李又春，徐桂超，亓文磊

聊城市第二人民醫(yī)院(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城二院)肝膽胰外科，山東 聊城 252600

卡波西肉瘤(kaposi sarcoma，KS)屬于臨床罕見病，其常見于HIV感染者的皮膚，累及內(nèi)臟器官者罕見。近日，本院收治了1例原發(fā)于脾臟且HIV陰性的KS患者，實屬罕見，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性，50歲，漢族，因“腹脹10余天”于2020年7月19日入本院，體質(zhì)量近半年減輕約5 kg。入院查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部稍膨隆，腹肌稍緊，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝腎觸診未見異常，脾大，肋下12 cm，質(zhì)硬，表面光滑，邊界清。余查體未見異常。患者入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢驗檢查，RBC 3.01×1012/L，Hb 86 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.093×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.990%，PLT 22×109/L，鐵蛋白479.20 ng/ml，葉酸4.75 ng/ml；男性腫瘤標(biāo)志物、HIV抗原、抗體(復(fù)測3次)陰性；肝腎功能、電解質(zhì)、胰腺酶、甲狀腺功能三項、尿常規(guī)、便常規(guī)、自身免疫抗體15項及抗核抗體定量結(jié)果無異常。骨髓化驗示：紅系增生活躍，血小板減少。骨髓活檢示：骨髓增生較活躍(約80%)，粒紅比例減小，均以中幼及以下階段細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞不少，分葉核為主；淋巴細(xì)胞散在分布，傾向反應(yīng)性；局部纖維血管增生。免疫組化：CD34(血管+)，CD117(-)，MPO(粒+)，CD20(B淋巴細(xì)胞+)，CD3(T淋巴細(xì)胞+)，CK(-)，特殊染色：網(wǎng)染(+)。腹部CT平掃提示：脾大，脾內(nèi)多發(fā)低密度影及混雜密度影，腫瘤可能性大。進(jìn)一步行上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：脾臟形態(tài)、信號異常改變，考慮為腫瘤性病變，淋巴瘤可能性大。淺表淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)未見腫大淋巴結(jié)。排除手術(shù)禁忌后行腹腔鏡下脾切除術(shù)。術(shù)后病理(圖1)：符合KS診斷；免疫組化：CD31(+)，CD34(+)，F(xiàn)LI-1(+)，ERG(+)，Ki-67(10%+)，D2-40(-)，CK(-)，EMA(-)，CD8(-)?；颊呒覍贋檫M(jìn)一步明確診斷，攜病理片前往山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科會診，仍維持原診斷，并加做免疫組化：HHV8(-)，EBER(-)。術(shù)后給予抗炎、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對癥治療，于術(shù)后2周出院?；颊叱鲈喊雮€月后因重度黃疸、血小板減少癥再次就診于本院，行腹部MR提示肝內(nèi)彌漫性異常信號影，考慮為肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，血常規(guī)示：WBC 39.18×109/L，中性粒細(xì)胞87.3%，Hb 50 g/L，PLT 16×109/L；肝功能：ALT 90 U/L，AST 111 U/L，TBil 198.1 μmol/L，IBil 176.6 μmol/L，TBA 241.6 μmol/L；家屬拒絕進(jìn)一步診治，自主出院，患者1周后死亡。

注：a，鏡下梭形細(xì)胞束交織狀排列，梭形細(xì)胞和血管之間為含有紅細(xì)胞的裂隙樣腔隙，橫切面可呈蜂窩狀，周圍伴出血，脾臟正常結(jié)構(gòu)消失(HE染色，×40)；b，ERG免疫熒光染色陽性(×20)；c，CD31免疫熒光染色陽性(×20)；d，CD34免疫熒光染色陽性(×20)。圖1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

2 討論

KS是一種血管增生性腫瘤，1872年由奧匈帝國人莫里茨·卡波西(Moritz Kaposi)醫(yī)生首次描述。KS在非洲地區(qū)、地中海地區(qū)以及猶太人中常見，而在我國較為罕見，主要見于新疆維吾爾族及哈薩克族，漢族患者鮮有報道[1]。KS好發(fā)于免疫力低下的人群，如艾滋病(AIDS)、器官移植術(shù)后長期口服免疫抑制劑的患者等。據(jù)Wood等[2]報道，AIDS相關(guān)惡性腫瘤是AIDS患者免疫抑制后的主要并發(fā)癥，而KS則是HIV感染者中發(fā)現(xiàn)的發(fā)病率最高的AIDS相關(guān)惡性腫瘤。薈萃分析[3-4]顯示，對于HIV感染者，KS總體發(fā)病率為481.54/10萬人年，男性同性戀合并HIV感染者的KS發(fā)病率最高，為1397.11例/10萬人年。經(jīng)研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，KS由KS相關(guān)皰疹病毒引起，KS相關(guān)皰疹病毒也稱為人皰疹病毒8型。而本例患者為漢族人，經(jīng)3次檢測HIV抗原、抗體均為陰性，人皰疹病毒8型陰性，且未行器官移植、口服免疫抑制劑，發(fā)病原因不明，相對罕見。

KS常見4種類型：經(jīng)典型、非洲型、AIDS相關(guān)型和器官移植相關(guān)型[8-9]，根據(jù)此分型，本例患者應(yīng)為KS的經(jīng)典型。KS好發(fā)于皮膚，內(nèi)臟器官罕見受累。因此目前針對KS的研究，主要集中于皮膚相關(guān)KS，其通常表現(xiàn)為皮膚或黏膜表面的紫色、粉紅色斑塊。而內(nèi)臟器官如肺、胃腸道、肝脾腎等報道或研究較為少見，均為散發(fā)病例，且絕大部分合并HIV感染[10-14]。本例患者為HIV陰性，且脾臟為原發(fā)器官，更是罕見。

目前關(guān)于脾臟KS的影像學(xué)診斷缺乏大樣本研究，此例所提示的經(jīng)驗是，在MR的表現(xiàn)為：T1Tual同反相位呈高低混雜信號，F(xiàn)S T2WI及DWI見多發(fā)不規(guī)則斑片狀高信號，相應(yīng)ADC圖信號減低，增強(qiáng)掃描不均勻輕度強(qiáng)化。病理是診斷KS的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。2013版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類中，KS位于血管性腫瘤的中間型類目下。皮膚KS的病理表現(xiàn)分為斑點、斑塊、結(jié)節(jié)。皮膚KS斑點期的特征是血管周圍真皮淋巴細(xì)胞浸潤，伴散在的漿細(xì)胞。海角征是特征性的表現(xiàn)，即圍繞現(xiàn)有脈管系統(tǒng)的形狀奇特的內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮血管通道的增生，斑塊期這些不規(guī)則的通道變得更加明顯，真皮中可見CD31/341梭形細(xì)胞增殖[8]。本例患者的脾臟KS也具有類似皮膚KS的病理表現(xiàn)，HE染色時，可見梭形細(xì)胞束交織狀排列，梭形細(xì)胞和血管之間為含有紅細(xì)胞的裂隙樣腔隙，橫切面可呈蜂窩狀，周圍伴出血，脾臟正常結(jié)構(gòu)消失。

KS目前尚無明確的治療措施。AIDS相關(guān)KS患者的主要治療手段是高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，該治療不僅降低了KS的發(fā)展風(fēng)險，而且還能導(dǎo)致腫瘤的自發(fā)消退。皮膚KS的治療方法主要為局部切除、液氮治療和注射長春新堿。器官移植型KS的治療必須在減少免疫抑制劑用量與移植排斥和KS治療三者之間找到平衡點。Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)，程序性死亡受體-1 (PD-1)及其配體(PD-L1)在腫瘤的免疫逃避策略中發(fā)揮重要作用，PD-1和PD-L1的表達(dá)隨著KS分期的不同而存在顯著差異，PD-1和PD-L1可能通過依次激活免疫監(jiān)控通路參與KS的進(jìn)展。因此PD-1和PD-L1相關(guān)免疫增強(qiáng)藥物有望成為治療KS的新型藥，但相關(guān)研究仍較少。脾切除的適應(yīng)證為脾臟占位性病變及血液系統(tǒng)疾病[17]，但目前脾臟KS是否應(yīng)行手術(shù)治療無相關(guān)治療經(jīng)驗可循。

患者再次就診時合并重度貧血、血小板減少癥、白細(xì)胞增多癥，肝功能檢查提示為梗阻性黃疸，因其拒絕進(jìn)一步診治并未行尸檢，就目前結(jié)果，考慮其死亡原因為肝內(nèi)彌散性轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管堵塞，導(dǎo)致肝衰竭，合并重癥感染進(jìn)而導(dǎo)致多臟器衰竭死亡可能大。患者術(shù)后早期即出現(xiàn)肝內(nèi)彌散性轉(zhuǎn)移瘤，考慮原因為：患者可能本身即存在導(dǎo)致免疫力低下但常規(guī)檢驗未能發(fā)現(xiàn)的疾病，手術(shù)打擊導(dǎo)致其免疫力進(jìn)一步下降，因KS本身好發(fā)于免疫力低下患者，因此加速了KS的進(jìn)展。此例患者提示如臨床工作中碰到類似患者，應(yīng)盡量明確其免疫力低下原因，并給予提升免疫力治療，且應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：亓文磊負(fù)責(zé)提出研究選題，設(shè)計研究方案；李又春、徐桂超負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)，起草論文；李又春、徐桂超、亓文磊負(fù)責(zé)修改論文并最后定稿。