程文豪，胡文龍，任虹

徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院，江蘇 連云港 222000

1 臨床資料

患者女，55歲，因“面、頸部紅色丘疹2年”于2020年5月至我科門診就診?；颊?年前無明顯誘因右側(cè)眉部出現(xiàn)綠豆大小紅色丘疹，無瘙癢及疼痛，未予以重視，后皮疹逐漸增大、增多，兩側(cè)眼周、顳部、鼻周及右側(cè)頸部出現(xiàn)類似皮損，仍無自覺癥狀，就診于當?shù)卦\所，按過敏性皮炎治療(具體用藥不詳)，效果不明顯，皮損緩慢發(fā)展，遂來我科就診?；颊咂鸩∫詠頍o發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、關(guān)節(jié)痛等癥狀，精神、食納可，二便正常，體重無明顯變化。既往體健，家族中無類似情況，否認藥物及食物過敏史，否認新冠患者接觸史及疫區(qū)旅居史。

體格檢查：一般情況良好，心肺未及異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：右上眼瞼、左側(cè)眉部、左眼內(nèi)眥處、鼻部、兩側(cè)顳部及右側(cè)頸部見米粒至黃豆大小棕紅色丘疹、結(jié)節(jié)，邊界清楚，互不融合，觸之有輕度浸潤感，無觸壓痛(圖1A～1C)。毛發(fā)、指趾甲、口腔、生殖器黏膜未見異常。

圖1 結(jié)節(jié)病患者面(1A、1B)、頸部皮損(1C)Figure 1 Skin lesions on the face(1A，1B)and neck(1C)of the patient with sarcoidosis．

實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)、結(jié)核感染T細胞檢測、免疫全套、新型冠狀病毒核酸檢測及心電圖均未見異常。面部皮損組織病理示：真皮內(nèi)見上皮樣細胞組成的肉芽腫性團塊，部分團塊周圍淋巴細胞浸潤不明顯，呈“裸結(jié)節(jié)”樣，結(jié)節(jié)周圍纖維組織增生，形成包裹，未見干酪樣壞死(圖2A、2B)，抗酸染色(-)，PAS染色(-)。肺部CT示：兩肺條索狀，右肺門、縱膈、兩腋窩、后腹膜淋巴結(jié)腫大(圖3A、3B)。呼吸科會診，進一步排除結(jié)核及肺部腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，診斷為結(jié)節(jié)病?；颊咭蜃陨碓蚓芙^接受治療，電話隨訪中，目前皮損未加重，周身無不適。

圖2 皮損組織病理：真皮內(nèi)可見上皮樣細胞形成的肉芽腫性團塊，淋巴細胞浸潤不明顯，境界清楚(HE，2A：100×；2B：400×)Figure 2 Histopathology of skin lesions：demarcated granulomatous mass composed of epithelioid cells in the dermis，without evidence of lymphocytic infiltration(HE staining，2A：100×；2B：400×)．

圖3 CT檢查(紅色箭頭顯示淋巴結(jié)腫大)3A：胸部；3B：腹部Figure 3 CT examination(The red arrows show enlarged lymph nodes)．3A：Chest；3B：Abdomen．

2 討論

結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)又稱肉瘤樣病，是一種累及單個或多個臟器和組織的非干酪性肉芽腫性疾病，分布于世界上不同國家和種族，女性多見［1］。盡管對結(jié)節(jié)病已經(jīng)進行大量研究，但其病因和發(fā)病機制仍未清楚，可能與免疫、遺傳、感染和環(huán)境等因素有關(guān)［2］。

結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)隨受累器官及組織不同而出現(xiàn)相應的癥狀和體征，胸內(nèi)是最易受累的部位，約90%的患者有不同程度的肺、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，其次是皮膚，還可以累及眼、心、腎、周圍淋巴結(jié)、消化系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等［3］。多數(shù)結(jié)節(jié)病患者無明顯自覺癥狀，胸部臨床表現(xiàn)最為常見但缺乏特異性，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、胸痛和發(fā)熱等。

本病發(fā)病隱匿，約30%的結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)皮膚損害，皮疹可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑型、丘疹型、斑塊型、環(huán)狀型、皮下結(jié)節(jié)型(Darier-Roussy結(jié)節(jié)病)、瘢痕型、狼瘡型、血管樣，以及罕見的苔蘚樣、銀屑病樣、玫瑰糠疹樣、鼻贅樣、魚鱗狀、色素減退、潰瘍、脫發(fā)等，多無明顯自覺癥狀［4］。與梅毒類似，結(jié)節(jié)病也是個“偉大的模仿者”，臨床表現(xiàn)類似很多皮膚?。?］，且其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上容易誤診為扁平苔蘚、顏面播散性粟粒性狼瘡、環(huán)狀肉芽腫、尋常狼瘡、紅斑狼瘡、瘢痕疙瘩、淋巴細胞瘤、分支桿菌或真菌感染等其他皮膚病。結(jié)節(jié)病的臨床鑒別診斷取決于皮損的類型，確診主要依賴組織病理檢查，且除外其他肉芽腫性疾病［6］。

本例患者以面頸部皮損為首發(fā)癥狀，無明顯的呼吸道及其他系統(tǒng)受累癥狀，容易忽視，經(jīng)組織病理檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，排除顏面播散性粟粒性狼瘡、紅斑狼瘡和光線性肉芽腫等，確診為結(jié)節(jié)病，進一步行胸腹部CT檢查，最終診斷為累及皮膚、肺、淋巴結(jié)多個系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病由于臨床表現(xiàn)復雜多樣，且可累及多個系統(tǒng)，在臨床工作中易誤診、漏診，提示臨床醫(yī)師應當熟悉結(jié)節(jié)病可能出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)，尤其是伴有皮膚損害的結(jié)節(jié)病，需進行皮損活檢且完善相關(guān)檢查，必要時請多學科會診，這樣才能作出正確的診斷，使患者得到及時有效的治療。

結(jié)節(jié)病的治療及預后取決于疾病的臨床表現(xiàn)、累及范圍和嚴重程度等，尚無國際統(tǒng)一的治療標準和規(guī)范。早期、輕型、局限性、穩(wěn)定病例預后較好，有一定自愈傾向，可隨訪觀察。糖皮質(zhì)激素是治療累及多系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病的主要治療方法，外用、局部注射或系統(tǒng)使用羥氯喹和氯喹可有效控制結(jié)節(jié)病的皮膚損害，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑也被證實對結(jié)節(jié)病有效［7］。有報道對于激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后無效、易復發(fā)或合并神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，可以考慮使用生物制劑腫瘤壞死因子(tumornecrosis factor，TNF)-α拮 抗劑，如英夫利西單抗或阿達木單抗［8］?？傊?，結(jié)節(jié)病的診治一直是皮膚科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，對結(jié)節(jié)病的深入研究，有助于提高結(jié)節(jié)病的診斷、治療。