上海中醫(yī)藥大學(上海，20203) 陳 正 譚翔文

中醫(yī)學重視形神合一，“形為神之宅，神乃形之用”，認為氣血津液是產生情志活動的物質基礎，而其化生離不開臟腑整體功能活動的協(xié)調配合。其中，脾胃因主納化水谷精微，為氣血生化之源、五臟六腑之海，故與情志活動尤為密切。兩者之間互為因果，若脾胃虛弱，氣血虧虛則不能滋養(yǎng)神明，而出現(xiàn)情志異常；而情志異常最易傷氣機而導致脾胃疾病的發(fā)生。

對于情志與脾胃病證在整個疾病發(fā)展過程中的相互關系，歷代醫(yī)家對此有深刻認識。一個人形體(生理)上患病以后，可直接影響其情感、意志、性格、思維、記憶和感知覺等心理活動，這是因病而郁。張介賓指出：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！?《景岳全書·雜證謨·郁證》)在軀體疾病時，由于疾病本身就是一類刺激，可引起患者劇烈的心理反應，使之處于強烈持久的恐懼、憂郁、焦慮、頹廢等消極情感狀態(tài)中，并產生失落感、不安全感等。因此，臨床上軀體疾病的病人伴隨精神心理障礙者不在少數(shù)。如李東垣說道：“胃病則氣短，精神少，而生大熱。”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)脾胃虛弱則“怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟”(《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》)。

反之，精神情志超過個體生理適應能力，也會導致軀體病變或損傷，張介賓稱為：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病。”王履明示：“凡病之起也，多出于郁；郁者，滯而不通之意?！?《醫(yī)經溯洄集·五郁論》)朱震亨亦指出：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”(《丹溪心法·六郁》)李東垣在分析飲食不節(jié)、勞役過度和情志所傷三種原因引起脾胃內傷時，明確指出情志所傷在發(fā)病過程中起著主導作用，“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食繼之，則元氣乃傷”(《脾胃論·陰病治陽，陽病治陰》)，“因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火勝則乘其土位，此所以病也”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)。

在學習諸多醫(yī)案后，我們發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)家以調治脾胃作為切入點來治療情志疾病而獲良效。如《金匱要略》中以甘麥大棗湯治婦人臟躁，半夏厚樸湯治梅核氣；嚴用和創(chuàng)歸脾湯治心脾兩虛之少寐、健忘、怔忡等；朱丹溪創(chuàng)制的越鞠丸為治療郁證的代表方，至今仍為臨床所常用，方中以蒼術燥濕運脾，神曲消食導滯，皆融入了重視脾胃的思想。

今擷取一二，冀與同道共饗岐黃之妙。

情志因素所致常見脾胃病證

由情志因素所致的脾胃病證，臨床不勝枚舉，茲列舉以下因情志而致脾胃病證之醫(yī)案，以說明情志在脾胃病中的重要作用。

1.胃脘痛

胃脘痛又稱“胃痛”，是以上腹胃脘部近心窩處經常發(fā)生疼痛為主癥。引起胃脘痛的原因甚多，其中情志異常是致病的主要原因之一。陳無擇道：“若五臟內動，汩以七情，則氣痞結聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛。”(《三因極一病證方論》)指出情志因素與胃脘痛的發(fā)生發(fā)展有直接的因果關系。虞摶指出：“胃脘當心而痛……未有不因清痰食積郁于中，七情九氣融于內之所致矣?！?《醫(yī)學正傳·胃脘痛》)據(jù)朱氏等統(tǒng)計[1]，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有47方治療胃脘痛，16方均與情志有關，如因“飲食動怒”“驚恐嗔郁”“情志郁勃拂逆”“素體多怒”“思慮郁結”等種種原因，最終導致陽氣痹阻，氣血不通，脾胃營血暗傷，胃痛發(fā)作。

醫(yī)案一：某隱情曲意不伸，氣血兩少流利，肝未犯中，飲邪留中，脘泛清水，胸悶作痛，痛久則氣亂，氣亂則痛愈甚。奇經八脈，已受影響，月事愆朝，腰脊痠楚。六部脈均見沉澀，調肝脾以和奇經。

肉桂、香附、獺肝、吳萸、白芍、甘松、烏藥、郁金、八月札、枳殼、佛手柑、廣皮、姜夏。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·金子久醫(yī)案》)

西洋參、云茯苓、旋覆花、火麻仁、法半夏、陳皮、蘇子、竹茹、生姜、炒枳實、炙甘草、蛤殼、桑葉、瓜蔞、薤白。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·張千里醫(yī)案》)

以上兩個醫(yī)案都是由于情志不暢導致肝氣乘犯脾胃而產生胃脘作痛。脾之與胃，同居中焦，一運一納, 一升一降, 一潤一燥，相互協(xié)調而維持對人體飲食受納消化吸收的功能活動。但此種功能活動又與肝之疏泄有密切關系，一則可疏泄膽汁，以助脾胃對食物的受納消化吸收，二則調暢氣機，使脾胃升降有度。故情志不遂，肝氣郁結而橫逆犯脾胃，治療當以理氣開郁、調肝和胃為法，選用香附、郁金、八月札、佛手柑、陳皮、枳實等。

2.呃逆

呃逆的病因病機早在《靈樞》中就有所論述，《靈樞·口問》載：“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！苯浳姆浅Ｖ庇^地闡明噦逆的病機即胃氣上逆。故由情志不暢導致肝氣不舒，橫逆犯胃而胃氣上逆者可出現(xiàn)呃逆。明代徐春甫指出：“凡有忍氣郁結積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證?！?《古今醫(yī)統(tǒng)大全·咳逆門》)《證治準繩·呃逆》認為“暴怒氣逆痰厥”，即發(fā)怒亦能發(fā)生呃逆。清代陳夢雷指出：“大驚則肝心之氣散，胃之逆氣，亦可從之而外達也?！?《古今圖書醫(yī)部全錄·呃門》)

醫(yī)案三：某七情抑郁，思慮傷脾。心營耗散，氣郁不舒，以致不寐，膽怯驚疑不定。肝木作脹，時時噦氣。脈形弦細，此癇證之機。能舒懷抱，戒煩惱，服藥方許奏效。用加味歸脾法。制于術、炙甘草、木香、山梔、遠志、西黨參、柏子霜、茯神、郁金、龍眼。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·何書田醫(yī)案》)

醫(yī)案四：朱丹溪治一女子，年逾笄，性躁味厚，暑月因大怒而呃逆，每作一聲，則舉身跳動，神昏，凡三五息一作。脈不可診，視其形氣實，以人參蘆二兩煎飲，大吐頑痰數(shù)碗，大汗，昏睡一日而安。(《古今醫(yī)案按·呃逆》)

醫(yī)案三中呃逆的發(fā)生是因多愁善感，心脾兩虛而“氣郁”傷肝，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，氣上沖逆所致。醫(yī)案四中的病人平素性躁，“不得行其志”，情志郁結，久而化火，灼津成痰，使氣滯與痰濁互結，胃氣升降失常，再加上暑月，故導致“肝火沖動”而發(fā)生呃逆。說明本病的發(fā)生與人格特征、七情損害及燥熱氣候密切相關。治療時，前案即以補益心脾為主，后案則以催吐頑痰為法。

3.嘔吐

嘔吐乃胃失和降，氣逆于上所引起?！皣I吐雖本于胃，然所因亦多端?！?《三因極一病證方論·嘔吐敘論》)在臨床上，“或因暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣橫逆，或痰飲水氣聚于胸中，或表邪傳里，聚于少陽、陽明之間，皆有嘔吐”(《景岳全書·嘔吐》)。 “或肝氣橫逆”就是情志因素所致嘔吐的病理。

醫(yī)案五：信陵府桂臺殿下夫人，患因性氣不好，一怒即便嘔吐，胸膈不利，煩躁不睡，腹痛便閉，食下即吐，已經八日，心慌喘息，垂危，后事已備，舉家哭泣。召余診：六脈虛微，此血虛胃弱，氣郁痰火也。

以二陳湯加姜連、酒芩、炒梔、當歸、酒芍、香附、竹茹、白術，入竹瀝、姜汁，二服而安。(《萬病回春·嘔吐》)

在情志病證中，情志怫逆，木郁不達，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆是導致嘔吐的重要原因。本例中“一怒即便嘔吐”，即是由情志不暢引起氣機郁滯，郁而化火，甚而橫逆犯胃而嘔吐，治療以瀉肝和胃為法?！毒霸廊珪I吐》曰：“氣逆作嘔者，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。”此外，憂思傷脾，脾失健運，食難運化，胃失和降，亦可發(fā)生嘔吐。

4.泄瀉

張介賓指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故有所犯。即隨怒而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝本克土，脾氣受傷而然?！?《景岳全書·泄瀉》)說明情志刺激，使肝氣失于疏泄，橫逆犯脾，發(fā)為痛泄。陳無擇亦曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神散，以致溏泄?！?《三因極一病證方論·泄瀉敘論》)可見陳氏也認識到，情志的不良刺激會導致脾氣功能失常而發(fā)生泄瀉。

醫(yī)案六：某惱怒傷中，濕熱乘之，脾氣不運，水谷并趨大腸而為泄。腹中微疼，脈窒不和，治在中焦。藿梗、川厚樸、神曲、澤瀉、茯苓、陳皮、扁豆、木瓜。(《尤在涇醫(yī)學全書·靜香樓醫(yī)案》)

醫(yī)案七：工部王漢梁，郁怒成痞，形堅而痛甚，攻下太多，遂泄瀉不止，一日夜計下一百余次，一月之間，脫體骨立，神氣昏亂，舌不能言，已治終事，待斃而已。余診之曰：在證雖無活理，在脈猶有生機，以真臟脈不見也。舉家喜曰：諸醫(yī)皆曰必死，何法之治而可再起耶?余曰：大虛之候，法當大溫大補。一面用枯礬、龍骨、粟殼、椿根之類以固其腸，一面用人參二兩、熟附五錢以救其氣。三日之間，瀉遂減半，舌轉能言。更以補中益氣，加生附子、干姜，并五帖為一劑，一日飲盡。如是者一百日，精旺食進，瀉減十九。然每日猶下四五行，兩足痿廢，用仙茅、巴戟、丁香、附子等為丸，參附湯并進。計一百四十日，而步履如常，痞瀉悉愈。(《醫(yī)宗必讀·卷上》)

醫(yī)案六之泄瀉乃情志刺激，肝旺而脾虛，濕熱留戀，故治療以健脾滲濕，調理中焦氣機之升降；醫(yī)案七之泄瀉起于郁怒，經由攻下誤治后導致脾氣虛弱，中氣下陷，進而損及腎中陽氣，治當溫補脾腎。此兩案雖見癥相似，但病機不同，故治療方法截然相反。

5.便秘

憂愁思慮，情志不舒，易使氣機郁滯，不能宣達，通降失常，傳導失職，致使糟粕內停，不得下行，因而大便秘結。

醫(yī)案八：一儒者，懷抱憂郁，大便秘結，食少。乃傷脾之變癥也，遂用加味歸脾湯治之，飲食漸進，諸癥漸退，但大便尚澀，面顴赤色，此肝腎虛火，內傷陰血。用八珍湯加蓯蓉、麥冬、五味子，至三十余劑，大便自潤。(《古今名醫(yī)匯粹·卷九》)

醫(yī)案九：汪石山治一婦，因改醮，乘轎勞倦，加以憂懼，成婚之際，遂病小腹脹痛，大小便秘結不通。醫(yī)以硝黃三下之，隨通隨閉，病增胸膈胃脘脹痛，自汗食少。汪診之，脈皆濡細，心脈頗大，右脈覺弱。汪曰此勞倦憂懼傷脾也。今用硝黃，但一儒者，懷抱憂郁，大便秘結，食少。利血而不能利氣，遂用人參二錢、當歸身半錢、陳皮、枳殼、黃芩各七分，煎服而愈。(《名醫(yī)類案·卷六》)

醫(yī)案十：嘉定錢遠志，二十五歲，以鼓盆之戚，悲哀過度，不能食飯，又十余日，粥亦不能食，隨食隨吐，二便閉澀，自謂必死。求余診。余曰：脈按有力，非死證也。以酒蒸大黃加桃仁當歸陳皮蜜丸與服，凡五服而下燥屎干血甚多，病若失，數(shù)日之間，食能常倍。(《醫(yī)宗必讀·卷十四》)

導致便秘的原因眾多，以上三則醫(yī)案乃由憂郁恐懼、悲哀過度導致氣滯不暢而引起，此即尤在涇講的“氣內滯而物不行”所引起的氣秘。治療不能徒用“硝黃”之輩，此乃治標不治本之舉，應根據(jù)病機酌情采用益氣養(yǎng)血活血、行氣通便的方法緩圖之。

脾胃失調所致的常見情志病證

五臟正常的情志活動，離不開脾胃正常的運化功能，故脾胃病變也往往導致不同程度的情志改變。《黃帝內經》中有豐富的論述，如“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，故善忘也”(《靈樞·大惑論》)，“陽明與太陰俱病，則腹?jié)M、身熱、不欲食，譫言”(《素問·熱論》)，“陽明之厥，則癲疾欲走呼妄見而妄言” (《素問·厥論》)等。經文中所示的健忘、譫語、癲狂等神志病變即與脾胃功能失調有關。

1.健忘

宋代嚴用和指出：“夫健忘者，常常喜忘是也，蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘，治之之法當理脾使神志清寧，思則得之矣?！?《濟生方·驚悸怔忡健忘門》)表明“脾藏意”與人的記憶、思維有著密切的關系。臨床診治健忘，常用歸脾湯、補中益氣湯等益氣健脾，補血安神，則驚悸消、健忘除。

醫(yī)案十一：滑伯仁治一人，病怔忡善忘，口澹、舌燥、多汗、四肢疲軟、發(fā)熱、小便白而濁。眾醫(yī)以內傷不足，擬進茸、附等藥未決。脈之，虛大而數(shù)。曰：是出思慮過度，厥陰之火為害耳，夫君火以名，相火以位，相火，代君火行事者也。相火一擾，能為百病，百端之起。皆由心生。越人云：憂愁思慮則傷心，其人平生志大心高，所謀不遂，抑郁積久，致內傷也。服補中益氣湯、朱砂安神丸，空心進小坎離丸，月余而安?！睹t(yī)類案·怔忡》

此案怔忡善忘得之思慮過度，所謀不遂，抑郁日久，導致心君不寧，繼而傷及元氣而成內傷之病。治以甘溫益氣合苦寒瀉火，佐以滋陰養(yǎng)血，兼顧了疾病標本諸方面。

2.不寐

胃中不和，痰熱內擾以及心脾虧虛、神不守舍均可導致不寐?！毒霸廊珪げ幻隆芬鲂鞏|皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！睆埥橘e則指出：“思慮太過者，必致血液耗亡……所以不眠。”(《景岳全書·不寐》)思慮太過，勞傷心脾，心血暗耗，不得奉養(yǎng)人身，心神不寧，游離于外，故難入寐。

醫(yī)案十二：七情抑郁，思慮傷脾，心營耗散，氣郁不舒，以致不寐、膽怯，驚疑不定，肝木作脹，時時噯氣；脈形弦細，癇證之機。能舒懷抱，戒煩惱，服藥方許奏效，用加味歸脾法。西黨參、炙甘草、川郁金、柏子霜、遠志肉、制于術、生山梔、煨木香、白茯神、龍眼肉。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·何書田醫(yī)案》)

《經》云：胃不和則臥不安。思慮等不良情志過度可導致脾胃功能受損，出現(xiàn)氣血耗傷，氣郁化火，甚則津液煉而為痰。故以加味歸脾法調治，以求氣血沖和，脾胃調暢，則能安臥。

3.郁證

本證主要表現(xiàn)為抑郁不樂，精神不振，胸脅脹悶疼痛，納呆，喜太息和易怒善哭等。常因肝郁及脾，飲食減少，生化無源，致心脾兩虛，氣血不足。宜疏肝健脾、補血養(yǎng)心，可選逍遙散、越鞠丸、歸脾湯等加減。

醫(yī)案十三：戴氏，隱情曲意不伸，是為心疾，此草木攻病，難以見長，乃七情之郁損，以丹溪越鞠方法。香附、川芎、小川連、茯苓、半夏、橘紅、炒楂肉、神曲漿丸。(《臨證指南醫(yī)案·郁》)

方中香附、川芎開郁行血；茯苓、橘紅、半夏健脾理氣；七情氣郁最易影響中焦，故加炒山楂肉、神曲，以達疏理中焦，健胃醒脾之目的。

4.臟躁

臟躁之證治首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！痹摬《喟l(fā)于中青年婦女，因憂思不解傷脾，營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，故見精神恍惚，悲憂善哭，或煩躁不寧，不思飲食，甘麥大棗湯主之。

醫(yī)案十四：鄉(xiāng)里有一婦人數(shù)欠伸，無故悲泣不止，或謂之有祟，祈禳請禱備至，終不應。予忽憶《金匱》有一癥云：婦人臟躁悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸者，甘麥大棗湯。予急令治此藥，盡劑而愈。古人識病制方，種種妙絕如此，試而后知。(《普濟本事方·卷第十婦人諸疾》)

案中“喜悲傷欲哭”是甘麥大棗湯證的特征性癥狀，故許叔微投此方以健脾安神、養(yǎng)心潤燥。方中小麥、大棗、甘草屬甘平之味，甘味入脾，三藥甘緩以補脾氣，甘潤以滋脾精，繼而灌注四旁。陰精充裕而神得滋養(yǎng)，則諸癥平息。小麥在本方中多被認為有養(yǎng)心安神之用，但養(yǎng)心藥何其多，仲景為何獨取小麥？許多學者認為此取小麥之谷飪之氣以合脾胃倉廩之性，此與《金匱要略》治虛勞的小建中湯之旨相仿。正如程林撰所云：“此五臟皆虛，而土為萬物之母，故先建其脾土……使榮衛(wèi)流行，則五臟不失權衡而中氣建矣?！?《金匿要略直解》)

由上可知，情志與脾胃關系密切，故在臨證治療情志病時，調理脾胃當為綮要。值得指出的是，在治療脾胃病中亦不可忽視心理治療的重要性。我們在臨床上碰到相當多的脾胃病患者存在著不同程度的情志問題，比較多見的是對疾病的恐懼心理以及患者本身在工作生活中遇到的一些影響較大的生活事件。實踐證明，在治療這類患者的時候，以心理治療配合藥物治療，即心身同治的方法，往往事半功倍。

我們發(fā)現(xiàn)臨床實踐中情志與脾胃疾病?；橐蚬?，但是孰先孰后難以截然分清。中醫(yī)心身相關理論把人體的形和神、軀體與心理視作統(tǒng)一的整體，故對心身相關疾病的治療應該形神兼治。治形，指以調整臟腑氣血功能為目的的中藥、針灸、推拿等療法；治神，指以調節(jié)精神活動及心身和諧為目的的心理療法。而兩者在具體運用時又互相促進。如“調神以治形”，即通過心理治療，“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”，喚起患者的積極情緒，解除消極情緒，然后達到調暢氣機，協(xié)調臟腑氣血運行，促進疾病痊愈的目的；“治形以療神”，形體的病變可以產生情緒障礙，故可以通過治療軀體疾病來改善心理活動。

總的來說，由情志因素所致的脾胃病，要以治神為先，調脾胃為后；由脾胃失調而產生的情志病證，當以調脾胃為主，佐以調神。以心身綜合治療為原則，但有孰先孰后、孰主孰次之分。醫(yī)生更重要的是診治“人”，而不僅僅是診治“病”。