對乳腺癌診斷價(jià)值分年齡對比分析。Chiarelli等[11]認(rèn)為MRI加做FFDM篩查40～49歲女性，相比僅做MRI進(jìn)行篩查乳腺癌的敏感度在明顯提高，對50～69歲年齡段的女性MRI加做FFDM篩查乳腺癌的敏感度更高?？紤]年齡越大，乳腺癌合并鈣化比例越高有關(guān)，乳腺X線微鈣化高度敏感，與MRI優(yōu)勢互補(bǔ)。

3.DBT及MRI對不同大小乳腺癌診斷價(jià)值對比分析

根據(jù)乳腺癌的pTNM分期，原發(fā)腫瘤最大徑≤2 cm為pT1期。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶最大徑≤2 cm的乳腺癌稱小乳癌[12]，屬于早期乳腺癌。此次研究的304例乳腺癌中，小乳癌占71.7%(218/304)。小乳腺癌的腫塊形態(tài)、邊緣、密度表現(xiàn)往往不典型，且小腫塊更容易被致密腺體重疊遮擋，因此FFDM容易漏診。既往研究顯示DBT在小乳腺癌的診斷符合率較FFDM明顯提升[13]。有研究表明MRI是檢測早期乳腺癌(腫瘤分期為0～Ⅱ期、病灶<2 cm、原位癌等)檢出率、診斷符合度均高于常規(guī)FFDM及DBT[14]；本研究中MRI診斷敏感度(97.2%)明顯高于DBT(87.2%)，與前述結(jié)果相仿。MRI對小乳癌診斷敏感度與鐘琦等[15]報(bào)道的96.5%基本一致；MRI擁有高軟組織分辨力，除了通過對腫塊邊緣情況的判定，還能結(jié)合DWI信號(hào)特點(diǎn)、內(nèi)部強(qiáng)化特征及時(shí)間信號(hào)曲線等多信息的補(bǔ)充，相比DBT對小乳癌更具優(yōu)勢。本研究致密乳腺中癌灶>2 cm時(shí)DBT診斷敏感度較MRI略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，小乳腺癌人群行MRI檢查受益最大。

本研究的不足之處：未考慮MRI檢查預(yù)約等候及檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用等醫(yī)療成本和治療獲益等前提假設(shè)，也未考慮DBT相對輻射劑量影響，而對MRI與DBT敏感度和特異度等賦予了相同的權(quán)重。實(shí)際上，每種檢測方法的診斷評價(jià)對于疾病而言肯定是具有不同的意義，因而賦予權(quán)重也應(yīng)該不同，這時(shí)候就需要計(jì)算加權(quán)約登指數(shù)，本研究未涉及。