趙晨露，趙文霞

1 河南中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科，鄭州 450000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是具有多重病因的慢性肝病，其診斷標準基于肝脂肪積聚的組織學、影像學及血液生物標志物證據(jù)，同時合并以下三者之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙[1-2]。在NAFLD發(fā)展過程中，可見肝脂肪變、肝纖維化、肝硬化甚至肝細胞癌，預后不佳[3]。

筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，在150例成年NAFLD患者中，<50歲時男性發(fā)病率高于女性，>50歲時女性成為疾病的主體；而且與絕經(jīng)前女性相比，絕經(jīng)后女性NAFLD發(fā)病率呈上升趨勢(圖1)。相關流行病學研究[4-6]亦顯示，NAFLD的發(fā)病率具有性別差異：在育齡時期，男性NAFLD的患病率和嚴重程度高于女性(26% vs 12.7%)；而絕經(jīng)后女性NAFLD的患病率顯著高于同齡期男性(19.4% vs 14.9%)；女性隨年齡增長，NAFLD患病率呈上升趨勢(30～40歲、41～50歲、51～60歲、60歲以上患病率分別為12.5%、16.1%、21.6%、25.4%)；接受激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)的絕經(jīng)后女性的NAFLD患病率低于未接受HRT的絕經(jīng)后女性，這些證據(jù)表明絕經(jīng)后女性是NAFLD的危險人群，由此推測雌激素缺乏與絕經(jīng)后女性NAFLD發(fā)生密切相關。

圖1 各年齡段NAFLD患病人群中的男女比例

雌激素主要與雌激素受體(ER)結(jié)合發(fā)揮作用，ERα、ERβ是2種主要的亞型。在肝臟中，ERα主要在肝細胞中表達，ERβ主要在活化的肝星狀細胞(HSC)中表達[7]。由ERα介導的雌激素作用可能是生殖年齡女性抵抗代謝綜合征和NAFLD的主要保護機制[8]。本文針對絕經(jīng)后女性雌激素水平下降、NAFLD患病率增加的現(xiàn)狀，結(jié)合近年來臨床和基礎研究，總結(jié)了雌激素缺乏對絕經(jīng)后女性NAFLD發(fā)生的潛在影響機制(圖2)，為臨床早期防治提供一定的依據(jù)和思路。

圖2 雌激素缺乏對絕經(jīng)后女性NAFLD的作用機制

1 雌激素缺乏增加胰島素抵抗(insulin resistance，IR)

目前，關于NAFLD的發(fā)病機制廣泛接受的學說是“多重打擊學說”，NAFLD的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，包括IR、遺傳及表觀遺傳、脂肪組織分泌的脂肪因子、腸道菌群、營養(yǎng)因素等，其中IR仍然是NAFLD發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)[9]。IR是指胰島素作用的靶器官(肝臟、脂肪組織、骨骼肌等)對胰島素的敏感性或反應性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學效應的一種狀態(tài)。肝臟IR表現(xiàn)為胰島素抑制肝臟葡萄糖輸出的能力下降，葡萄糖輸出主要包括糖異生和糖原合成，從而導致肝臟葡萄糖穩(wěn)態(tài)失衡，能量代謝發(fā)生障礙，促進NAFLD的發(fā)生。廖雪姣等[10]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后罹患NAFLD的女性穩(wěn)態(tài)模型-IR指數(shù)(HOMA-IR)顯著高于對照組絕經(jīng)后未罹患NAFLD的女性(2.48 vs 1.54)，且血清雌二醇(E2)水平和HOMA-IR呈負相關，表明絕經(jīng)后女性IR發(fā)生與雌激素缺乏有關。

1.1 雌激素缺乏降低胰島β細胞功能 臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)與絕經(jīng)前女性相比，絕經(jīng)后女性的胰島素敏感性降低、2型糖尿病和心血管疾病風險較高；基礎研究[12]也發(fā)現(xiàn)卵巢切除術(oophorectomy，OVX)的大鼠同樣出現(xiàn)了胰島素敏感性下降、葡萄糖攝取和利用障礙的代謝表型，表明雌激素缺乏可以導致胰島素敏感性下降。雌激素主要與胰島β細胞中ERα和ERβ結(jié)合發(fā)揮作用，ERα保護胰島β細胞存活，而ERβ降低ERα功能并引起胰島β細胞凋亡[13]，說明ERα和ERβ在胰島β細胞中具有相反的作用。絕經(jīng)后女性胰島β細胞中ERα表達降低，而ERβ表達升高，抑制胰島素基因的轉(zhuǎn)錄和表達，導致胰島素受體和胰島素受體底物(IRS1、IRS2)表達減少，進而減弱胰島素信號轉(zhuǎn)導，誘發(fā)IR[14]。

1.2 雌激素缺乏導致肝臟IR 在肝細胞中，雌激素缺乏誘發(fā)肝臟糖異生作用增強，導致肝臟葡萄糖穩(wěn)態(tài)失衡，最終導致肝臟IR。絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，引起肝細胞ERα表達降低，而ERα缺乏與明顯的肝臟IR有關[12]。其機制可能是通過ERα-PI3K-Akt通路促使下游靶基因叉頭轉(zhuǎn)錄因子1(FOXO1)表達增加，而且這個過程獨立于IRS1、IRS2，其中FOXO1是肝葡萄糖生產(chǎn)的主要調(diào)節(jié)劑，可以促進糖異生的限速酶葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的基因轉(zhuǎn)錄，導致肝臟糖異生作用增強，肝臟葡萄糖輸出增加，造成空腹血糖水平升高、胰島素敏感性降低和肝臟IR的發(fā)生[15]。

1.3 雌激素缺乏導致其他代謝組織IR 在脂肪組織和骨骼肌中，雌激素缺乏可抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4(Glut-4)的表達，使葡萄糖轉(zhuǎn)運減低，造成外周組織對葡萄糖攝取、存儲發(fā)生障礙，導致血糖升高。脂肪組織和骨骼肌中ERα和ERβ同樣對Glut-4的表達具有相反的作用，即ERα促進Glut-4表達，而ERβ可能抑制該組織中Glut-4的表達[16]，推測絕經(jīng)后女性發(fā)生脂肪、肌肉IR可能是由于ERβ介導的雌激素信號通路作用的。此外，肌肉IR亦可導致或加重肝臟IR，缺乏Glut-4的小鼠，肌肉中胰島素刺激的葡萄糖攝取幾乎喪失，并且出現(xiàn)了肝臟IR和肝脂肪變，表明肌肉IR可以造成肝臟TG累積和蛋白激酶C(PKC)的激活，從而誘發(fā)肝脂肪變性和肝臟IR[17]。

2 雌激素缺乏促進肝脂質(zhì)沉積

肝臟是脂質(zhì)代謝的主要場所，通過調(diào)節(jié)脂蛋白的合成、脂質(zhì)的吸收和轉(zhuǎn)化、脂肪酸的從頭合成和β氧化來參與脂質(zhì)代謝。這一系列的生物代謝過程受多種轉(zhuǎn)錄因子和限速酶的調(diào)節(jié)，脂質(zhì)代謝紊亂將導致過多的脂質(zhì)在肝臟聚集、游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物增加，造成脂毒性(圖2)，導致肝臟氧化應激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、炎癥介質(zhì)釋放增加，共同誘發(fā)炎癥小體激活及肝細胞凋亡[9]，促進NAFLD的發(fā)生和進展。

2.1 雌激素缺乏導致肝臟脂代謝紊亂 生理濃度雌激素可以維持肝臟脂代謝平衡，但當雌激素缺乏時，肝細胞ERα表達降低，造成脂質(zhì)合成、分解過程中的關鍵酶和基因的表達發(fā)生變化。其具體的機制可概括為以下6個方面[18-23]：(1)雌激素缺乏抑制轉(zhuǎn)錄激活因子3的磷酸化，隨后促進ob/ob小鼠肝臟中脂肪酸合成酶(FAS)、硬脂酰輔酶A去飽和酶1(SCD1)、乙酰輔酶A羧化酶(ACC)和線粒體甘油-3-磷酸?；D(zhuǎn)移酶的表達增加，使脂肪生成增加。(2)雌激素缺乏導致核轉(zhuǎn)錄因子PPARα的表達降低，固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1的表達增加，以及下游靶基因FAS、SCD1、ACC表達增加，由于脂質(zhì)氧化系統(tǒng)被抑制、脂肪生成相關基因被激活，最終使脂肪合成增加。(3)雌激素缺乏促進PPARγ2表達，PPARγ在脂肪組織中表達豐富，與脂肪細胞分化、脂肪酸代謝密切相關。(4)雌激素缺乏下調(diào)PPARδ及其下游靶基因表達水平，減少脂肪酸β氧化，促進脂質(zhì)聚集。(5)雌激素缺乏導致miR-125b水平下降，正常水平miR-125b可抑制下游靶基因FAS表達，減少HepG2細胞和原代小鼠肝細胞脂質(zhì)沉積。由此推測當miR-125b水平下降時，這種抑制作用減弱，導致肝細胞脂質(zhì)沉積增加。(6)雌激素缺乏促使脂滴包被蛋白(PLIN2)表達增加，而PLIN2具有促進肝細胞內(nèi)脂質(zhì)積累的作用。以上表明雌激素缺乏導致肝臟脂代謝紊亂主要是通過2種方式：或促進成脂基因表達增加，或抑制脂肪氧化代謝相關基因的表達，從而打破脂質(zhì)代謝的平衡，造成過多的脂質(zhì)沉積在肝組織中。

2.2 雌激素缺乏導致女性體脂重新分布 據(jù)報道絕經(jīng)后婦女比絕經(jīng)前婦女表現(xiàn)出更高的體內(nèi)總脂肪量、脂肪百分比和中央脂肪的積累[24]；絕經(jīng)后婦女發(fā)生腹部肥胖的風險顯著高于絕經(jīng)前婦女(5倍)[25]；絕經(jīng)后婦女的內(nèi)臟腹部脂肪和皮下脂肪組織比絕經(jīng)前婦女高2倍[26]。這些數(shù)據(jù)表明，雌激素缺乏可以引起脂肪的重新分布，以內(nèi)臟脂肪分布為主，這也在一定程度上增加了絕經(jīng)后女性中心性肥胖的發(fā)生率。而中心性肥胖患者更容易發(fā)生NAFLD[27]，這可能由于分布在腹腔內(nèi)的脂肪組織具有β腎上腺素能受體占優(yōu)勢的特點，該部位脂肪分解形成游離脂肪酸(free fatty acid,FFA)的能力明顯高于其他部位脂肪組織，而且形成的FFA更容易通過門靜脈進入肝臟，F(xiàn)FA進入肝臟后有2條去路[9]：一參與脂肪酸的β氧化；二作為底物合成TG，TG或以極低密度脂蛋白的形式輸出到血液中，或者儲存在肝臟脂滴中。當過多的FFA進入肝臟并超出其處理能力時，導致肝細胞脂毒性增加、肝內(nèi)TG含量升高，造成氧化應激、炎癥因子激活、HSC活化等一系列病理反應，推動NAFLD進展。

另外，絕經(jīng)后女性內(nèi)臟脂肪中的脂肪酸代謝產(chǎn)物(如庚酸、辛酸[28]等)明顯高于絕經(jīng)前婦女，這導致了肝臟中脂肪酸代謝產(chǎn)物的積累。脂肪酸和其部分代謝產(chǎn)物可以作為信號分子激活PKC、c-Jun激酶等，這些激酶可以增加IRS-1的絲氨酸磷酸化從而抑制胰島素信號通路[9]，加重IR，誘發(fā)NAFLD。

3 雌激素缺乏加重NAFLD肝纖維化

基礎研究已證實雌激素缺乏與肝纖維化發(fā)生有關。1999年，Yasuda等[29]首次發(fā)現(xiàn)生理水平雌激素具有避免肝臟發(fā)生纖維化的作用。當雌激素缺乏時，Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑mRNA表達增加，導致細胞外基質(zhì)生成大于降解，過多的細胞外基質(zhì)沉積到肝細胞基底膜或內(nèi)膜下，促進肝纖維化的進展。2015年，Turola等[30]發(fā)現(xiàn)無論是患有NAFLD的人還是患有實驗性脂肪變性的斑馬魚，卵巢衰老都顯著增加了纖維化的嚴重程度，都出現(xiàn)了肝細胞內(nèi)炎癥因子IL-6、TNFα的顯著上調(diào)，推測雌激素缺乏可能通過觸發(fā)炎癥、氧化應激和誘導凋亡來加重肝纖維化。2018年，Choi等[31]研究表明，雌激素缺乏可通過增加脂質(zhì)過氧化和活性氧(ROS)的產(chǎn)生來加重肝纖維化，其機制可能是ER介導的超氧化物合成基因表達發(fā)生變化而引起的。同時在具有嚴重肝脂肪變性的組織中發(fā)現(xiàn)，ERα的表達是局灶性而非彌漫性，說明ERα的局灶性表達可能對疾病發(fā)展具有促進作用，其機制可能是促進ROS的產(chǎn)生和HSC的活化，活化的HSC會增殖為肌成纖維細胞同時產(chǎn)生膠原蛋白，從而促進肝纖維化進展。2019年，Lee等[32]發(fā)現(xiàn)，雌激素可促進肝細胞的DNA合成，同時抑制Kupfer細胞釋放ROS和炎性細胞因子，推測雌激素缺乏通過增加ROS的產(chǎn)生和促炎性細胞因子的分泌來激活肝細胞凋亡，最終通過TGF-1/Smad途徑加重了肝纖維化。總之，雌激素缺乏可以增加肝纖維化進展中相關蛋白基因的表達，可以通過觸發(fā)炎癥、增加氧化應激等途徑激活HSC，進而導致細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增加、肝細胞凋亡，這些因素共同維持肝細胞損傷與修復的持續(xù)過程，造成或加重肝纖維化。

臨床研究方面存在分歧。有研究[33]報道，絕經(jīng)后女性肝纖維化(S3或S4)的患病率顯著高于男性和絕經(jīng)前女性(27.6% vs 22.2% vs 14.4%)，雖然NAFLD相關肝纖維化風險在絕經(jīng)后女性中較高這一觀點被大多數(shù)文獻支持，但是NAFLD相關肝纖維化風險與女性絕經(jīng)年齡之間的關系存在分歧。有研究[34-35]發(fā)現(xiàn)雌激素缺乏的時間與肝纖維化呈正相關：即女性更年期過早、雌激素缺乏時間越長，NAFLD纖維化程度越重。但是最近韓國學者得出否定觀點，通過對4354例絕經(jīng)后NAFLD患者的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)雖然NAFLD相關肝纖維化在絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，但是早期絕經(jīng)(絕經(jīng)年齡<45歲)與NAFLD相關肝纖維化之間并無關聯(lián)[36]。因此，女性絕經(jīng)年齡、雌激素缺乏時間與NAFLD相關肝纖維化的確切關系仍需大量臨床研究來驗證。

4 雌激素缺乏導致腸道微生態(tài)失衡

腸道微生物群具有調(diào)節(jié)機體能量代謝、免疫反應等功能[37]。越來越多的研究[38-39]表明，腸道微生物與NAFLD發(fā)病密切相關，調(diào)整腸道微生物已經(jīng)成為NAFLD治療的新靶點。腸道微生物及其代謝產(chǎn)物(如：短鏈脂肪酸、脂多糖、內(nèi)生性乙醇等)可以通過腸-肝軸與肝臟相互作用[9]。腸道黏膜通透性增加、細菌過度生長、腸道微生物失調(diào)，均可擾亂腸-肝軸的功能，促進NAFLD和脂肪性肝炎的進展。

人類微生物組計劃相關研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)雌激素與腸道微生物之間亦存在密切關系。腸道微生物群受雌激素水平的影響，雌激素缺乏不僅導致腸道微生物的多樣性降低，也可導致腸黏膜屏障功能受損[40]，導致具有免疫調(diào)節(jié)作用的有益菌減少、條件致病菌增加，造成腸-肝軸紊亂，啟動一系列炎癥反應，誘發(fā)NAFLD。

4.1 雌激素缺乏影響腸道微生物的多樣性 腸道微生物群主要由擬桿菌門和厚壁菌門內(nèi)90%的菌種組成，多樣的、平衡的細菌組成是保持腸道免疫和穩(wěn)態(tài)的關鍵[41]。與絕經(jīng)前女性相比，絕經(jīng)后女性腸道厚壁菌/擬桿菌(F/B)的概率增大，較高的F/B與肥胖有關[42]，這可能是由于絕經(jīng)后女性雌激素水平下降導致的中央脂肪增加。Zhao等[43]發(fā)現(xiàn)擬桿菌、乳桿菌科細菌1157FAA和羅氏菌屬在絕經(jīng)前女性中呈高水平，在絕經(jīng)后女性中呈低水平，其中擬桿菌和乳桿菌屬于腸道優(yōu)勢菌，能夠促進膳食脂肪類物質(zhì)的吸收、傳導內(nèi)分泌信號，從而調(diào)節(jié)TG、膽固醇、葡萄糖等代謝平衡[44]；乳桿菌還可以影響緊密連接蛋白、E鈣蛋白基因的表達水平，從而調(diào)節(jié)腸道屏障功能[45]；羅氏菌屬在治療和預防肥胖方面發(fā)揮一定作用[43]。提示雌激素缺乏可以改變腸道微生物的組成，影響全身的能量代謝和糖脂代謝，尤其與肥胖關系密切，而肥胖是NAFLD的危險因素之一。

4.2 雌激素缺乏影響腸道黏膜屏障的完整性和通透性 腸上皮細胞之間以緊密連接的方式排列，以維持上皮屏障的完整性。生理濃度雌激素能夠上調(diào)緊密連接蛋白的表達，進而促進腸上皮細胞的增殖，維持正常的腸上皮屏障功能[46]。當雌激素缺乏時，OVX大鼠出現(xiàn)了緊密連接蛋白和閉合蛋白表達降低[47]，破壞了腸黏膜的完整性，導致黏膜通透性增加，引發(fā)細菌過度生長，甚至發(fā)生細菌易位，通過腸-肝軸導致肝臟炎癥反應。

由此可見雌激素缺乏可對腸道微生物群的多樣性以及腸道黏膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，以腸-肝軸為媒介間接地推動NAFLD的發(fā)生發(fā)展。

5 小結(jié)與展望

雌激素缺乏對絕經(jīng)后女性NAFLD的作用機制是復雜的，目前的研究尚未完全闡明其詳細的機制。本文主要總結(jié)了由ERα/ERβ介導的雌激素經(jīng)典途徑對NAFLD的影響，同時雌激素缺乏還可以觸發(fā)跨膜G蛋白偶聯(lián)雌激素受體介導的非經(jīng)典途徑，然而后者的機制尚不明確。此外，關于女性絕經(jīng)年齡與NAFLD纖維化之間的關系尚未達成一致。在治療方面，NAFLD相關指南中尚無針對絕經(jīng)后女性這一危險人群的特殊干預措施，雖然基礎實驗已表明補充外源性雌二醇可以改善OVX大鼠的肝臟脂肪變性，也有臨床報道HRT可以降低絕經(jīng)后女性NAFLD的發(fā)病率，但是HRT對該群體是否長遠有益尚無明確的證據(jù)。未來需要更深入的研究繼續(xù)闡述雌激素缺乏對疾病的作用機制，為絕經(jīng)后女性NAFLD的早期臨床防治提供更多的理論依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：趙晨露負責撰寫論文；趙文霞負責指導撰寫文章，修改論文。