羅雅尹,王 哲,梁戰(zhàn)華,周麗娜,周 密,宋春莉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116011)

1 臨床資料

患者，男，29歲。因“被發(fā)現(xiàn)肩胛凸起10年，雙上肢抬舉無力6年余”于2018年11月2日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治。10年前無意中被發(fā)現(xiàn)肩胛凸起，未在意。6年前發(fā)現(xiàn)雙上肢上舉無力，以右側(cè)為重，表現(xiàn)為不能抬起重物，左側(cè)無力癥狀不明顯，不影響日常生活。3年前因上肢力弱而鍛煉時(shí)發(fā)現(xiàn)左上肢不能舉重，抬舉較前費(fèi)力(圖1)。上述癥狀持續(xù)存在并緩慢加重，現(xiàn)無法自行完成脫上衣、洗頭、梳頭等動(dòng)作，屈肘、抓持等力量可；病程中未出現(xiàn)下肢無力、肢體麻木，無視物模糊及尿便障礙等，未行特殊診治，體重?zé)o明顯下降。

圖1 患者雙上肢抬舉無力，右側(cè)更嚴(yán)重Fig.1 Patient's upper limbs were weakin lifting, and the right side was more severe

既往史及個(gè)人史：無特殊。家族史：母親幼年右耳失聰，右眼外斜視，在38歲時(shí)診斷糖尿病。

體格檢查：神清語明，精神智能正常。面部表情少，雙眼閉合稍無力，左側(cè)為重，左側(cè)鼓腮輕微漏氣，轉(zhuǎn)頸聳肩肌力正常，余顱神經(jīng)大致正常。翼狀肩胛，雙側(cè)岡上、岡下肌、前鋸肌、胸大肌不同程度萎縮(見圖2、圖3)，余肌肉未見明顯萎縮。雙上肢遠(yuǎn)端肌力正常，近端肌力4級(jí)，雙下肢肌力正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對(duì)稱引出，雙側(cè)膝、跟腱反射對(duì)稱引出。雙側(cè)病理征(-)，跖反射中立位。雙足爪型趾改變。

圖2 翼狀肩胛、肩胛帶肌萎縮Fig.2 Atrophy of scapular girdle and pterygoid scapula

圖3 肌肉萎縮(箭頭所指)Fig.3 Muscle atrophy (arrows)

輔助檢查：血清肌酸激酶168 IU/L(參考值55～170 IU/L)，余血生化、風(fēng)濕免疫全套、甲功、腫瘤標(biāo)志物、肝炎梅毒HIV檢查正常。頭核磁、頸椎核磁、心電圖、腹部及泌尿系彩超、胸部CT均正常。

鑒于患者青少年期起病，緩慢進(jìn)展，慢性病程，主要表現(xiàn)為肩胛帶肌萎縮無力，面部表情少，無感覺障礙，首先考慮為肌肉病，面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良可能性大，故行肌電圖檢查協(xié)助診斷。肌電圖結(jié)果如下：(1)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常(雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng))；(2)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)胸長(zhǎng)神經(jīng)、副神經(jīng)波幅下降；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)均正常；(3)F-波：正中神經(jīng)、脛神經(jīng)均正常；(4)針電極肌電圖(上下肢、斜方肌、前鋸肌、胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌)：所檢肌肉安靜狀態(tài)下可見1～2處自發(fā)電位，右前鋸肌可見CRD；小力收縮時(shí)可見寬大動(dòng)作電位和窄小動(dòng)作電位混合存在，部分肌肉平均時(shí)限增寬>20%；大力收縮呈單純相或混合相，部分肌肉可見早募集現(xiàn)象(圖4～5)。提示肌源性損害和神經(jīng)源性損害混合存在。這給電生理和臨床醫(yī)生帶來了診斷上的困惑，為進(jìn)一步明確診斷，2018年11月13日委托基因檢測(cè)公司行基因分析?；蚍治鼋Y(jié)果：(1)受檢者(先證者)：檢測(cè)到一條4號(hào)染色體(4q35)亞端粒區(qū)多態(tài)性EcoR Ⅰ/p13E-11片段長(zhǎng)度縮短至25.5 kb(正常參考值38～300 kb)，為4qA型；另一條4q35亞端粒區(qū)多態(tài)性EcoR Ⅰ/p13E-11片段>38 kb，為4qB型；同時(shí)，存在10q-4q的易位。符合面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良(FSHD)的診斷。(2)受檢者(父親)：檢測(cè)到的兩條4號(hào)染色體(4q35)亞端粒區(qū)多態(tài)性EcoR Ⅰ/p13E-11片段長(zhǎng)度均>38 kb(正常參考值38～300 kb)，為4qB/4qB型；同時(shí)存在10q-4q的易位。(3)受檢者(母親)：檢測(cè)到一條4號(hào)染色體(4q35)亞端粒區(qū)多態(tài)性EcoR Ⅰ/p13E-11片段長(zhǎng)度縮短至25.5 kb(正常參考值38～300 kb)，為4qA型；另一條4q35亞端粒區(qū)多態(tài)性EcoR Ⅰ/p13E-11片段>38 kb，為4qB型；符合FSHD的基因結(jié)構(gòu)變異。該病例最終經(jīng)基因檢測(cè)確診為面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良1型。患者于2018年11月20日出院，未予特殊藥物治療，囑其補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)鍛煉。2年后電話隨訪，雙上肢抬舉無力未見好轉(zhuǎn)，較前無明顯加重。

圖4 右側(cè)脛骨前肌(A)、右側(cè)斜方肌(B)安靜狀態(tài)下可見正銳波Fig.4 Right anterior tibialis (A) and right trapezius (B) showed positive sharp waves at rest in EMG

圖5 右側(cè)肱橈肌大力收縮可見早募集現(xiàn)象Fig.5 Right brachioradialis contraction showed early recruitment phenomenon in EMG

2 討 論

本例患者臨床表現(xiàn)符合面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良(FSHD)，作為一種遺傳性肌肉疾病，肌電圖通常表現(xiàn)如下：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度完全正常；在疾病早期，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度也正常，但隨著疾病進(jìn)展，伴隨肌肉萎縮可出現(xiàn)CMAP波幅下降，但傳導(dǎo)速度正常[1]。本例患者病程10余年，肩胛帶肌萎縮，雙側(cè)胸長(zhǎng)神經(jīng)和副神經(jīng)CMAP波幅下降。針電極肌電圖通常示肌源性損害，安靜狀態(tài)下可有纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位的出現(xiàn)，且早期相對(duì)較多，隨著病程延長(zhǎng)，自發(fā)電位數(shù)量相對(duì)減少[2]；輕收縮表現(xiàn)為MUP時(shí)限縮短、波幅減低且多相波增多，有早募集現(xiàn)象，重收縮呈病理干擾相[3]。本病例所檢肌肉可見1～2處自發(fā)電位，符合慢性遺傳性肌肉病的特點(diǎn)。但是本病例肌電圖的疑點(diǎn)難點(diǎn)在于輕收縮時(shí)出現(xiàn)了MUP時(shí)限增寬、波幅增高，部分肌肉平均時(shí)限增寬>20%，提示神經(jīng)源性損害，且重收縮夾雜著高波幅MUP，很容易誤認(rèn)為單純相，需要有經(jīng)驗(yàn)的電生理醫(yī)生加以識(shí)別，注重重收縮整個(gè)過程募集情況，辨認(rèn)早募集現(xiàn)象。

有研究指出多數(shù)炎性肌病肌電圖可合并出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，認(rèn)為是同一種疾病的表現(xiàn)，如炎性肌病中肌炎和血管炎性周圍神經(jīng)病變等[4]。也有研究報(bào)道伴有神經(jīng)源性損害的非炎性肌病，如脂質(zhì)沉積性肌病、中央軸空病，目前認(rèn)為是由長(zhǎng)期慢性肌病導(dǎo)致失神經(jīng)支配所致[5]。FSHD進(jìn)展緩慢，既往曾有少數(shù)案例發(fā)現(xiàn)面肩肱型和肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)肌源性損害合并神經(jīng)源性損害[6]。本例患者病程10余年，符合肌肉疾病經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間慢性失神經(jīng)損害，導(dǎo)致肌電圖表現(xiàn)變得復(fù)雜，在疾病過程中如果出現(xiàn)軸索末梢損害后神經(jīng)再支配，可表現(xiàn)為寬大的 MUP，或?qū)挻笈c縮窄的MUP混合存在，需要注意。

FSHD臨床分型包括FSHD1型和FSHD2型，前者多見，與4q35區(qū)域D4Z4串聯(lián)重復(fù)序列缺失有關(guān)，4q35區(qū)域DNA低甲基化啟動(dòng)表觀遺傳效應(yīng)，使D4Z4串聯(lián)重復(fù)序列內(nèi)DUX4基因去抑制致異常表達(dá)，導(dǎo)致多種肌細(xì)胞損害效應(yīng)。后者與DNA甲基化調(diào)控基因-SMCHD1基因突變有關(guān)[6-7]。本例患者基因型符合FSHD1型。

肌電圖有助于神經(jīng)肌肉疾病的診斷和鑒別診斷，是鑒別神經(jīng)源性損害和肌源性損害最方便且有價(jià)值的檢測(cè)手段，不但能夠鑒別損害類型，而且能夠提示損害范圍。FSHD肌電圖通常表現(xiàn)為肌源性損害，但是本病例揭示了FSHD肌電圖可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，提示我們病程較長(zhǎng)的肌肉病可能繼發(fā)神經(jīng)損害，肌電圖表現(xiàn)肌源性損害和神經(jīng)源性損害共存，在電生理醫(yī)生規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷，基因檢測(cè)可確診。

目前該病缺乏有效治療方法，以對(duì)癥支持治療為主，物理療法和康復(fù)治療對(duì)維持活動(dòng)功能很重要，建議增加營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)活動(dòng)，F(xiàn)SHD患者的預(yù)后相對(duì)較好，部分患者壽命可接近正常生命年限。