王 媛 馬文彬 王美玲 李希芝 李明遠(yuǎn)

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東 濱州 256603

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，被認(rèn)為是腦梗死的警兆信號(hào)，一旦延誤診斷及治療，易進(jìn)展為不可逆的腦梗死。因此及時(shí)明確病因及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)TIA的治療決策及改善臨床預(yù)后、降低致死、致殘率有重要的意義。心源性TIA是TIA的常見(jiàn)類型，臨床診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率，干預(yù)滯后。目前我國(guó)對(duì)于心源性TIA與非心源性TIA的臨床特點(diǎn)比較的資料較少，本研究旨在對(duì)此進(jìn)行描述分析，為更好地開(kāi)展臨床工作提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014 年2月—2015 年1月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院收治的心源性TIA患者19例(A 組)和非心源性TIA患者41例(B 組)，所有的患者在沒(méi)有禁忌癥的情況下均行顱腦MRI+DWI+頭頸部MRA、心電圖及心臟彩超檢查及其他常規(guī)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，必要時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，符合2011年中國(guó)TIA中國(guó)專家共識(shí)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)A組病人需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史詢問(wèn)或心臟查體有心源性栓子可能并經(jīng)心電圖、TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)或超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在房顫、瓣膜病、心室血栓或其他心臟疾病，必要時(shí)在某些高度懷疑的病例行延長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)Holter監(jiān)測(cè)；B組病人為排除有心臟病可能者。有兩種及兩種以上可能發(fā)病機(jī)制或不能確定病因的TIA患者排除在此研究之外。所有患者于入院24 h內(nèi)常規(guī)測(cè)量血壓。所有參與本研究的患者在研究前對(duì)本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康募斑^(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書(shū),符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員詳細(xì)采集入選患者的基線資料，包括：性別、年齡、既往卒中病史、發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)，以及是否伴有血管性危險(xiǎn)因素，例如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病及臨床檢驗(yàn)檢查結(jié)果(心臟彩超、TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、心電圖及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)結(jié)果)。

1.2.2 量表評(píng)價(jià) 所有入選的研究病例均在患者發(fā)病1周內(nèi)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，操作熟練的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成了量表評(píng)估并記錄，收集這些資料并分析。ABCD2評(píng)分計(jì)算，高血壓、糖尿病、年齡≥60歲及臨床特征表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙但無(wú)肢體無(wú)力、癥狀持續(xù)時(shí)間在10到59分鐘各計(jì)1分，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力及癥狀持續(xù)時(shí)間≥60分鐘各計(jì)2分，總分在0～7分。6～7分：為高度危險(xiǎn)組；4～5分：為中度危險(xiǎn)組；0～3分：為低度危險(xiǎn)組；CHA2DS2-VASc評(píng)分計(jì)算：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病(主要指陳舊心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊)、女性及年齡65～74歲各計(jì)1分，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作和年齡≥75歲各計(jì)2分，總分0～9分。按0、1、≥2分分為低、中、高危3組。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者在性別、年齡及高血壓病、糖尿病、高脂血癥、周?chē)芗膊〉劝榘l(fā)疾病及持續(xù)時(shí)間、臨床癥狀、既往卒中史等基線方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線資料的比較

2.2 CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心源性TIA鑒別診斷的價(jià)值 心源性TIA的具體心臟病因見(jiàn)表2。

表2 19例心源性TIA的原發(fā)性心臟病

分別對(duì)兩組患者進(jìn)行ABCD2及CHA2DS2-VASc評(píng)分(表3、4)，ABCD2、CHA2DS2-VASc評(píng)分兩組TIA人群均分布相對(duì)集中：ABCD2評(píng)分心源性TIA及非心源性TIA中危組(4-5分)占比較高，分別為47.4%及51.2%；CHA2DS2-VASc評(píng)分心源性TIA及非心源性TIA高危組(≥2分)占比較高，分別為84.2%和70.8%。CHA2DS2-VASc評(píng)分心源性及非心源性TIA兩組患者危險(xiǎn)度分層的高危構(gòu)成比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分分別為3.16±1.77和2.12±1.18，有顯著差異(t=2.70,P<0.05)，提示心源性TIA的CHA2DS2-VASc評(píng)分值與非心源性TIA組比較還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，以上這種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上矛盾的結(jié)果可能與心源性TIA與非心源性TIA高危組(2～9分)的組內(nèi)高分值分布比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)有關(guān)。ABCD2評(píng)分兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.092，P=0.927>0.05)。分別繪制ABCD2及CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線并計(jì)算曲線下面積，ABCD2評(píng)分ROC曲線下面積為0.515(95%CI：0.356～0.675，P=0.849>0.05)，CHA2DS2-VASc評(píng)分曲線下面積為0.682(95%CI：0.526～0.837，P=0.025<0.05)，CHA2DS2-VASc評(píng)分的總體鑒別診斷能力較ABCD2評(píng)分高，但診斷價(jià)值有限(圖1)。

圖1 CHA2DS2-VASc及ABCD2評(píng)分對(duì)TIA心源性機(jī)制預(yù)測(cè)能力的ROC曲線

表3 兩組患者的ABCD2評(píng)分

表4 兩組患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分

在確定CHA2DS2-VASc評(píng)分診斷心源性TIA的臨界點(diǎn)時(shí)，選擇ROC圖中曲線上最靠右上方的點(diǎn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中各可能切點(diǎn)的靈敏度及特異度計(jì)算約登指數(shù)，并選擇其最大切點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)。結(jié)果提示，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3.5為ROC曲線的最佳截?cái)嘀抵担s登指數(shù) 0.295，對(duì)應(yīng)的靈敏度0.368，特異度0.927。我們進(jìn)一步據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分高危組的TIA患者的數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線，其曲線下面積為0.703(95%CI：0.496～0.909，P=0.075<0.05)>0.70，根據(jù)Seets診斷標(biāo)準(zhǔn)，AUC在0.7以上時(shí)，診斷準(zhǔn)確性較好(見(jiàn)圖2)。

圖2 CHA2DS2-VASc對(duì)高危組TIA心源性機(jī)制預(yù)測(cè)能力的ROC曲線

3 討論

TIA是一種反復(fù)發(fā)作的局灶性腦、脊髓、視網(wǎng)膜供血障礙所導(dǎo)致的急性腦血管事件，正是由于其非致殘性特點(diǎn)，易被誤認(rèn)為良性疾病而忽視，但從本質(zhì)來(lái)說(shuō)TIA是缺血性腦損傷的早期階段，其腦梗死的轉(zhuǎn)化率是較高的。王新德對(duì)我國(guó)72 例 TIA 患者進(jìn)行了最長(zhǎng)達(dá)35年的隨訪, 腦梗死的發(fā)生率為65.7%, 1 年內(nèi)發(fā)生率為12.6 %[1]。國(guó)外多中心大樣本TIA 短期預(yù)后的研究結(jié)果顯示[2], 10%～20%的TIA患者在90 天內(nèi)繼發(fā)腦梗死, 5.3%患者腦梗死發(fā)生在 TIA 后 2天內(nèi)，2%在12小時(shí)內(nèi)。因此，對(duì)TIA啟動(dòng)早期的積極干預(yù)可以有效降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。TIA是卒中二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)。但TIA的發(fā)病機(jī)制不同，最佳個(gè)體化治療決策也往往存在顯著差異[3]。心源性卒中是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一。心源性的TIA由于其高致殘率、高復(fù)發(fā)率及完全迥異的最佳治療選擇，對(duì)其及早診斷顯得尤其重要，如果未及時(shí)確診和治療原發(fā)心臟疾病、及時(shí)清除心源性栓子，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后。而據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)心源性卒中的診斷率顯著低于歐美和其他亞裔人群研究數(shù)據(jù)；且心源性TIA數(shù)據(jù)調(diào)查較為缺乏。因此，對(duì)于心源性TIA的篩查尚需更多關(guān)注，對(duì)心源性TIA臨床特點(diǎn)的研究及尋找一個(gè)有效的輔助工具量表來(lái)判定心源性病因具有十分重要臨床意義。

既往Framingham 研究結(jié)果[4]提示高齡、男性、高血壓病及冠心病被視為心源性卒中的患者的高危因素；中國(guó)華西醫(yī)院[5]也曾報(bào)道過(guò)TIA伴房顫患者多為高齡，女性居多；Kimura[6]則發(fā)現(xiàn)TIA伴房顫的患者在癥狀上更常表現(xiàn)為失語(yǔ)的臨床特點(diǎn)。但本研究中兩組患者臨床基線資料(包括ABCD2評(píng)分的涉及到的癥狀單側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)障礙)對(duì)比來(lái)看未發(fā)現(xiàn)有顯著差異，心源性TIA與非心源性TIA組患者相比未表現(xiàn)出的有意義的臨床表現(xiàn)特征，與既往研究結(jié)果不同。其原因可能與新版TIA定義判定不同有關(guān)。隨著神經(jīng)影像學(xué)尤其是磁共振的發(fā)展，新版TIA定義淡化了的時(shí)間點(diǎn)的概念，而強(qiáng)調(diào)組織的完整性，實(shí)現(xiàn)了從時(shí)間為基礎(chǔ)到組織為基礎(chǔ)的定義的轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致了心源性TIA所界定的研究目標(biāo)人群發(fā)生了變化，產(chǎn)生研究偏倚，造成的與既往研究結(jié)果推斷對(duì)比困難。此外，本研究樣本量較小，存在一定的研究局限性。

引起心源性TIA的常見(jiàn)疾病有心房顫動(dòng)、心瓣膜病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死(4周內(nèi))、擴(kuò)張型心肌病、左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良、左室血栓及左心房附壁血栓、伴有血栓形成的卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)以及在腦梗前有深靜脈血栓形成或肺栓塞的PFO等。心房顫動(dòng)做為最重要的高危因素, 尤其是非瓣膜病性心房顫動(dòng) (nonvalvularatrialfibrillation,NVAF), 近年發(fā)生率有上升趨勢(shì), 與人口老齡化有關(guān)。本組19例心源性TIA患者中, 伴有心房顫動(dòng)者占42.1%, 其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)占到15.8%。一項(xiàng)meta分析顯示，多次篩查后發(fā)現(xiàn)，卒中或TIA患者伴發(fā)房顫的比例高達(dá)23.7%[7]，提示對(duì)患者行動(dòng)態(tài)心電檢查，尤其是反復(fù)多次篩查、延長(zhǎng)篩查時(shí)間可以提高房顫的檢出率，是診斷和鑒別診斷心源性TIA的重要方法。此外，研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者比例為15.8%，值得關(guān)注的是，這些患者都是通過(guò)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)首先發(fā)現(xiàn)的，TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對(duì)于PFO診斷的靈敏度和特異度都較普通的經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖高[8-9]。J.David Spence在2014年國(guó)際卒中大會(huì)也曾發(fā)布研究結(jié)果示對(duì)于隱源性卒中，TCD檢測(cè)PFO作用優(yōu)于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。鑒于該檢查無(wú)侵襲性和重復(fù)操作性的優(yōu)點(diǎn)[10]，可以考慮作為T(mén)IA患者尤其是隱源性TIA患者的常規(guī)檢查來(lái)提高心源性TIA的診斷率。

ABCD2評(píng)分是目前臨床常用的TIA患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，CHA2DS2-VASc常被推薦用來(lái)評(píng)估非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，但兩者是否可以區(qū)分鑒別心源性TIA的高?；颊邍?guó)內(nèi)尚無(wú)類似報(bào)道。近年來(lái)，研究報(bào)道CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)卒中的范圍拓展到房顫之外。有報(bào)道，CHA2DS2-VASc評(píng)分可以作為心力衰竭、冠心病及病竇綜合征等心源性卒中的預(yù)測(cè)因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于ABCD2評(píng)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分分值在心源性TIA及非心源性TIA兩組間有顯著差異，提示CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)鑒別TIA的心源性機(jī)制有一定的價(jià)值，而且不僅僅限于房顫患者，評(píng)分較高往往提示較大可能的心源性發(fā)病因素。而且根據(jù)ROC曲線圖顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分在高危組更具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)TIA患者是否為心源性的臨床診斷能力越好。CHA2DS2-VASc評(píng)分，分別包括7個(gè)獨(dú)立的卒中危險(xiǎn)因素，相較于ABCD2評(píng)分，填加了心力衰竭(C)、血管等因素(V)、高齡等評(píng)分因素。既往文獻(xiàn)提示CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加的組成部分都與心室重構(gòu)、左室舒張及收縮功能異常密切相關(guān)。而心室重構(gòu)、心室舒張所受損導(dǎo)致的左房壓力異常、收縮功能異常都是心源性栓子形成的危險(xiǎn)因素[12-16]。此外，高齡合并CHA2DS2-VASc的其他的危險(xiǎn)因素的組合，會(huì)增加心房房顫發(fā)生的易感性，從而增加心源性TIA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上，我們的研究表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于鑒別心源性TIA的高?；颊哂幸欢ǖ脑u(píng)估價(jià)值。但我們的研究結(jié)果提示CHA2DS2-VASc評(píng)分判別心源性TIA的靈敏度低而特異度較高，這種評(píng)估對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分越高的TIA患者價(jià)值可能價(jià)值更大。2012年中國(guó)曾有一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分疊加NIHSS評(píng)分可以預(yù)測(cè)心源性卒中的復(fù)發(fā)及預(yù)后[18]。這些發(fā)現(xiàn)提示可以將CHA2DS2-VASc評(píng)分的應(yīng)用擴(kuò)展到TIA患者的臨床管理中，綜合其他量表的評(píng)分來(lái)來(lái)指導(dǎo)臨床治療及改善患者預(yù)后，但尚需未來(lái)的進(jìn)一步深入研究。