李 靜，李 鑫，張 輝，徐有青

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100070

胰腺占位性病變是臨床常見病癥，根據(jù)疾病性質(zhì)可分為實(shí)性占位和囊性占位，而胰腺實(shí)性占位包括胰腺癌、慢性胰腺炎性腫塊、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。其中，胰腺癌以惡性度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差著稱，5年生存率<6%[1]，胰腺癌確診越早，5年生存率就越高。但只有約10.0%的胰腺癌在早期被診斷，而早期胰腺癌的5年生存率可達(dá)34.3%[2]?？梢姴煌再|(zhì)的病變預(yù)后天壤之別，臨床醫(yī)生更關(guān)心胰腺實(shí)性占位的早期診斷。診斷方法首選各種非侵入性成像方式，包括CT、超聲和磁共振成像技術(shù)，但胰腺作為后腹膜臟器，上述檢查的敏感度和特異度都差強(qiáng)人意，近年研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡(EUS)對胰膽系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值更高，但在胰腺實(shí)性占位的鑒別診斷方面仍存在一定困難。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的精進(jìn)，EUS附加技術(shù)的發(fā)展，造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡(CE-EUS)彌補(bǔ)了上述不足。本文就CE-EUS、增強(qiáng)CT(CE-CT)對胰腺實(shí)性占位的診斷價(jià)值進(jìn)行比較與探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2019年12月于本院就診的胰腺實(shí)性占位患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均于同一次住院期間行EUS與超聲造影、腹部CE-CT檢查；(2)所有病例均經(jīng)EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)或手術(shù)后病理確診；(3)完成至少為期1年隨診。

1.2 檢查方法 所有患者空腹完善腹部增強(qiáng)CT(Siemens SOMATOM Sensation 16 螺旋CT )檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成EUS(奧林巴斯EUS GF-UE 260)檢查。EUS檢查方法：患者空腹，左側(cè)臥位，口服利多卡因膠漿局部麻醉下行EUS檢查，超聲探頭置于十二指腸和胃體、胃底，根據(jù)腸系膜上動、靜脈，脾動、靜脈，左腎，左側(cè)腎上腺，脾臟等解剖標(biāo)志，可將胰腺劃分為胰腺鉤突、頭部、頸部、體部、尾部5個(gè)區(qū)域。觀察胰腺病變的大小、形態(tài)、位置、邊緣及回聲強(qiáng)度。不同性質(zhì)胰腺占位病變EUS下表現(xiàn)：(1)胰腺癌，典型的胰腺癌在普通EUS下表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的不均質(zhì)低回聲腫塊。其中直徑<2 cm的胰腺癌，稱為小胰癌。造影增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯，周邊正常胰腺明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后的病灶與正常胰腺對比增強(qiáng)，為慢進(jìn)快退型。(2)慢性胰腺炎性腫塊，根據(jù)Wiersema標(biāo)準(zhǔn)[3]，可見胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在有或無聲影的高回聲團(tuán)、主胰管結(jié)石、胰腺呈蜂窩狀或小葉狀改變、胰腺囊腫、胰管擴(kuò)張等特征性改變。造影后與正常胰腺組織同步強(qiáng)化，原低回聲病灶消失。(3)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可見胰腺內(nèi)圓形或橢圓形低回聲影，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，血流信號豐富，增強(qiáng)后為快進(jìn)快退，高增強(qiáng)。

1.3 隨診 所有患者每半年～1年復(fù)查1次EUS檢查，必要時(shí)行EUS-FNA檢查。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算CE-EUS、CE-CT診斷胰腺實(shí)性占位的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、Youden指數(shù)。準(zhǔn)確率=(真陽性)+(真陰性)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有78例胰腺實(shí)性占位患者納入研究，其中男 44例，女34例，年齡33～87歲。經(jīng)病理確診胰腺癌(直徑>2 cm)45例，小胰癌10例，慢性胰腺炎性腫塊17例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6例。所有患者隨診結(jié)果未見誤診、漏診表現(xiàn)。

2.2 CE-EUS與CE-CT診斷不同性質(zhì)的胰腺實(shí)性占位準(zhǔn)確率比較

2.2.1 對于胰腺癌的診斷比較 CE-EUS對于胰腺癌診斷的準(zhǔn)確率(97.9%)高于CE-CT(87.2%)，其中CE-EUS彌補(bǔ)了4例被CE-CT漏診的胰腺癌，僅漏診1例胰腺癌。CE-CT誤診1例，將胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤誤診為胰腺癌(表1)。

表1 CE-EUS與CE-CT診斷胰腺癌準(zhǔn)確率比較

2.2.2 對于小胰癌的診斷比較 CE-EUS對于小胰癌診斷的準(zhǔn)確率(84.6%)高于CE-CT(61.5%)。其中CE-EUS彌補(bǔ)了1例被CE-CT漏診的小胰癌，僅漏診2例小胰癌；CE-CT誤診2例，將胰腺慢性炎性腫塊誤診為胰腺癌(表2)。

表2 CE-EUS與CE-CT診斷小胰癌準(zhǔn)確率比較

2.2.3 對慢性胰腺炎腫塊的診斷比較 CE-EUS對于慢性胰腺炎腫塊診斷的準(zhǔn)確率(90.5%)高于CE-CT(61.9%)。其中CE-EUS彌補(bǔ)了5例被CE-CT漏診的慢性胰腺炎腫塊，僅漏診1例慢性胰腺炎腫塊。CE-EUS誤診1例，將胰腺癌誤診為慢性胰腺炎腫塊，CE-CT誤診2例，將胰腺慢性炎性腫塊誤診為胰腺癌(表3)。

表3 CE-EUS與CE-CT診斷慢性胰腺炎腫塊準(zhǔn)確率比較

2.2.4 對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷比較 CE-EUS對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的準(zhǔn)確率(85.7%)高于CE-CT(28.6%)。其中CE-EUS彌補(bǔ)了4例被CE-CT漏診的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，僅漏診1例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(表4)。

表4 CE-EUS與CE-CT診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷準(zhǔn)確率比較

3 討論

目前，胰腺實(shí)性占位性病變的診斷手段中，腫瘤標(biāo)志物侵襲性最小，但鑒于敏感度和特異度都不高，常用于術(shù)后監(jiān)測，判斷腫瘤復(fù)發(fā)[4]。最常用的初步篩查胰腺占位方法是CT檢查。正常胰腺平掃為等密度，多數(shù)胰腺實(shí)性占位性病變CT平掃為稍低密度，密度對比度不足，敏感度差，極易造成漏診或誤診。胰腺是富血供器官，增強(qiáng)掃描時(shí)，胰腺實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化均勻明顯，而胰腺癌是乏血供腫瘤，動脈期及門靜脈期不強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化，從而形成明顯的反差[5]。少數(shù)富血供的腫瘤，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在動態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)動脈期、門靜脈期及延遲期明顯的、持續(xù)的強(qiáng)化，易與其他病變鑒別。CE-CT可利用血供特點(diǎn)不同，胰腺或胰腺病變強(qiáng)化強(qiáng)弱和強(qiáng)化方式不同，以此來鑒別不同性質(zhì)的胰腺占位。但對于有慢性胰腺炎基礎(chǔ)的病變，CE-CT的敏感度明顯下降[6]。EUS是目前公認(rèn)的診斷胰腺疾病有效、敏感、安全且經(jīng)濟(jì)的檢查手段[7]。但普通EUS因不能顯示病變血管的分布，對鑒別胰腺腫物良惡性有一定局限性[8]，CE-EUS可以彌補(bǔ)上述不足，通過靜脈微泡CE-EUS微血管可視化，從理論上提高了檢測惡性腫瘤的能力。CE-EUS由造影增強(qiáng)超聲發(fā)展而來，避免了周圍臟器、腹壁脂肪組織以及腸腔氣體對超聲檢查的影響。

研究[9-11]證實(shí)，EUS在診斷胰腺癌方面較其他檢查手段如CT、經(jīng)腹EUS、PET的敏感度高，可達(dá)90%～94%。本研究中，CE-EUS與CE-CT對胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率分別為97.9%、87.2%，敏感度分別為97.7%、88.9%，特異度分別為100%、50%，表明在診斷胰腺癌方面，CE-EUS的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均優(yōu)于CE-CT。但當(dāng)胰腺實(shí)性占位直徑較小時(shí)，如小胰癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，CE-CT的診斷準(zhǔn)確率降為61.5%、28.6%，漏診率上升至30%、83.3%，可見單獨(dú)采用CE-CT診斷小胰癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是不可靠的，而CE-EUS在小胰癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤方面的診斷準(zhǔn)確率仍高達(dá)84.6%、85.7%，這要得益于CE-EUS可近距離探查胰腺病灶，避開腸道氣體及腹壁脂肪，從而提高檢出率，降低漏診率。上述結(jié)果與既往研究[12]一致，CT對病灶的檢出率與其直徑呈正相關(guān)，但CE-EUS受病變大小的影響較小。CE-CT對于慢性胰腺炎和胰腺癌診斷區(qū)分有困難[13]，本研究亦發(fā)現(xiàn)在CE-CT診斷錯(cuò)誤的8例患者中，4例是因?yàn)槁砸认傺着c胰腺癌鑒別診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的。而CE-EUS因可觀察病變血管結(jié)構(gòu)及實(shí)時(shí)血流灌注情況，從而提高了診斷準(zhǔn)確率。本研究中，CE-EUS與CE-CT對于慢性胰腺炎腫塊診斷的準(zhǔn)確率分別為90.5%、61.9%，敏感度分別為94.1%、64.7%，特異度分別為75%、50%，也證實(shí)CE-EUS在診斷慢性胰腺炎腫塊方面優(yōu)于CE-CT。總體上，CE-EUS對胰腺實(shí)性占位診斷的敏感度達(dá)80%～97.7%，準(zhǔn)確率達(dá)84.6%～97.9%，表明CE-EUS在胰腺實(shí)性占位性病變的診斷中既有高檢出率，又有高準(zhǔn)確率，對于不同性質(zhì)的胰腺實(shí)性占位鑒別診斷方面能力突出。CE-EUS較CE-CT還有一明顯優(yōu)勢，即當(dāng)CE-EUS不易區(qū)分占位性質(zhì)時(shí)，可通過EUS-FNA獲取病理，但EUS-FNA亦有假陰性率，因此，對EUS-FNA陰性的胰腺實(shí)性占位，建議定期復(fù)查CE-EUS以彌補(bǔ)不足[14]。本研究所有隨診患者，檢查結(jié)果與之前診斷結(jié)果對比，無誤診、漏診，再次證實(shí)CE-EUS在診斷胰腺實(shí)性占位方面的卓越優(yōu)勢。此外，CE-EUS無放射線，目前二代造影劑六氟化硫微泡無腎毒性，適用人群更廣，也是CE-EUS顯而易見的優(yōu)勢。

綜上所述，CE-EUS在對胰腺實(shí)性占位的診斷及鑒別診斷方面，較CE-CT有明顯優(yōu)勢。大多數(shù)CE-EUS經(jīng)查患者還可以通過EUS-FNA以明確胰腺占位的診斷，確定組織學(xué)類型，確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，定期復(fù)查CE-EUS還可以彌補(bǔ)EUS-FNA可能存在假陰性的不足。雖然CE-EUS是侵入性檢查，但其安全性好、敏感度高、特異度高，均使其成為目前診斷胰腺占位的首選檢查措施，具有廣闊的應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李靜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李鑫、張輝參與收集數(shù)據(jù)；徐有青負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。