朱劉洋，侯建存，楊 龍，童 文，張雅敏

1 天津醫(yī)科大學(xué) 一中心臨床學(xué)院，天津 300070；2 天津市第一中心醫(yī)院 肝膽外科，天津 300192

肝原發(fā)性纖維肉瘤為肝臟罕見間葉組織惡性腫瘤，惡性度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差，且影像學(xué)缺乏特異性，易誤診為肝膿腫，診斷主要依靠病理及免疫組化,該病的治療以手術(shù)切除為主。天津市第一中心醫(yī)院收治1例肝原發(fā)性纖維肉瘤誤診為肝膿腫患者，手術(shù)切除后近期隨訪預(yù)后良好，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 病例資料

患者女性，68歲，主因“上腹脹痛3個月余”于2020年3月2日入天津市第一中心醫(yī)院。2019年11月末，患者出現(xiàn)上腹脹痛，間斷午后發(fā)熱，最高39.1 ℃，不伴腹瀉、黃疸，2019年12月4日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部增強(qiáng)MRI提示肝膿腫，抗炎治療后癥狀緩解出院。之后患者間斷至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，腹部CT均提示肝膿腫。2020年2月10日患者腹痛癥狀復(fù)發(fā)加重，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部MRI提示肝內(nèi)多發(fā)膿腫伴肝周積液，肝穿刺活檢病理提示纖維組織慢性炎癥，予以肝膿腫穿刺引流，無明顯膿液引出，癥狀無緩解。2020年3月2日入本院，查體：體溫37.6 ℃，腹平坦，腹軟，可見右上腹引流管，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊，肝脾肋下均未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。實驗室檢查：WBC 8.73×109/L，電解質(zhì)及肝腎功能均正常，AFP、CEA、CA19-9未見異常，腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉低密度影，增強(qiáng)后可見輕度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)多發(fā)不規(guī)則更低密度(圖1)。經(jīng)多學(xué)科會診后考慮肝膿腫診斷證據(jù)不足，惡性占位可能性較高，建議手術(shù)治療，患者及家屬同意手術(shù)治療。

注：a,平掃可見肝右葉大片低密度影，大小約13 cm×6 cm，部分突出至右側(cè)膈下；b,動脈期病變周圍輕度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見不規(guī)則更低密度區(qū)；c,靜脈期正常肝實質(zhì)強(qiáng)化，病變區(qū)域為相對低密度；d,延遲期病變持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化，向中心填充。圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

利用肝臟影像解讀分析系統(tǒng)結(jié)合CT影像進(jìn)行肝臟三維重建：全肝體積 (除外病變和血管)為1 324.74 cm3，占位病變3處,肝右葉2處呈融合狀，體積為225.661 cm3，尾狀葉1處體積為3.111 cm3(圖2)。手術(shù)方案評估：(1)若術(shù)中病理為惡性占位，切除右半肝、尾狀葉及受累膈肌，剩余肝體積582.99 cm3，占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的52.80%；(2)若為肝膿腫，則局部病灶切除。

注：綠色部分為保留肝臟，體積為582.99 cm3，箭頭示尾狀葉腫物。圖2 肝臟三維重建圖像

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后，于2020年3月10日行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中見肝右葉腫物，大小約為10 cm×8 cm×6 cm，膈肌可見侵犯。術(shù)中快速病理回報：肝腫物考慮惡性腫瘤，待石蠟及免疫組化明確，遂行右半肝、尾狀葉及膈肌腫物切除術(shù)，并予以膈肌補(bǔ)片修補(bǔ)缺損部位，切除右半肝及膈肌腫物見圖3。術(shù)后石蠟病理及免疫組化(圖4)：肉眼可見右半肝腫物，大小約15 cm×9 cm×6 cm，灰白實性質(zhì)硬，包膜完整；尾狀葉灰褐色肝組織，大小約 4 cm×3 cm×2.5 cm，局部見灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，直徑0.6～2 cm；灰白灰褐色膈肌組織2塊，共大約10 cm×8 cm×0.6 cm，質(zhì)硬；病理診斷：(右半肝腫物、尾狀葉腫物、膈肌軟組織)軟組織惡性腫瘤，考慮纖維肉瘤，切緣均為陰性；免疫組化染色：Vimentin(+)，SMA(灶性+)，CK(弱+)，CK8/18(+)，Calretintin(偶見+)，CK19(膽管細(xì)胞+)，人肝細(xì)胞(-)，GPC3(-)，CD34(血管+)，DOG-1(-)，Desmin(-)，S-100(-)，ALK(-)，Bcl-2(-)，β catenin(膜+)，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)約35%?；颊咝g(shù)后予以對癥支持治療，恢復(fù)順利無并發(fā)癥，術(shù)后7 d出院。目前本例患者已隨訪8個月，一般情況良好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

注：a，肝右葉腫物；b，膈肌腫物。圖3 大體標(biāo)本

注：a，HE染色可見梭形瘤細(xì)胞呈束狀交錯排列，細(xì)胞核深染，可見分裂像(×100)；b，免疫組化結(jié)果Vimentin陽性(×100)。圖4 術(shù)后病理結(jié)果

2 討論

纖維肉瘤是纖維結(jié)締組織的一種惡性腫瘤，由梭形成纖維細(xì)胞排列成人字形或魚骨狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核有一定程度多形性和核分裂相，可發(fā)生于全身所有臟器，通常發(fā)生于四肢及軀干[1]。原發(fā)于肝臟的纖維肉瘤極少，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道罕見，美國SEER癌癥數(shù)據(jù)庫(seer.cancer.gov/data/)顯示，54 709例原發(fā)性肝腫瘤中僅有2例確診為肝原發(fā)性纖維肉瘤，且惡性程度高，多呈浸潤性生長，發(fā)展迅速。目前仍有許多學(xué)者將肝原發(fā)性纖維肉瘤與肝惡性纖維組織細(xì)胞瘤混淆，根據(jù)2013版世界衛(wèi)生組織軟組織與骨腫瘤分類[2]，已經(jīng)刪除了“惡性纖維組織細(xì)胞瘤”這一病理診斷，代之以“未分化多形性肉瘤”。

肝原發(fā)性纖維肉瘤臨床癥狀不典型，總結(jié)已報道明確診斷病例22例[3-7]，主要為腹痛腹脹(10例，45%)、腹部包塊(5例，23%)、體檢發(fā)現(xiàn)腫塊(5例，23%)、發(fā)熱(5例，23%)、體質(zhì)量下降(4例，18%)、皮膚及鞏膜黃染(1例，5%)等。實驗室檢查中，肝功能檢查多為正常，AFP、CEA、CA19-9和CA125的陽性率均較低。影像學(xué)檢查缺乏特征性改變,增強(qiáng)CT主要表現(xiàn)為肝內(nèi)實質(zhì)性病灶，可為均勻占位或不均勻致密的低密度壞死區(qū)，或者是完全囊性改變，實性成分或囊壁可有不同程度的強(qiáng)化或延遲增強(qiáng)[8]。肝膿腫CT平掃，膿腔可表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)，其內(nèi)可有分隔或氣液平面，膿腫壁密度低于肝而高于膿腔；增強(qiáng)檢查時膿腫壁呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，分隔也表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，而膿腔無強(qiáng)化，可表現(xiàn)為典型“環(huán)征”。但肝膿腫早期內(nèi)部液化未形成時，也可表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊，難于與腫瘤影像區(qū)分。對此，可以根據(jù)肝腫瘤CT或MRI多期增強(qiáng)檢查時“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化表現(xiàn)，與肝膿腫不同而加以鑒別[9]。

總結(jié)患者外院誤診為肝膿腫的原因如下：(1)患者早期出現(xiàn)腹痛腹脹，伴有高熱，抗生素治療后好轉(zhuǎn)；(2)肝膿腫早期未液化時難以與腫瘤區(qū)分，這也是患者穿刺引流未見膿液引出的原因；(3)肝穿活檢未取到腫瘤組織或取到腫瘤壞死區(qū)域，病理提示纖維組織慢性炎癥。因此對于“肝膿腫”常規(guī)治療無效應(yīng)考慮肝臟惡性占位的可能。此外肝纖維肉瘤可侵犯周圍器官，如膈肌、胃、結(jié)腸及右心房[3]，本例伴有膈肌侵犯，但術(shù)前誤診為膈下膿腫。

肝原發(fā)性纖維肉瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為病理及免疫組化檢查，病理可見梭形瘤細(xì)胞呈束狀交錯排列，細(xì)胞核深染，可見分裂像，Vimentin免疫組化標(biāo)記陽性在其診斷中具有重要價值，22例已報道病例中Vimentin皆為陽性，本例患者Vimentin免疫組化標(biāo)記陽性，根據(jù)免疫組化結(jié)果排除其他肝肉瘤后明確診斷。肝原發(fā)性纖維肉瘤的治療以手術(shù)切除為主，根治性切除可以顯著提高患者預(yù)后，無法切除的病灶可行肝動脈化療栓塞[10]，有文獻(xiàn)[11]報道術(shù)后放化療的敏感性較低，免疫治療和靶向治療的意義有待進(jìn)一步研究。該病惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[12]。本例患者經(jīng)三維重建后設(shè)計手術(shù)方案，進(jìn)一步確定腫瘤切除范圍，尤其是明確尾狀葉腫物與周圍血管之間關(guān)系，行腫瘤根治性切除術(shù)。

肝原發(fā)性纖維肉瘤發(fā)病率低，惡性程度高，易侵及周圍器官，臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查缺乏特異性，容易與肝膿腫等良性病變相混淆[13]。但是不可否定影像學(xué)檢查仍為診斷肝占位的主要手段，尤其是增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI在良惡性病變鑒別中的重要價值。肝穿刺活檢也有其獨特的優(yōu)勢，但未穿刺出取到腫瘤組織或穿刺到腫瘤缺血壞死區(qū)域會造成漏診。肝原發(fā)性纖維肉瘤診斷主要依靠病理及免疫組化，目前手術(shù)切除仍是治療該病的主要手段，三維重建技術(shù)可提高手術(shù)安全性?？傊谂R床工作中要加強(qiáng)對肝原發(fā)性纖維肉瘤這類罕見惡性腫瘤的認(rèn)識，避免造成誤診。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱劉洋負(fù)責(zé)資料分析，查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；楊龍、侯建存負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，修改論文；童文負(fù)責(zé)收集分析數(shù)據(jù)；張雅敏負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。