余敏睿，楊 杰，王進(jìn)勇，周 波，姜 鑌，鄧寶成

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.傳染科，b.臨床流行病教研室，c.超聲科，沈陽 110000；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 感染科，浙江 義烏 322000

食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GEV)引起的急性出血是肝硬化最致命的并發(fā)癥之一，也是肝硬化患者常見死亡原因之一[1]。GEV的靜脈曲張程度是重要的出血危險(xiǎn)因素，中重度GEV出血兇險(xiǎn)，難以控制，威脅患者生命[1-2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)[1,3]建議對(duì)診斷為肝硬化的患者均應(yīng)行胃鏡檢查以判斷是否伴有GEV及其危險(xiǎn)程度，同時(shí)胃鏡檢查也被認(rèn)為是診斷GEV的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，胃鏡檢查耗時(shí)長(zhǎng)、經(jīng)費(fèi)高，且患者依從性差，難以成為長(zhǎng)期隨診觀察的檢查方法，臨床亟需便于隨診的無創(chuàng)檢查方法。

GEV發(fā)生發(fā)展的根本原因是門靜脈高壓(portal hypertension，PH)。PH不僅會(huì)引起脾大，甚至?xí)?dǎo)致脾臟血流量改變、組織增生和纖維化[4]，因此，利用脾硬度預(yù)測(cè)GEV具有一定理論依據(jù)。BavenoⅣ共識(shí)[2]認(rèn)為：瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography,TE)可用于識(shí)別早期慢性肝病合并臨床顯著靜脈曲張患者。然而一項(xiàng)薈萃分析[5]評(píng)估了TE檢測(cè)肝硬化患者GEV的效果得出結(jié)論：由于不同的臨界值、不同病因，TE測(cè)量的肝硬度不能準(zhǔn)確判斷食管靜脈曲張的大小。且與二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography,2D-SWE)相比，TE易受肥胖、腹水、炎癥等因素影響，而2D-SWE更能反映組織彈性真實(shí)情況[6]。2D-SWE既解決了TE無二維圖像對(duì)比，易受腹腔積液、肋間隙過窄、肥胖等因素限制的問題，又彌補(bǔ)了聲輻射力脈沖成像取樣面積有限，只能檢測(cè)聚焦點(diǎn)附近組織彈性的缺點(diǎn)[7]。在2D-SWE評(píng)估慢性乙型肝炎肝纖維化臨床應(yīng)用指南中指出：目前運(yùn)用2D-SWE評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝纖維化的相關(guān)文獻(xiàn)還不多，尤其缺少以病理結(jié)果為對(duì)照的研究[8-9]。對(duì)食管靜脈曲張形成最好的預(yù)測(cè)因子是PLT與脾直徑的比值，該比值認(rèn)為PLT減少與脾臟大小有關(guān)，PLT減少是PH引起的脾臟腫大所導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的結(jié)果[10]。目前，關(guān)于2D-SWE測(cè)量乙型肝炎肝硬化患者脾硬度以評(píng)估中重度GEV的研究報(bào)告較少，尚無2D-SWE測(cè)量脾硬度聯(lián)合PLT/脾直徑判斷中重度GEV的研究。本研究旨在采用2D-SWE測(cè)量乙型肝炎肝硬化患者脾硬度，并聯(lián)合PLT/脾直徑建立預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者中重度GEV的無創(chuàng)性診斷模型并評(píng)估其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年10月—2019年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的乙型肝炎肝硬化患者，經(jīng)食管胃十二指腸鏡檢查，根據(jù)靜脈形態(tài)、有無紅色征及危險(xiǎn)程度分為輕、中、重度[3,11]：輕度為食管靜脈曲張呈直線型或略有迂曲，無紅色征；中度為食管靜脈曲張呈直線型或略有迂曲、有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(無論有無紅色征)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[12]中乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他原因?qū)е碌母斡不?，如丙型肝炎、酒精代謝相關(guān)脂肪性肝病和自身免疫性肝病等；(2)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝細(xì)胞癌、門靜脈血栓形成和中重度腹水；(3)既往或目前正在接受降PH治療(β受體阻滯劑、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、食道靜脈曲張?zhí)自陀不委煹?；(4)特發(fā)性門靜脈高壓。

1.3 研究方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集表，內(nèi)容包括：一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：WBC、PLT、AST、ALT等，以及肝硬度、脾硬度、門靜脈直徑、胃鏡檢查結(jié)果等。以胃鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2D-SWE測(cè)量的脾硬度聯(lián)合PLT/脾直徑建立無創(chuàng)性診斷乙型肝炎肝硬化患者中重度GEV模型。

肝、脾硬度測(cè)量方法：使用法國(guó)聲科生產(chǎn)的2D-SWE儀測(cè)量肝硬度、脾硬度。

肝硬度測(cè)量：受試者仰臥位，盡量外展右臂，充分暴露肋間隙，在右側(cè)腋前線至腋中線的第7～9肋間隙，探頭換能器的尖端垂直放置在肋骨間隙的皮膚上，每位患者測(cè)量10次，取中位數(shù)作為最終值，單位為kPa。

脾硬度測(cè)量：受試者仰臥位，左臂盡量外展充分暴露肋間隙，檢查區(qū)域?yàn)樽髠?cè)腋前線至腋中線的第9～11肋間隙，操作手法同肝硬度。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：科倫審[2019]2018-284-2。所有患者及家屬均知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0以及Med Calc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析乙型肝炎肝硬化患者中重度食管胃靜脈發(fā)生與2D-SWE測(cè)量脾硬度、PLT/脾直徑之間的關(guān)系，以后退法作為自變量篩選方法，建立回歸方程即診斷模型并進(jìn)行檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)判斷肝和脾硬度、PLT/脾直徑以及診斷模型等無創(chuàng)性檢查指標(biāo)的診斷價(jià)值，得出最佳截?cái)嘀?，DeLong檢驗(yàn)比較幾種無創(chuàng)性檢查指標(biāo)的ROC之間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集168例肝硬化患者，其中男118例，女50歲，中位年齡53.42歲。其中經(jīng)胃鏡診斷為無/輕度GEV 101例，中重度GEV 67例。彈性成像相關(guān)結(jié)果以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如表1所示。

表1 患者基本特征

2.2 肝硬化患者伴或不伴GEV臨床特征比較 肝硬化無/輕度和中重度GEV組PLT、ALT、Alb、WBC以及INR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。2D-SWE測(cè)量的肝硬度在無/輕度和中重度GEV組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.473)，而脾臟相關(guān)測(cè)量值，包括：脾硬度、脾直徑以及PLT/脾直徑兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 無/輕度GEV與中重度GEV肝硬化患者臨床特征比較

2.3 肝硬度、脾硬度及PLT/脾直徑對(duì)GEV的診斷價(jià)值 PLT/脾直徑對(duì)GEV診斷價(jià)值的ROC曲線下面積(AUC)為0.821(95%CI：0.754～0.875)，截?cái)嘀禐椤?.7，敏感度為83.58%，特異度為74.26%(圖1a)。脾硬度對(duì)GEV診斷價(jià)值的AUC為0.831(95%CI：0.766～0.885)，截?cái)嘀怠?4.2 kPa，敏感度為85.07%，特異度為73.27%(圖1b)。肝硬度對(duì)GEV診斷價(jià)值的AUC為0.557(95%CI：0.479～0.634)，截?cái)嘀怠?0.8 kPa，特異度為79.10%，敏感度為40.59%(圖1c)。三者AUC對(duì)比圖見圖1d。

如表3所示，脾硬度、肝硬度以及PLT/脾直徑三者間AUC兩兩比較(DeLong檢驗(yàn))，發(fā)現(xiàn)脾硬度和 PLT/脾直徑間AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝硬度與脾硬度、PLT/脾直徑AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，提示肝硬度的診斷價(jià)值較脾硬度、PLT/脾直徑低。

表3 肝硬度、脾硬度及PLT/脾直徑對(duì)GEV診斷價(jià)值的ROC曲線比較

2.4 脾硬度聯(lián)合PLT/脾直徑無創(chuàng)性診斷模型的建立及其評(píng)價(jià) 利用回歸分析，將兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為解釋變量納入回歸方程，得到回歸方程：Y=-0.682+0.068×脾硬度-0.225(PLT/脾直徑)(表4～5)。根據(jù)所建模型預(yù)測(cè)概率繪制ROC曲線如圖2，此模型AUC為0.860(95%CI：0.799～0.909)，截?cái)嘀禐椤?.56，敏感度為79.10%，特異度為81.19%，準(zhǔn)確度為79.1%。為了提高診斷模型在臨床使用中的價(jià)值，選取了特異度為90%所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)代入診斷模型：當(dāng)Y≥0.96時(shí)在判斷乙型肝炎肝硬化患者中重度GEV有一定臨床價(jià)值。

表4 乙型肝炎肝硬化患者中重度GEV的診斷模型

圖2 診斷模型預(yù)測(cè)概率的ROC曲線

3 討論

GEV是肝硬化失代償期PH常見并發(fā)癥之一，PH進(jìn)一步導(dǎo)致脾組織纖維化[14]。脾硬度在一定程度上能反映PH，預(yù)示GEV的存在。盡管胃鏡可以檢測(cè)GEV，但作為一種非入侵性檢查：超聲彈性成像有更大潛能。

實(shí)時(shí)組織彈性成像是將組織受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度變化轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)彩色圖像，以不同色彩標(biāo)識(shí)不同組織彈性[15]。目前有關(guān)超聲彈性成像測(cè)量肝、脾硬度在臨床的應(yīng)用與研究，顯示出超聲彈性成像技術(shù)在臨床應(yīng)用的巨大潛力。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝硬度低于21 kPa時(shí)，預(yù)測(cè)門靜脈高壓性消化道出血的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%，即可排除GEV的存在。聲波脈沖彈性成像測(cè)量的脾硬度可用于預(yù)測(cè)慢性肝病患者GEV的存在，且具有較高準(zhǔn)確率[17]；一項(xiàng)關(guān)于脾臟超聲彈性成像的薈萃分析[18]表明，脾臟超聲彈性成像可作為評(píng)估PH存在的準(zhǔn)確無創(chuàng)性工具。然而，目前為止，不同的技術(shù)設(shè)備和截?cái)嘀迪拗屏似渑R床實(shí)踐。

本研究采用2D-SWE測(cè)量肝硬化患者肝硬度和脾硬，聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)建立無創(chuàng)性診斷模型并對(duì)比評(píng)估其在GEV診斷中的價(jià)值。數(shù)據(jù)分析顯示：2D-SWE測(cè)量的脾硬度相較于肝硬度更能準(zhǔn)確預(yù)判GEV，但是脾硬度對(duì)于判斷GEV的敏感度和特異度均未達(dá)到90%，尚不能取代胃鏡檢查?，F(xiàn)有研究[19]表明，肝、脾硬度與肝靜脈壓力梯度相關(guān)，且脾硬度預(yù)測(cè)PH優(yōu)于肝硬度。此外，對(duì)肝、脾硬度以及肝硬度×脾直徑/PLT評(píng)分(LSPs)檢測(cè)GEV和高危GEV診斷價(jià)值的薈萃分析[20]中發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)食管靜脈曲張時(shí)，LSPs和脾硬度均優(yōu)于肝硬度；然而LS、SS、LSPs敏感度和特異度適中不推薦用于高危GEV檢測(cè)。本研究結(jié)果與上述2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)相同，肝、脾硬度在一定程度上確能反映肝硬化程度及GEV，與肝臟相比，脾臟受到炎癥、膽汁淤積、腹水、肥胖等混雜因素影響較小，脾臟相關(guān)數(shù)據(jù)更具有診斷價(jià)值。

注：a，PLT/脾直徑的ROC曲線；b，脾硬度值的ROC曲線；c，肝硬度的ROC曲線；d，PLT/脾直徑、脾硬度、肝硬度三者的ROC曲線。圖1 肝硬度、脾硬度及PLT/脾直徑對(duì)GEV診斷價(jià)值的ROC曲線

表5 診斷乙型肝炎肝硬化患者中重度GEV不同參數(shù)的正確百分比

除脾硬度外，本研究結(jié)果亦顯示：在無/輕和中重度GEV組，兩組間Alb、WBC、PLT、ALT以及PLT/脾直徑存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肝硬化伴脾亢者可有PLT、GEV減少現(xiàn)象，肝硬化伴有中重度組GEV患者更易出現(xiàn)脾大、脾亢，PLT、GEV破壞增加。Chen等[21]回顧分析了1005例接受抗病毒治療但沒有明顯臨床肝硬化表現(xiàn)的慢性乙型肝炎患者發(fā)現(xiàn)，肝硬化相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)如GPR(谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶-PLT比值)、FIB-4(基于4因素的纖維化指數(shù))、eLIFT(簡(jiǎn)易肝纖維化指數(shù))等受到ALT影響，以ALT分層能區(qū)分更多的肝硬化患者；相較于脾臟，肝臟更易受炎癥活動(dòng)的影響，出現(xiàn)ALT、AST的波動(dòng)。本研究結(jié)果中PLT/脾直徑AUC為0.821，PLT/脾直徑用于判斷GEV有較大診斷價(jià)值。在PH合并GEV臨床表現(xiàn)的研究[22]中發(fā)現(xiàn)，PLT減少和脾大是GEV最重要的2個(gè)非侵襲性參數(shù)。有學(xué)者[23]分析了影響GEV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)脾直徑以及肝、脾剪切波速度值為預(yù)測(cè)EV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PLT為EV發(fā)生的保護(hù)性因素。上述研究表明，PLT以及脾臟相關(guān)測(cè)量指標(biāo)在診斷GEV中有臨床應(yīng)用價(jià)值。

聯(lián)合應(yīng)用各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)能提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。在Elalfy等[24]建立的HCV所致肝硬化大靜脈曲張的無創(chuàng)性診斷模型中，單獨(dú)使用PLT/脾直徑診斷靜脈曲張準(zhǔn)確度只有73%，聯(lián)合門靜脈直徑準(zhǔn)確度提高到75.7%。Chen等[25]聯(lián)合PLT、MRI測(cè)量的脾臟體積參數(shù)和右肝體積可用于預(yù)測(cè)肝硬化Child-Pugh分級(jí)，且能識(shí)別GEV的存在。上述研究提示了聯(lián)合指標(biāo)在診斷GEV的重要作用，但尚未聯(lián)合應(yīng)用2D-SWE測(cè)量脾硬度。本研究中，在聯(lián)合了脾硬度和PLT/脾直徑后，診斷價(jià)值和診斷準(zhǔn)確率都較單獨(dú)的脾硬度、PLT、以及脾直徑有所提升。

綜上所述，利用2D-SWE測(cè)量的脾硬度聯(lián)合PLT/脾直徑建立的預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者中重度GEV模型：Y=-0.682+0.068×脾硬度值-0.225(PLT/脾直徑)可有效判斷中重度GEV，診斷價(jià)值和準(zhǔn)確度較單獨(dú)使用肝或脾硬度判斷中重度GEV高。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：余敏睿負(fù)責(zé)整理分析數(shù)據(jù)，制訂寫作思路，撰寫論文；楊杰、王進(jìn)勇參與數(shù)據(jù)收集及分析；周波參與統(tǒng)計(jì)分析；姜鑌參與數(shù)據(jù)收集，實(shí)施研究；鄧寶成負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，指導(dǎo)撰寫論文并最后定稿。