東瑩瑩 王三旺 崔明湖

濱州醫(yī)學(xué)院 山東 濱州 256600

抑郁癥是精神科常見的精神疾病之一，目前隨著社會壓力的增大，抑郁癥的患病率在逐年增加。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2012年調(diào)查統(tǒng)計(jì)[1]，全球約有3.5億抑郁障礙患者，平均每20個人就有1人曾患或目前患有抑郁障礙。同時抑郁癥易復(fù)發(fā)，易慢性化，嚴(yán)重影響患者社會功能，對社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源造成嚴(yán)重?fù)p失。在美國,重度抑郁癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年據(jù)估計(jì)超過2 100億美元[2]。依從性[3]是指一個人服用藥物的行為符合醫(yī)療人員提供的建議，包括時間和劑量的規(guī)定方案。目前藥物治療是抑郁癥患者治療的主要方式，長期規(guī)律服藥對減少抑郁癥患者的復(fù)發(fā)、減輕疾病對社會功能的影響具有重要意義。然而有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字顯示：精神障礙患者規(guī)律服藥依從性不高，在對2016年全國嚴(yán)重精神障礙的統(tǒng)計(jì)數(shù)字中顯示[4]：規(guī)律服藥的患者僅有32.72%。有文獻(xiàn)顯示[5]：抑郁癥患者的服藥不依從已成為抑郁癥治療的主要問題。抑郁癥服藥不依從患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)96.43%。本研究旨在調(diào)查抑郁癥患者服藥依從性現(xiàn)狀，并探究其影響因素，為今后抑郁癥患者服藥依從性進(jìn)行干預(yù)提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣的方法，選擇于2020年4月到2020年9月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理門診就診的200名抑郁癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②服藥時間大于1月；③年齡18～70歲；④意識清楚，社會功能輕度受損，能夠正常交流；⑤小學(xué)及以上文化水平，能獨(dú)立完成并同意參加本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾??；②雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者；③合并其他嚴(yán)重精神障礙如精神分裂癥等。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制一般情況調(diào)查表，主要包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)(醫(yī)藥類/非醫(yī)藥類)、居住地(農(nóng)村/城鎮(zhèn))、月收入情況、服藥時長、對抑郁癥的了解程度、對醫(yī)生的滿意度以及既往有無出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.2.2 自制服藥依從性量表 該量表主要分為4個條目：既往有無忘記服藥的經(jīng)歷；既往有時不規(guī)律服藥情況；既往有無自覺癥狀較前減輕而自行減藥停藥；既往有無服藥后自覺不適或癥狀加重而自行減藥停藥。采用0、1計(jì)分，回答是記1分，否記0分。分?jǐn)?shù)越高，證明服藥依從性越差?？偟梅?分證明服藥依從性好，大于等于1分證明依從性差。

1.3 收集資料方法 本研究采用調(diào)查問卷法，有2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行統(tǒng)一的發(fā)放及說明。首先我們采用統(tǒng)一的指示語，向患者及家屬解釋問卷調(diào)查的用途、意義及如何填寫，取得患者及家屬的理解并簽署知情同意書?；颊咦孕刑顚懥勘?，填寫完畢后當(dāng)場回收問卷并檢查填寫問卷質(zhì)量，后對不理解問答詢問并補(bǔ)填漏答問題，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。共發(fā)放了200份問卷，順利完成并收回195份，回收率97.5%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 在收集的195份抑郁癥患者基本資料中，主要從性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、月收入、服藥時長、對抑郁癥的了解程度、對醫(yī)生的滿意度以及既往是否出現(xiàn)過不良反應(yīng)這10個項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。具體情況見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料

2.2 抑郁癥患者服藥依從性情況 195例患者，服藥依從性得分平均(1.91±1.37)分，服藥依從性好(總得分為0分)的59例，僅占總?cè)藬?shù)的30.26%。

2.3 不同特征抑郁癥患者服藥依從性分析 將服藥依從性按調(diào)查對象的按年齡、性別、文化程度、職業(yè)、居住地、月收入、服藥時長、對醫(yī)生的滿意度、對疾病的了解程度以及既往患者服藥后有無不良反應(yīng)進(jìn)行分組，比較其服藥依從性的差異。結(jié)果顯示，患者職業(yè)、月收入、服藥時長、對醫(yī)生的滿意度以及既往服藥后有無不良反應(yīng)以及對疾病的認(rèn)識這些項(xiàng)目不同組間服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而年齡、性別、居住地、文化程度這4個項(xiàng)目不同組別間服藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同特征患者服藥依從性情況比較[例，(構(gòu)成比/%)]

2.4 抑郁癥患者服藥依從性影響因素的logistic回歸分析 以收集到的195例抑郁癥患者服藥依從性為因變量(依從性好=0，依從性差=1)，將χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個項(xiàng)目(職業(yè)、月收入、服藥時長、對疾病的認(rèn)識、對醫(yī)生的滿意度、既往服藥后有無不良反應(yīng))作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果見表3。

由表3可見，職業(yè)、月收入、服藥時長、對疾病的了解程度以及對醫(yī)生的滿意度都是服藥依從性的影響因素。醫(yī)藥類職業(yè)相對于非醫(yī)藥類職業(yè)是抑郁癥患者服藥依從性的保護(hù)因素(OR=0.275)。不了解疾病是服藥依從性的危險因素，完全不了解疾病的患者服藥依從性差的風(fēng)險是完全了解疾病的8.746倍(OR=8.746)，部分了解疾病的患者服藥依從性差的風(fēng)險是完全了解疾病的4.347倍(OR=4.347)。月收入高是抑郁癥患者服藥依從性的保護(hù)因素，月收入在3 000元～、5 000元～、8 000元～患者服藥依從性差的風(fēng)險分別是月收入3 000以下0.193倍(OR=0.193)、0.212倍(OR=0.212)、0.088倍(OR=0.088)。服藥時長短是服藥依從性的保護(hù)因素，以服藥大于1年為參照，服藥時長在3個月～1年的患者服藥依從性差的風(fēng)險是大于1年的0.327倍(OR=0.327)，服藥時長在1～3個月的患者服藥依從性差的風(fēng)險是大于1年的0.811倍(OR=0.811)。對醫(yī)生滿意度低是患者服藥依從性的危險因素，對醫(yī)生不滿意的患者服藥依從性差的風(fēng)險是對醫(yī)生很信任的12.566倍(OR=12.566)，對醫(yī)生偶有不信任的患者服藥依從性差的風(fēng)險是對醫(yī)生很信任的1.274倍(OR=1.274)。

表3 抑郁癥患者服藥依從性影響因素logistic回歸分析服藥依從性的重要因素，相關(guān)文獻(xiàn)[7]表明醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識需與患者的信念、表征和期望對稱匹配。本次研究對象9.23%對醫(yī)生不滿意，這些患者服藥依從性為0。職業(yè)因素中醫(yī)藥類比非醫(yī)藥類的服藥依從性好，這可能與其醫(yī)學(xué)知識的積累、對藥物的代謝及藥理過程了解等有關(guān)。

3 討論

3.1 抑郁癥患者服藥依從性較差 本研究中僅30.26%的抑郁癥患者服藥依從性好，低于2016年全國重型精神障礙患者服藥依從性32.27%[2]，可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、社會文化發(fā)展、對精神疾病的認(rèn)識水平等有關(guān)。在本研究中，研究對象大多來自濱州及周邊地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后。本研究對象為濱醫(yī)附院心理門診的195名患者，不能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，而此次研究對象12.82%的患者家庭月入小于3 000元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，這可能是影響服藥依從性的因素之一。其次文化水平參差不齊，高中及以下文化占36.41%，同時對抑郁癥的知識了解有限，此次研究中有32.82%的患者完全不了解抑郁癥，僅有18.97%的患者對抑郁癥了解比較完全，這些也是此次研究服藥依從性較低的原因。眾所周知，抑郁癥是一種復(fù)發(fā)率較高的疾病，目前臨床指南中推薦其急性治療期為8～12周，病情穩(wěn)定后鞏固治療期3～6個月，然后進(jìn)入緩慢維持期。由于其治療期較長，另外大多數(shù)抗抑郁藥物在10～15天才開始出現(xiàn)明顯效果，所以部分患者自覺用藥1周沒有效果即自行停藥，部分患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)服藥一段時間即自行停藥，這可能也是影響服藥依從性的因素。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明50%以上接受抗抑郁治療的患者在前3個月內(nèi)停止治療[6]。在本次研究對象中42.56%的患者已經(jīng)服用抗抑郁藥物超過1年，這可能也是依從性較差的原因之一。醫(yī)患關(guān)系也是影響

3.2 抑郁癥患者服藥依從性的影響因素 本次研究表明，職業(yè)、月收入、對疾病的認(rèn)識程度、服藥時長以及對醫(yī)生的滿意度都是抑郁癥患者服藥依從性的影響因素。其中患者的職業(yè)及月收入是醫(yī)生不能控制的因素，因此在接診過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)更關(guān)注抑郁癥患者的服藥時長、對疾病的認(rèn)識程度以及對醫(yī)生的滿意度這3個可控因素，進(jìn)而提高患者的服藥依從性。

3.2.1 服藥時長 本研究顯示，服藥時長是抑郁癥患者服藥依從性的影響因素。目前臨床上常用的抗抑郁藥物以SSRIs(如舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭等)、SNRIs(如文拉法辛、度洛西汀)為主，藥物大約在1～2周開始起效，這在起效時間上是不同于其他科藥物的。同時由于抑郁癥易復(fù)發(fā)，目前指南推薦在急性治療期后有4～9個月的鞏固治療期，最后進(jìn)入維持治療期，根據(jù)患者發(fā)病次數(shù)等情況確定這一治療期的長短，因此抑郁癥患者的服藥時間相對較長。在抑郁癥患者開始服用藥物時，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知患者治療規(guī)劃及大致的服藥時長，讓患者存在心理預(yù)期，同時很多人存在“精神科藥物具有依賴性、損害大腦，吃多了容易變傻”等觀念，有文獻(xiàn)指出[8]：少于一半的抑郁癥患者在急性期和持續(xù)期堅(jiān)持抗抑郁治療，大多數(shù)抑郁癥患者在5個月后停止所有治療。因此醫(yī)生要打消患者對藥物的疑慮，讓患者對此類藥物及服藥時長有正確的認(rèn)識。

3.2.2 對疾病的認(rèn)識程度 本研究表明，對疾病的認(rèn)識程度以是影響服藥依從性的影響因素。對于精神科疾病，很多患者及家屬帶有偏見，傳統(tǒng)的社會觀念使得患者存在病恥感。在臨床工作中醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)疾病宣教，讓患者及家屬充分了解疾病性質(zhì)，同時加強(qiáng)社會對抑郁癥的認(rèn)識及認(rèn)可，讓社會上更多人了解抑郁癥，消除對抑郁癥患者的“有色”認(rèn)識，盡可能消除病恥感，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而提高服藥的依從性。

3.2.3 對醫(yī)生滿意度 本研究顯示，對醫(yī)生的滿意度是服藥依從性的影響因素，對醫(yī)生不滿意是服藥依從性的危險因素。有文獻(xiàn)指出[3]:對于抑郁癥的治療，以病人為中心的醫(yī)患模式更有助于獲得必要的診斷信息，也有助于理解病人對提出問題的主觀體驗(yàn)和病人的心理社會背景，以此改善對抑郁癥患者的治療。Schwenk等的研究表明[9]：在1001名接受治療的抑郁癥患者中，大多數(shù)人希望在信息共享的基礎(chǔ)上建立伙伴關(guān)系。值得注意的是，那些認(rèn)為自己信息不足的患者恰恰是那些早期不良反應(yīng)最多，治療依從性最差的患者。Chakraborty等[10]的研究發(fā)現(xiàn)配偶對藥物治療的認(rèn)同會正向影響患者，進(jìn)而提高患者的服藥依從性。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生與患者聯(lián)系的紐帶，融洽的醫(yī)患關(guān)系使患者更加信任醫(yī)生，同時醫(yī)生對于患者的社會心理因素更加了解，在治療方案選擇及藥物選擇時會更尊重患者意見，在服藥時間、可能出現(xiàn)的副作用及如何應(yīng)對等方面會有專業(yè)性的建議，這些都可能增加服藥依從性。相反，患者對醫(yī)生不滿意，那么對醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)及技能都會抱有懷疑，這時服藥依從性就會降低。

3.3 對策建議 本研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)、月收入、對疾病的認(rèn)識程度、服藥時長以及對醫(yī)生的滿意度都是抑郁癥患者服藥依從性的影響因素。其中服藥時長、對疾病的認(rèn)識程度以及對醫(yī)生的滿意度是在接診過程中醫(yī)生相對可控的因素。建議臨床醫(yī)生定期開展抑郁癥相關(guān)方面的疾病宣傳，讓大眾對抑郁癥的發(fā)展過程以及藥物治療有系統(tǒng)的了解，增加對抑郁癥的接受和包容度，消除疾病帶來的病恥感，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，同時讓患者對服藥時長有心理預(yù)期，增加患者對疾病治療的信心。同時構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，相對其他科室的患者，大部分精神科患者會更敏感，因此態(tài)度要更和藹，從患者的角度出發(fā)，選擇最優(yōu)化方案。提前告知患者服藥可能出現(xiàn)的副作用以及相應(yīng)的應(yīng)對措施，強(qiáng)調(diào)自行停藥的弊端。另外，醫(yī)院可以通過各種軟件以及電話等方式定期隨訪，提高患者服藥依從性。

3.4 局限性 本次研究的不足之處在于：僅僅對2020年4月到9月的門診患者進(jìn)行橫斷面研究，沒有進(jìn)行必要的干預(yù)并進(jìn)行隨訪，同時時間較倉促，樣本量小，不能說明整體情況。需要今后進(jìn)一步的探討。