肖波

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的消化系統(tǒng)急腹癥，依據(jù)病理學(xué)特征可分為急性間質(zhì)水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis,ANP)[1]。其中，ANP約占所有AP患者的20%～40%[1-2]。相對于間質(zhì)水腫性胰腺炎而言，ANP可影響全身多個臟器的功能，引起多器官功能不全及各種局部并發(fā)癥[3-4]，此類患者病情更危重、病死率更高[1]。故而消化內(nèi)科和胰腺外科醫(yī)生更強(qiáng)調(diào)早期識別ANP。臨床上，除了某些實驗室指標(biāo)可能預(yù)測胰腺壞死外，更主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)(尤其是CT和MRI)來診斷胰腺壞死。

2012年，新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)將ANP按累及范圍細(xì)分為：胰腺和胰周壞死型、僅胰周壞死型、僅胰腺壞死型三類[1]。該新分類的目的在于強(qiáng)調(diào)不同部位的壞死在影像學(xué)上有不同的表現(xiàn)；同時，對應(yīng)患者的臨床治療策略和預(yù)后也不同。事實上，在臨床工作中，胰腺壞死除了上述分類表現(xiàn)外，還有"不同深淺、不同大小"等諸多特征，這些影像學(xué)表現(xiàn)也可能影響到患者的治療方式。本文結(jié)合近年來相關(guān)研究進(jìn)展，就ANP胰腺壞死和胰腺外壞死的不同影像學(xué)征象及其臨床意義作一專題論述。

胰腺的表淺性壞死

胰腺屬于腹膜后位器官。正常情況下，胰腺如“臥蠶狀”橫臥于腹膜后間隙的腎旁前間隙內(nèi)，其大小為胰頭約3 cm、胰體2.5 cm、胰尾2 cm。胰腺沒有包膜，其外周僅有一層菲薄疏松結(jié)締組織被膜(圖1a)，這是胰腺炎癥容易從表淺部位擴(kuò)散至胰周脂肪區(qū)的解剖學(xué)基礎(chǔ)；胰腺周圍存在著較豐富的腹膜后脂肪組織。當(dāng)ANP發(fā)生時，胰腺實質(zhì)壞死可呈“表淺性”(圖1b)、“深在性”和“混合性”改變。其中，胰腺表淺性壞死是指在增強(qiáng)CT或MRI上顯示胰腺前后緣被膜下區(qū)的斑點狀、斑片狀壞死影(圖1c)，通常壞死灶較小，不會累及胰腺深面的主胰管結(jié)構(gòu)，故胰管系統(tǒng)影像表現(xiàn)大多正常。當(dāng)胰腺壞死灶位于胰腺表淺部位時，常合并存在胰周脂肪組織的壞死征象(圖1d)。

有時，胰腺表淺部位的壞死組織還可呈“撕脫性”改變(類似于長骨表面的撕脫性骨折)，即斑片狀、碎屑狀的胰腺表淺腺體組織游離于胰周積液中(圖2)。臨床上，胰腺的表淺性壞死通常不會采取外科手術(shù)干預(yù)，僅需內(nèi)科保守治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。

胰腺的深在性壞死和透壁性壞死

與發(fā)生于胰腺表淺部位的壞死相對應(yīng)的另一類型，為胰腺的深在性壞死，即在增強(qiáng)CT或MRI上，胰腺實質(zhì)深面出現(xiàn)斑點狀、斑片狀、大片狀的不強(qiáng)化區(qū)[2]。此類壞死在胰腺炎發(fā)病初期，因壞死灶尚處于半實性的病理狀態(tài)，影像學(xué)呈“半實性半液化”的質(zhì)地狀態(tài)，可能還不會出現(xiàn)主胰管的明顯異常改變(圖3)。當(dāng)胰腺深在性壞死貫穿腺體的全層時(類似于“透壁性心肌梗死”的特點)，我們可將其視為“透壁性胰腺壞死”(圖4)。透壁性胰腺壞死一旦發(fā)生，隨著時間的推移，壞死的全層腺體會逐漸液化，最后形成大片狀液化性壞死區(qū)，形如“胰腺撕裂”或“胰腺骨折”(圖5)。若胰腺尾部殘存部分有分泌功能的實質(zhì)腺體，常常會繼發(fā)“主胰管中斷綜合征”(圖6)，即患者會因持續(xù)性胰瘺而出現(xiàn)緩慢長大的胰腺/胰周包裹性壞死，患者出現(xiàn)腹痛或捫及腹部包塊再次就診。此時，僅通過內(nèi)科保守治療無效，需外科手術(shù)切除遠(yuǎn)端胰腺(圖5)或行壞死組織清除加外引流術(shù)治療(圖6)。

(箭)；d)發(fā)病后5天行MRI增強(qiáng)靜脈期示胰體尾表淺區(qū)斑點狀壞死合并胰周條片狀未強(qiáng)化影(箭)，即胰周脂肪壞死。 圖2 女，47歲，急性壞死性胰腺炎伴胰腺表淺區(qū)撕脫性碎片。發(fā)病后4天行MRI檢查增強(qiáng)靜脈期示胰頭、體部表淺區(qū)域部分腺體實質(zhì)“撕脫樣”游離于胰周積液內(nèi)(箭)。

圖3 男，45歲，急性壞死性胰腺炎伴深在性胰腺壞死。發(fā)病后3天MRI檢查增強(qiáng)靜脈期示胰腺體部深面實質(zhì)內(nèi)斑片狀壞死灶(箭)，主胰管未見明顯異常。 圖4 女，56歲，急性壞死性胰腺炎伴透壁性胰腺壞死。發(fā)病后6天增強(qiáng)CT靜脈期示胰腺頸部貫穿腺體全層的無強(qiáng)化區(qū)(箭)，提示透壁性胰腺壞死。 圖5 女，33歲，急性壞死性胰腺炎。a) 發(fā)病后10天MRI檢查增強(qiáng)靜脈期示胰腺體部大面積的腺體全層壞死(*)即透壁性壞死，且病變區(qū)已液化，胰尾殘存的腺體強(qiáng)化尚可(箭)，患者持續(xù)胰瘺，存在胰管中斷綜合征而行胰腺尾部切除術(shù)； b) 術(shù)后病理圖顯示(胰腺組織)出血、壞死及較多中性粒細(xì)胞浸潤(×100，HE)。

胰腺的局灶性壞死

依據(jù)胰腺內(nèi)壞死的累及范圍，可以分為局灶性壞死、大面積壞死和彌漫性壞死(全胰壞死)。對于胰內(nèi)壞死的評估，學(xué)術(shù)界很早就有文獻(xiàn)記載。早在1990年Balthazar等[5]在《Radiology》上首次闡述88例急性胰腺炎通過動態(tài)增強(qiáng)CT檢查來檢出并定量胰腺實質(zhì)壞死程度，并將胰腺壞死累及整個胰腺的面積占比分為<30%、30%～50%、>50%。研究發(fā)現(xiàn)有胰腺壞死者病死率達(dá)23%、并發(fā)癥率達(dá)82%；而沒有胰腺壞死者病死率為0%、并發(fā)癥率為6%。當(dāng)胰腺壞死范圍>30%時，患者會出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。此后，增強(qiáng)CT檢查被臨床指南采納，認(rèn)定增強(qiáng)CT為急性胰腺炎的首選影像學(xué)檢查方法，而胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)評分(computerized tomographyseverity index，CTSI)成為影像學(xué)上評價患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。在增強(qiáng)CT或MRI圖像上，當(dāng)ANP胰腺壞死范圍<30%時，主要表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)內(nèi)局灶性分布的斑點狀、小斑片狀無強(qiáng)化病灶(圖8～9)，邊界較清。胰腺局灶性壞死通常是由影像學(xué)單獨發(fā)現(xiàn)，由于病灶較孤立、范圍較小，臨床大多不會特殊干預(yù)，僅采取內(nèi)科保守治療，此類患者的并發(fā)癥較少、預(yù)后較好。

圖6 主胰管中斷綜合征示意圖，壞死性胰腺炎表現(xiàn)為深在性壞死趨于透壁性壞死時，隨著壞死區(qū)的液化(箭頭)，主胰管亦可壞死、遠(yuǎn)端主胰管中斷(箭)，繼發(fā)胰瘺與主胰管中斷綜合征。 圖7 女，54歲，急性壞死性胰腺炎。a) 發(fā)病后7天MRI增強(qiáng)靜脈期示胰腺頸、體部多發(fā)透壁性壞死(箭)； b) 發(fā)病1個月后MRI檢查抑脂T2WI示網(wǎng)膜囊巨大包裹性壞死形成(*)； c) 患者因腹痛不適較重行剖腹包裹性壞死切除術(shù)+外引流術(shù)，術(shù)中證實主胰管中斷、壞死改變，復(fù)查CT示包裹性壞死清除術(shù)后改變(箭)。

在實際工作中，早期的胰腺局灶性壞死和胰腺短暫性/一過性缺血灶難以鑒別。早期增強(qiáng)CT檢查(癥狀發(fā)作后1～3天)示某些患者胰腺斑片狀、斑點狀的低密度影，在5～7天后CT復(fù)查時消失。于是，有學(xué)者提出早期的胰腺CT灌注成像有助于判定胰腺實質(zhì)早期異常征象就是胰腺壞死灶或者會演變成胰腺壞死灶。Yadav等[6]對57例急性胰腺炎行前瞻性研究，在腹痛發(fā)作后72小時內(nèi)行胰腺CT灌注成像，他們發(fā)現(xiàn)早期CT灌注上，胰腺灌注缺損區(qū)滿足平均血流量≤23.45 mL/(100mL·min)和血容量≤8.49 mL/100 mL就是胰腺壞死區(qū)。通過ROC分析，預(yù)測將會演變?yōu)橐认賶乃赖囊认貱T灌注最佳血流量和血容量閾值分別是27.29 mL/(100mL·min)和 8.96 mL/100 mL。CT灌注成像的這一研究結(jié)論為臨床早期干預(yù)胰腺缺血、避免不可逆胰腺壞死灶發(fā)生提供了新的診療思路。

胰腺的大面積壞死和彌漫性壞死

如前所述，胰腺實質(zhì)壞死范圍>30%時，就會帶來諸多嚴(yán)重的胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥(如感染和前述的主胰管中斷綜合征)，增加患者的住院時間與病死率。近來，有學(xué)者通過定量影像學(xué)來探討胰腺大面積壞死具體的量與患者預(yù)后的相關(guān)性。2020年，Pamies-Guilabert等[7]對163例急性胰腺炎進(jìn)行回顧性研究，通過CT定量胰腺壞死的體積，發(fā)現(xiàn)胰腺壞死體積與住院時間、與急性并發(fā)癥(器官功能衰竭、多器官功能衰竭、感染)和ICU入住率均顯著相關(guān)；且預(yù)測胰腺壞死相關(guān)并發(fā)癥如感染、需采取外科治療的胰腺壞死體積最佳閾值為75 mL。這一參數(shù)成為急性胰腺炎并發(fā)癥高度相關(guān)的一個客觀定量放射學(xué)指標(biāo)。

影像學(xué)上，胰腺的大面積壞死(壞死范圍>30%)主要表現(xiàn)為：發(fā)病早期(1周以內(nèi))增強(qiáng)CT/MRI示胰腺實質(zhì)內(nèi)大片狀無強(qiáng)化區(qū)(圖10)，與鄰近正常胰腺腺體“涇渭分明”；隨著病程進(jìn)展至發(fā)病后期(2～4周后)，胰腺大面積壞死組織完全液化，原胰腺區(qū)域被包裹性壞死取代。甚至整個胰腺腺體彌漫性壞死、失去正常結(jié)構(gòu)(胰腺消失征)，完全被包裹性液性積聚替代(圖11)。對于此類患者，等待胰腺包裹性壞死自行吸收的可能性很小，常需外科手術(shù)行壞死組織清除術(shù)或在B超/CT引導(dǎo)下穿刺置管外引流治療(圖11)。

胰腺外壞死

僅胰腺外壞死型的ANP是在2012修訂版亞特蘭大共識中才被正式采用。這也彌補(bǔ)了早期學(xué)者只關(guān)注胰腺本身壞死情況的不足，提出胰腺外壞死應(yīng)作為一種獨立的壞死性胰腺炎亞型予以關(guān)注。2015年，Meyrignac等[8]首先在《Radiology》雜志報道了胰腺外壞死量與急性胰腺炎嚴(yán)重性的關(guān)系。通過對264例急性胰腺炎患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)胰腺外壞死量與器官衰竭、感染、住院時間、介入手術(shù)率、病死率均顯著相關(guān)。在預(yù)測器官衰竭方面，經(jīng)ROC分析，胰腺外壞死量的曲線下面積高于傳統(tǒng)評分系統(tǒng)(Balthazar評分與CTSI)。且胰腺外壞死量預(yù)測重癥急性胰腺炎的最佳閾值為100 mL。隨后，又陸續(xù)有學(xué)者研究了胰腺外壞死量這一影像指標(biāo)的臨床價值。2020年，?akar等[9]報道了早期CT檢查(發(fā)病后2～6天)定量胰腺外壞死體積與患者住院時間、入院48～72小時的C反應(yīng)蛋白中度正相關(guān)，與CTSI、修訂版CTSI、白細(xì)胞計數(shù)高度正相關(guān)。他們認(rèn)為與傳統(tǒng)影像學(xué)評分系統(tǒng)(CTSI、修訂版CTSI)、實驗室評分系統(tǒng)(C反應(yīng)蛋白)相比，胰腺外壞死體積能更好地預(yù)測器官衰竭和繼發(fā)感染。鑒于以上研究，對于ANP患者，胰腺外壞死的影像學(xué)診斷應(yīng)該被放射科醫(yī)師重視。通常，在增強(qiáng)CT圖像上，胰外壞死(胰腺外脂肪組織壞死)表現(xiàn)為胰腺外周液性積聚內(nèi)部含有“游離的、漂浮的脂肪樣低密度碎片影”(圖12)。

圖8 男，62歲，急性壞死性胰腺炎(胰內(nèi)局灶性壞死的演變)。a) 發(fā)病后2天CT增強(qiáng)動脈晚期示胰腺體尾部斑點狀、斑片狀低密度影(箭)； b) 發(fā)病后10天復(fù)查CT增強(qiáng)動脈晚期示胰腺體尾部壞死灶范圍擴(kuò)大(箭)。 圖9 女，43歲，急性壞死性胰腺炎(胰內(nèi)局灶性壞死)。發(fā)病后5天MRI增強(qiáng)靜脈期示胰腺頭部多發(fā)斑點、斑片狀壞死灶(箭)，系局灶性胰腺實質(zhì)壞死。 圖10 男，65歲，急性壞死性胰腺炎(胰內(nèi)大面積壞死)。發(fā)病6天MRI增強(qiáng)靜脈期示胰頭、頸、部分體部的大面積無強(qiáng)化區(qū)(*)，提示胰腺大范圍的實質(zhì)壞死。圖11 女，76歲，急性壞死性胰腺炎(全胰液化性壞死)。a) 發(fā)病后1月余MRI抑脂T2WI示全胰腺壞死(*)，整個胰腺被包裹性壞死灶完全取代(胰腺消失征)； b) 局麻后超聲引導(dǎo)下置管引流(箭)，胰腺區(qū)見11cm×5cm的液性暗區(qū)，穿刺抽出淡紅色液體約250mL。

圖12 女，55歲，急性壞死性胰腺炎(僅胰外壞死型)。發(fā)病后3天CT增強(qiáng)動脈期示胰腺強(qiáng)化均勻，胰周液體積聚內(nèi)含有局灶性的游離脂肪壞死碎屑(箭)。 圖13 男，37歲，急性壞死性胰腺炎(僅胰外壞死型)。發(fā)病后5天CT增強(qiáng)動脈期示胰腺外壞死主要集中在橫結(jié)腸系膜區(qū)(*)，其內(nèi)包含壞死脂肪組織影(箭)。

臨床上，胰腺外壞死灶的分布具有多樣化的特點，但主要位于腹膜后間隙、橫結(jié)腸系膜區(qū)(圖13)、小腸系膜區(qū)和結(jié)腸旁溝區(qū)[2]。不同解剖區(qū)域的壞死灶分布情況與患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)聯(lián)。Gupta等[10]通過對119例ANP患者回顧性研究，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎旁后積液與患者病死率相關(guān)、左側(cè)結(jié)腸旁溝積液與患者住院時間相關(guān)、右側(cè)結(jié)腸旁溝和腸系膜積液與ICU入住時間相關(guān)。且胰腺外壞死量和積液最大徑與患者住院時間和ICU入住時間密切相關(guān)。因此，胰腺外壞死的位置和積液大小能客觀地預(yù)測ANP患者的臨床預(yù)后。放射科醫(yī)師需在日常的影像學(xué)報告中寫明胰外壞死累及的部位及胰外積液的最大徑，以作為臨床診療的重要參考依據(jù)。

綜上所述，胰腺壞死和胰外壞死作為急性壞死性胰腺炎的不同病理狀態(tài)，有著相應(yīng)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。放射科醫(yī)師應(yīng)熟悉不同位置、不同范圍壞死灶的CT、MRI征象，明確某些特殊征象代表的臨床意義。在參與臨床多學(xué)科會診時，放射科醫(yī)師可指出影像上一些早期的、細(xì)微的發(fā)現(xiàn)，為急性胰腺炎患者治療方案的選擇提供參考依據(jù)。