楊 虹，蔣 冰，劉 騫，石玲玲，黃 波，張清富， 高小卓

(1.沈陽市第十人民醫(yī)院 病理科，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院) 病理科，遼寧 沈陽 110042; 3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，遼寧 沈陽 110000)

垂體細(xì)胞瘤(pituicytoma)是發(fā)生在鞍內(nèi)或鞍上區(qū)的少見腫瘤，因來源不清，曾被命名為漏斗瘤、粒細(xì)胞性成肌細(xì)胞瘤、迷芽瘤、毛狀星形細(xì)胞瘤等[1]。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類中歸屬于神經(jīng)垂體分化的低級別神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，也因表達NKX2-1基因編碼的甲狀腺核轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)蛋白，成為基底前腦相關(guān)腫瘤譜系成員之一[2]。此類腫瘤發(fā)病率低，又需要與TTF-1表達的包括轉(zhuǎn)移性腫瘤在內(nèi)的其他腫瘤相鑒別，盡管屬于低級別惰性腫瘤范圍，依舊困擾著臨床與病理醫(yī)生對此腫瘤的認(rèn)知，很可能成為病理診斷中的陷阱和臨床治療中的盲區(qū)。本文收集18例垂體細(xì)胞瘤，并對其臨床病理因素等進行總結(jié)分析，以提高對這一少見腫瘤的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中國醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院)2006年1月至2020年12月明確病理診斷為垂體細(xì)胞瘤18例，男女各9例，年齡11～69歲，中位年齡44歲。所有患者以神經(jīng)系統(tǒng)的頭暈、頭痛、視力模糊為主要癥狀表現(xiàn)，可有乏力，血清學(xué)泌乳素輕度增高，僅1例(1/18)伴有Cushing綜合征，女性患者可有月經(jīng)紊亂。腫瘤均位于鞍區(qū)，鞍內(nèi)或鞍上。CT或MRI影像學(xué)均顯示蝶鞍區(qū)擴大，鞍區(qū)內(nèi)或鞍上局限性界限較清楚占位性病變。臨床檢查中未見其他器官占位病變，全部收集病例已排除轉(zhuǎn)移性病變。所有患者均接受外科手術(shù)治療，術(shù)式為蝶鞍切除術(shù)，術(shù)后所有患者均未進行放療或化療。見圖1～2，表1。

圖1 CT鞍上類圓形稍高密度腫物，大小約10 mmFig.1 CT saddle-like circular high-density mass about 10 mm in size

圖2 CT增強后強化明顯Fig.2 The enhancement after CT enhancement is obvious

1.2 方法與結(jié)果判讀

手術(shù)標(biāo)本離體30 min內(nèi)即經(jīng)4%中性甲醛液固定24 h，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)蘇木素-伊紅染色(HE)染色。先行組織病理學(xué)診斷重新評估篩選，再行免疫組織化學(xué)EnVision法染色協(xié)助診斷，一抗及二抗等均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司的即用型工作液，常規(guī)高壓抗原修復(fù)。

操作按試劑盒說明書進行：CK(陽性定位于細(xì)胞質(zhì))，EMA(陽性定位于細(xì)胞質(zhì))，Vim(陽性定位于細(xì)胞質(zhì))，S-100(陽性定位于細(xì)胞質(zhì)與核)，GFAP(陽性定位于細(xì)胞質(zhì))，TTF-1(陽性定位于細(xì)胞核)，CD56(陽性定位于細(xì)胞膜)，Syn(陽性定位于細(xì)胞質(zhì))，CgA(陽性定位于細(xì)胞質(zhì))，Ki-67(陽性定位于細(xì)胞核)，計算陽性細(xì)胞百分率以及陽性強度。陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)：定位處棕黃色顆粒，且著色強度高于背景。深褐色顆粒、棕黃色顆粒、淺黃色顆粒分別為強陽性、中度陽性和弱陽性表達；陽性細(xì)胞百分率<5%為局灶陽性，<20%為局部陽性，<50%為部分陽性，Ki-67指數(shù)1%弱陽性即判讀為陽性[1]。

2 結(jié) 果

2.1 病理特征

腫瘤大體所見：手術(shù)標(biāo)本為破碎標(biāo)本，體積較小，最大者體積最大徑4.0 cm，最小者體積最大徑0.3 cm，質(zhì)地軟，灰白色。見表1。

病理組織形態(tài)學(xué)：所有病例呈現(xiàn)為彌漫性結(jié)構(gòu)，纖維束狀或席紋狀、漩渦狀緊密排列，腫瘤細(xì)胞大小較一致，單一性明顯，為梭形雙極性、卵圓形或者多邊形，邊界不清，胞漿紅染嗜酸性，細(xì)胞核中等大小，核為梭形、圓形、卵圓形，小核仁或未見核仁，缺乏異型性，或輕度異型性，本組未見核分裂，間質(zhì)小血管豐富，無壞死與血管增生，無淋巴漿細(xì)胞浸潤，無黏液變性，無Rosenthal纖維。見圖3和4。

2.2 免疫表型

TTF-1(18/18)、Vim(18/18)、S-100(18/18)彌漫性陽性，GFAP(18/18)弱陽性為主，少數(shù)中等陽性，非彌漫性、灶狀表達模式；EMA(18/18)中等陽性，定位于胞質(zhì)，灶狀模式；CK、CD56、Syn、CgA均為陰性表達(0/18)；Ki-67表達增殖指數(shù)，1%～5%，3例(3/18)增殖指數(shù)為5%，均為成人，2例女性(體積最大徑0.6 cm)，1例男性(體積最大徑3.0 cm)。見表2及圖5。

3 討 論

垂體細(xì)胞瘤的起源一直是認(rèn)識這一腫瘤的焦腫瘤大小以腫瘤體積最大徑表示點，對其超微結(jié)構(gòu)的研究加深了對其認(rèn)識。根據(jù)超微結(jié)構(gòu)特點發(fā)現(xiàn)亮細(xì)胞、暗細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、室管膜樣細(xì)胞5個超微結(jié)構(gòu)變異的亞型組成了垂體細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點，奠定了垂體細(xì)胞瘤起源的有力形態(tài)學(xué)證據(jù)[2]。垂體細(xì)胞的功能性研究又對垂體細(xì)胞瘤的起源進一步補充明確，認(rèn)為垂體細(xì)胞是一種功能特異的膠質(zhì)細(xì)胞，是神經(jīng)垂體有核細(xì)胞的主體，等效為神經(jīng)垂體中的星形膠質(zhì)細(xì)胞，支持和滋養(yǎng)下丘腦分泌神經(jīng)元的末梢軸突。垂體細(xì)胞也存在于神經(jīng)垂體的血管周圍壁龕中，參與調(diào)節(jié)下丘腦激素的釋放[3]。Brat等[4]盡管僅在9個病例基礎(chǔ)上闡述了垂體細(xì)胞瘤起源于垂體細(xì)胞中的主細(xì)胞、暗細(xì)胞或其前體細(xì)胞3個超微結(jié)構(gòu)亞型，首次以垂體細(xì)胞瘤命名并報道。隨后，垂體細(xì)胞的分子研究更是為垂體細(xì)胞瘤的來源以及衍生的診斷問題獲得了堅實的證據(jù)。分子研究認(rèn)為垂體細(xì)胞瘤中的腫瘤細(xì)胞與垂體細(xì)胞同樣具有雙極紡錘形細(xì)胞形態(tài)，表達由NKX2-1基因編碼的TTF-1[5]，明確了瘤細(xì)胞核表達TTF-1的垂體細(xì)胞瘤是由垂體細(xì)胞轉(zhuǎn)化引起。至此，垂體細(xì)胞瘤這一診斷術(shù)語僅限制于此類腫瘤，有別于毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、垂體腺瘤。2016年更新的世界衛(wèi)生組織分類中更是將垂體細(xì)胞瘤明確定義為一種局限的、一般為實性的低級別膠質(zhì)腫瘤，起源于神經(jīng)垂體或漏斗部，由排列成束狀或成層狀的雙極紡錘形細(xì)胞組成，WHOⅠ級。

表1 18例垂體細(xì)胞瘤患者臨床病理資料總結(jié)

A：HE ×40；B：HE ×100圖3 腫瘤呈彌漫狀、旋渦狀、束狀分布，間質(zhì)血管豐富 Fig.3 The tumor is distributed in diffuse, vortex, and bundle, with abundant interstitial blood vessels

圖4 瘤細(xì)胞梭形雙極性，卵圓形或者多邊形，邊界不清，胞漿紅染嗜酸性，細(xì)胞核梭形、圓形、卵圓形，中等大小，小核仁或核仁不清，缺乏異型性，或輕度異型性(HE×400)Fig.4 Tumor cells are spindle-shaped bipolar, oval or polygonal, with unclear borders, cytoplasm is red-stained with eosinophilia, nuclei are spindle-shaped, round, oval, medium size, small nucleoli or nuclei unclear benevolence, lack of atypia, or mild atypia(HE×400)

表2 18例垂體細(xì)胞瘤的免疫表型總結(jié)

A: TTF-1彌漫性細(xì)胞核強陽性; B: Vim彌漫胞漿陽性; C: EMA灶狀胞漿和膜陽性;D: Ki-67增殖指數(shù)<1%; E: CK陰性; F: S-100彌漫性胞漿陽性; G: GFAP斑片狀胞漿陽性; H: Syn陰性圖5 各指標(biāo)免疫組化結(jié)果(EnVision兩步法×100)Fig.5 Immunohistochemical results of each index (EnVision ×100)

因為垂體細(xì)胞瘤的病理診斷更依賴于免疫表型或分子病理，本文首先對收集的18例腫瘤進行免疫表型分析。本文18個病例均表達TTF-1，呈現(xiàn)彌漫性核表達模式，S-100與Vim彌漫性強陽性表達，GFAP為弱-中陽性表達，EMA呈現(xiàn)灶狀胞質(zhì)內(nèi)表達，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記均為陰性表達，Ki-67增殖指數(shù)低，1%～5%，明確腫瘤細(xì)胞起源于基底前腦，符合垂體細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，免疫表型與文獻報道基本一致[6-8]。循證醫(yī)學(xué)文獻中Ki-67增殖指數(shù)最高為4%[7]，腫瘤體積在1.0～3.0 cm，與其他7例比較無體積的正相關(guān)性，而既往文獻報道的復(fù)發(fā)病例Ki-67為1%，也沒有表現(xiàn)出增殖指數(shù)與生物學(xué)行為的關(guān)系，多數(shù)報道Ki-67與本文結(jié)果一致，<2%，屬于惰性腫瘤，與體積、年齡、性別、復(fù)發(fā)性生物學(xué)行為未見相關(guān)性趨勢。免疫表型的研究中也有文獻報道Bcl-2，ER，PR，Galectin-3不同程度的陽性表達[9]，因其表達缺乏特異性本組病例并未檢測，筆者認(rèn)為可以做為與其他腫瘤鑒別診斷的補充指標(biāo)。本例垂體激素均為陰性表達(未列出)。綜上所述，與文獻報道以及診斷標(biāo)準(zhǔn)一致的TTF-1、S-100、Vim彌漫表達為垂體細(xì)胞瘤的主要免疫表型。

病理組織形態(tài)中本組18個病例均較典型，未見核分裂，未見異型性。復(fù)習(xí)文獻中發(fā)現(xiàn)垂體細(xì)胞瘤同樣具有異質(zhì)性，尤其是形態(tài)學(xué)的異質(zhì)性更為顯著，個案報道不斷涌現(xiàn)。國內(nèi)作者報道1例假腺樣結(jié)構(gòu)的上皮樣垂體細(xì)胞瘤，50%的腫瘤呈現(xiàn)腺樣或者裂隙結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞立方形或者上皮樣[10]，免疫表型符合垂體細(xì)胞瘤，增殖指數(shù)與經(jīng)典型無差異，<2%，并未導(dǎo)致生物學(xué)行為的改變。另1例為室管膜亞型的垂體細(xì)胞瘤，國內(nèi)外均有研究報道[11-14]。文獻中闡述形態(tài)學(xué)除經(jīng)典型結(jié)構(gòu)外，也有圍血管的乳頭狀結(jié)構(gòu)，菊形團結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)室管膜腫瘤的形態(tài)學(xué)特點，范圍達到50%，并且與經(jīng)典型之間有移行，免疫表型符合經(jīng)典型垂體細(xì)胞瘤表達模式，唯有EMA表現(xiàn)為胞質(zhì)點狀陽性的室管膜細(xì)胞的表達方式，電鏡研究也證實為室管膜分化特點，認(rèn)為是起源于垂體細(xì)胞中的室管膜樣細(xì)胞，特殊亞型的發(fā)現(xiàn)擴大和補充垂體細(xì)胞瘤的譜系。由此，我們總結(jié)垂體細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)特點(1)梭形細(xì)胞彌漫性束狀；(2)上皮樣細(xì)胞假腺樣或裂隙狀；(3)圍血管乳頭狀、菊形團狀室管膜樣結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，上述這些結(jié)構(gòu)并非為垂體細(xì)胞瘤的唯一特點，往往是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的普遍現(xiàn)象，因此可能成為病理診斷中的陷阱，需要結(jié)合前述的免疫表型進行診斷。本組病例均為經(jīng)典的梭形細(xì)胞型，未見特殊亞型的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)。我們有理由推測隨著免疫表型與分子研究成果的不斷明晰，垂體細(xì)胞瘤的譜系會更為廣泛，當(dāng)然也會可能讓鑒別診斷更具挑戰(zhàn)。

目前，垂體細(xì)胞瘤因為TTF-1陽性，提高了免疫表型的診斷與鑒別診斷價值，鑒別診斷主要依賴于病理學(xué)的依據(jù)。TTF-1屬于NKX2轉(zhuǎn)錄基因家族的成員之一，分子量為40 kD，是重要的轉(zhuǎn)錄因子，表達于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、甲狀腺濾泡上皮以及相關(guān)腫瘤，而在顱咽管瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中為陰性表達，TTF-1的這種器官部位及其腫瘤的特異性差異表達，為垂體細(xì)胞瘤的鑒別診斷提供了很大的幫助，也是近年來這一腫瘤報道增多的原因之一。垂體細(xì)胞瘤的鑒別診斷包括(1)非腫瘤性的神經(jīng)垂體組織；(2)鞍區(qū)的顆粒細(xì)胞瘤；(3)梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤；(4)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤；(5)纖維性腦膜瘤；(6)孤立性纖維性腫瘤；(7)神經(jīng)鞘瘤；(8)梭形細(xì)胞垂體腺瘤；(9)囊性變時與垂體Rathle囊腫區(qū)分；(10)TTF-1陽性的轉(zhuǎn)移性腫瘤等。TTF-1陽性可以排除非陽性腫瘤；非腫瘤性神經(jīng)垂體組織往往因細(xì)胞密度小而可以排除；根據(jù)臨床表現(xiàn)、相關(guān)部位檢查與其他免疫表型的差異(如甲狀腺的TG，PAX-8)可以區(qū)別肺和甲狀腺來源的轉(zhuǎn)移性腫瘤。這些鑒別診斷中最主要是與同為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的TTF-1陽性的基底前腦相關(guān)腫瘤譜系成員鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤與梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤的區(qū)分。這兩種腫瘤曾經(jīng)被認(rèn)為是垂體細(xì)胞瘤的亞型[15]。鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤中瘤細(xì)胞相對大，多角形，片狀或簇狀，胞質(zhì)嗜酸性顯著，含有明顯顆粒狀物，核仁不清或不見，PAS陽性。梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞束狀排列，胞質(zhì)嗜酸性，呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀，顯著嗜酸性核仁是這一腫瘤突出特點，有異型性，PAS陰性。兩類腫瘤的形態(tài)學(xué)特點鮮明，與垂體細(xì)胞瘤不同。而另一個中樞神經(jīng)細(xì)胞TTF-1陽性的腫瘤為第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤，形態(tài)學(xué)呈現(xiàn)瘤細(xì)胞肥胖的上皮樣膠質(zhì)細(xì)胞，索狀分布在黏液樣基質(zhì)中，伴有炎性細(xì)胞浸潤，除形態(tài)學(xué)差異性可以鑒別外，發(fā)病部位的不同也是主要的鑒別點。

對垂體細(xì)胞瘤的認(rèn)知除了病理特點外，臨床特點也很重要。2011年的文獻總結(jié)中已經(jīng)報道這一腫瘤好發(fā)于40～60歲的成人型腫瘤，性別差異不顯著，男女比例為18∶17[16]。隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的明晰，國內(nèi)文獻中報道的最小年齡為4歲，18歲前也有報道[17]。本文最年輕發(fā)病年齡為11歲，18歲前發(fā)生3例，最年長69歲，30～60歲居多，中位年齡44歲。年輕病例不斷被報道，說明垂體細(xì)胞瘤的發(fā)生具有廣泛性。本文男女發(fā)病比例相當(dāng)，與文獻報道相似，說明垂體細(xì)胞瘤缺乏性別趨勢。復(fù)習(xí)文獻與本文病例可發(fā)現(xiàn)垂體細(xì)胞瘤發(fā)生的年齡、性別與病理組織學(xué)缺乏相關(guān)性，生物學(xué)行為相似，即使復(fù)發(fā)病例也與年齡性別無相關(guān)性。垂體細(xì)胞瘤的臨床癥狀包括頭暈、頭痛、視物模糊、泌乳素輕度增高、女性有月經(jīng)紊亂，個別病例伴有Cushing綜合征如本文病例3、肢端肥大癥如本文病例15，此時需要同梭形細(xì)胞垂體腺瘤鑒別，本文2例少見臨床表現(xiàn)病例經(jīng)血液生化指標(biāo)、免疫組化等檢查后排除了垂體腺瘤的診斷，最終診斷為垂體細(xì)胞瘤。復(fù)習(xí)文獻也與本文病例一致。常見的臨床表現(xiàn)相似于無功能性垂體腺瘤，與占位發(fā)生后垂體受壓而引起的機體糖皮質(zhì)激素分泌不足有關(guān)，或垂體功能發(fā)生改變與垂體功能代償間平衡紊亂而引起相應(yīng)癥狀有關(guān)。本研究垂體細(xì)胞瘤的發(fā)病部位集中在鞍內(nèi)或鞍上部位，與復(fù)習(xí)文獻一致。垂體細(xì)胞瘤影像學(xué)對鞍區(qū)占位性病變的定位診斷具有特異性的幫助，但功能成像等研究尚缺乏特征性征象，也有報道認(rèn)為垂體細(xì)胞瘤增強遲發(fā)。目前影像學(xué)對垂體細(xì)胞瘤的診斷特異性不足，這與病例少見，腫瘤體積小有直接關(guān)系。

垂體細(xì)胞瘤治療以手術(shù)干預(yù)為首選，文獻中報道此腫瘤血運豐富，術(shù)中出血是主要特點，出血量可高達1 000 mL[14]，文獻中闡述術(shù)式選擇的觀點是避免出血過度，建議經(jīng)過翼點入路或額外側(cè)入路開顱手術(shù)，不建議從蝶竇入路開展術(shù)式。并發(fā)癥中的低鈉血癥、尿崩癥，提示臨床在圍手術(shù)期要注意監(jiān)測并補充電解質(zhì)。術(shù)后放化療的報道鮮見，個別給予化療干預(yù)，本文收集的18例病例未接受任何治療。本組病例缺乏隨訪結(jié)果，這也是本文的遺憾，也是對此腫瘤深入研究的切入點，復(fù)習(xí)文獻中個別存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，與腫瘤體積大、無法完整切除有直接關(guān)系。對于垂體細(xì)胞瘤的治療仍需要多樣本的隨訪后回顧性評估復(fù)發(fā)等不良生物學(xué)行為，與前瞻性的研究相結(jié)合。

本文以及文獻復(fù)習(xí)已經(jīng)明確垂體細(xì)胞瘤是起源于神經(jīng)前體的低級別膠質(zhì)腫瘤。由于其罕見性、解剖位置和臨床特征的重疊，術(shù)前容易被誤診為垂體腺瘤。其病理學(xué)上的特征性纖維束狀、梭形細(xì)胞形態(tài)和TTF-1的核免疫反應(yīng)對診斷有幫助。因此要嚴(yán)格掌握診斷的病理形態(tài)學(xué)、免疫表型、分子病理的標(biāo)準(zhǔn)。雖然垂體細(xì)胞瘤是可以通過全切除有效治療的WHO Ⅰ級腫瘤，但它們往往是富于血管的腫瘤，在手術(shù)切除時可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，鮮見復(fù)發(fā)。