徐 陳，蔣 淼

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 201508

肝硬化是消化科最常見(jiàn)的疾病之一，而急性上消化道出血是肝硬化患者入院的主要原因之一，短期病死率高，30 d內(nèi)病死率達(dá)10.8%[1]，需要臨床醫(yī)生快速判斷病情嚴(yán)重程度，以往常用CTP評(píng)分和終末期肝病模型(MELD)來(lái)評(píng)估肝功能儲(chǔ)備及判斷預(yù)后，是肝硬化評(píng)估的經(jīng)典量表。但是這兩種評(píng)分存在幾點(diǎn)缺陷，如存在一定主觀性、容易受治療因素影響、變量值檢測(cè)結(jié)果不穩(wěn)定等都會(huì)影響分值的計(jì)算。2015年Roayaie等[2]提出血小板-白蛋白-膽紅素評(píng)分(platelet-albumin-bilirubin，PALBI)，是在白蛋白-膽紅素評(píng)分(albumin-bilirubin，ALBI)[3]的基礎(chǔ)上將血小板計(jì)數(shù)作為門(mén)靜脈高壓指標(biāo)加入其中，PALBI原本用于判斷肝癌預(yù)后，近年來(lái)多項(xiàng)研究表明PALBI評(píng)分對(duì)肝硬化的預(yù)后具有預(yù)測(cè)能力，甚至優(yōu)于CTP和MELD。但是PALBI對(duì)肝硬化合并急性上消化道出血的短期死亡預(yù)測(cè)未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討PALBI對(duì)該類患者30天內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月—2020年2月入住本院的肝硬化合并上消化道出血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷肝硬化，肝硬化的診斷基于影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征，如腹水、血小板減少或食管胃底靜脈曲張；(2)近期出現(xiàn)嘔血、黑便或大便隱血陽(yáng)性伴血紅蛋白下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)或住院期間并發(fā)心腦血管意外或心力衰竭；(2)慢性腎病基礎(chǔ)上并發(fā)急性腎衰竭；(3)并發(fā)重癥感染；(4)腫瘤晚期；(5)入院時(shí)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)資料，量表評(píng)分無(wú)法計(jì)算；(6)重復(fù)入院不除外，但不包括30 d內(nèi)再次因上消化道出血入院的患者。主要終點(diǎn)為發(fā)病后30 d內(nèi)死亡。由于本研究中并非所有患者均行內(nèi)鏡檢查，故出血來(lái)源不限定。治療方式包括：藥物(生長(zhǎng)抑素、抑酸劑、抗生素)、輸血、三腔二囊管壓迫及內(nèi)鏡下治療(套扎、硬化劑注射、組織膠注射)。

1.2 研究方法 根據(jù)入院24 h內(nèi)的血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能指標(biāo)計(jì)算PALBI、ALBI、CTP及MELD評(píng)分，比較4種評(píng)分的預(yù)測(cè)能力。PALBI、ALBI、CTP和MELD評(píng)分的計(jì)算依據(jù)以下公式[4-5]：(1)PALBI=2.02×log10[膽紅素(μmol/L)]-0.37×log10[膽紅素(μmol/L)]2-0.04×白蛋白(g/L)-3.48×log10[血小板(1000/μl)]+1.01×log10[血小板(1000/μl)]2。PALBI分為3級(jí)[2]，≤-2.53分為1級(jí)，>-2.53分且≤-2.09分為2級(jí)，>-2.09分為3級(jí)。(2)ALBI=0.66×log10[膽紅素(μmol/L)]-0.085×白蛋白(g/L)。ALBI分為3級(jí)[3]，≤-2.60分為1級(jí)，>-2.6且≤-1.39分為2級(jí)，>-1.39分為3級(jí)。(3)MELD[6]=3.8×loge[血清膽紅素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[血清肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)。(4)CTP評(píng)分計(jì)算方式見(jiàn)表1，PALBI分為3級(jí)，5～6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)。

表1 CTP評(píng)分計(jì)算方式[7]

1.3 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：金醫(yī)IEC-2021-S01。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入211例肝硬化合并急性上消化道出血患者，根據(jù)30 d內(nèi)是否死亡分為死亡組(n=24)和生存組(n=187)，病死率11.4%。兩組間一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 死亡組與生存組一般情況及生化指標(biāo)比較

2.2 兩組PALBI、ALBI、CTP和MELD評(píng)分的比較 死亡組PALBI、ALBI、CTP和MELD評(píng)分均明顯高于生存組(P值均<0.001)(表 3)。

表3 兩組四種評(píng)分的比較

2.3 PALBI、ALBI、CTP和MELD評(píng)分對(duì)30 d內(nèi)死亡的預(yù)測(cè) 繪制PALBI、ALBI、CTP和MELD評(píng)分預(yù)測(cè)30天內(nèi)死亡的ROC曲線(圖1)，四種評(píng)分的AUC、最佳截?cái)嘀?、敏感度和特異度?jiàn)表4，AUC兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

圖1 四種評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化合并上消化道出血患者30 d內(nèi)死亡的ROC曲線

表4 四種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝硬化合并上消化道出血患者30天內(nèi)死亡的ROC曲線結(jié)果

3 討論

CTP和MELD評(píng)分是評(píng)估肝硬化患者肝功能失代償程度的經(jīng)典量表，臨床上最常使用，在肝硬化合并急性上消化道出血住院期間病死率的預(yù)測(cè)上也表現(xiàn)良好[8]，但是這兩種評(píng)分存在幾點(diǎn)缺陷。CTP評(píng)分包括白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病5項(xiàng)，其中對(duì)腹水和肝性腦病的有無(wú)和程度的判斷依賴查體、影像檢查或量表，程序復(fù)雜，分值判斷存在一定的主觀性，并且白蛋白和腹水之間存在關(guān)聯(lián)，腹水量容易受到利尿治療的影響。MELD模型包括血清總膽紅素、INR、血清肌酐及病因4項(xiàng)，剔除了主觀因素，是目前評(píng)估肝衰竭患者3～6個(gè)月生存率的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后工具[6]。但其中INR由于檢測(cè)方法特殊，不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果往往差異明顯[9-10]，其次出血急性期循環(huán)血容量下降常導(dǎo)致血肌酐暫時(shí)性升高，這些因素都會(huì)影響評(píng)分的計(jì)算。因此，CTP和MELD評(píng)分對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的真實(shí)狀態(tài)的評(píng)估受到質(zhì)疑，需要更簡(jiǎn)單、客觀和有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)判斷患者的預(yù)后。

2015年，Johnson等[3]提出ALBI評(píng)分，僅納入血清白蛋白和血清總膽紅素水平，分別代表肝臟合成和代謝功能，同年Roayaie等[2]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，加入了血小板計(jì)數(shù)以反映門(mén)靜脈高壓程度，即得到PALBI評(píng)分。PALBI和ALBI評(píng)分最初用于評(píng)估肝細(xì)胞癌患者肝功能失代償程度，能夠很好的預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌患者接受手術(shù)、消融或肝動(dòng)脈化療栓塞等治療的預(yù)后并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，精確程度甚至優(yōu)于CTP和MELD評(píng)分，其中PALBI評(píng)分在肝功能較差的患者和接受不同治療方法等患者的生存預(yù)測(cè)中均表現(xiàn)最好[11-13]。近幾年相繼有文獻(xiàn)報(bào)道ALBI在不同病因的肝硬化中有不錯(cuò)的預(yù)測(cè)表現(xiàn)。Chan等[14]和Ito等[15]發(fā)現(xiàn)ALBI對(duì)原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)能力與CTP、MELD和Mayo風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相似，甚至更好。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)乙型肝炎后肝硬化的長(zhǎng)期預(yù)后方面，ALBI優(yōu)于CTP和MELD評(píng)分。ALBI評(píng)分對(duì)慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度也具有鑒別能力[17]，對(duì)肝硬化合并急性上消化道出血住院病死率的預(yù)測(cè)能力與CTP和MELD相當(dāng)[4]。在此基礎(chǔ)上，2019年Oikonomou等[5]開(kāi)展前瞻性研究首次評(píng)估PALBI對(duì)肝硬化的預(yù)測(cè)表現(xiàn)，研究表明PALBI和ALBI對(duì)穩(wěn)定的失代償期肝硬化患者結(jié)局的預(yù)測(cè)作用明顯優(yōu)于CTP評(píng)分，并且PALBI具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。2020年Elshaarawy等[18]探索PALBI對(duì)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者住院期間死亡和再出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)PALBI對(duì)住院期間死亡和再出血的預(yù)測(cè)能力均明顯優(yōu)于CTP、MELD和ALBI評(píng)分。

臨床實(shí)踐中，肝硬化合并急性上消化道出血患者往往因高齡、生命體征不平穩(wěn)、誘發(fā)肝性腦病無(wú)法配合或患者拒絕等情況無(wú)法行急診胃鏡檢查，在不能明確出血病因的情況下，PALBI的表現(xiàn)如何值得探究。本研究對(duì)211例肝硬化合并急性上消化道出血患者進(jìn)行回顧性分析，其中30 d內(nèi)病死率11.4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的21.9%[18]和13.9%[19]，分析原因可能為本研究中不區(qū)分上消化道出血病因，故并非所有患者均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，而上述文獻(xiàn)所報(bào)道均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，眾所周知，靜脈曲張出血的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非靜脈曲張出血患者。本研究中死亡組的PALBI、ALBI、CTP和MELD評(píng)分均明顯高于生存組(P值均<0.001)，ROC曲線反映出PALBI擁有最大AUC，高于CTP、MELD、ALBI評(píng)分，提示PALBI的預(yù)測(cè)能力與CTP和MELD相當(dāng)，甚至更好。PALBI中包含血小板計(jì)數(shù)，能夠反映門(mén)靜脈高壓程度，而門(mén)靜脈高壓是食管胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)靜脈高壓性胃病或門(mén)靜脈高壓相關(guān)性消化性潰瘍的主要原因，因此PALBI在ALBI的基礎(chǔ)上更加全面的反映了肝硬化病情的嚴(yán)重程度。本研究的局限在于為回顧性研究，且樣本量相對(duì)較小，研究對(duì)象可能存在選擇偏倚，其次由于部分患者高齡，來(lái)院時(shí)病情危重，故未行急診胃鏡檢查，無(wú)法明確上消化道出血病因?？偠灾琍ALBI評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、客觀的評(píng)分，可能是預(yù)測(cè)肝硬化合并急性上消化道出血30 d內(nèi)死亡的不錯(cuò)選擇，值得更大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證其預(yù)測(cè)價(jià)值，以便在臨床上推廣使用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐陳負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫(xiě)論文；蔣淼負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。