徐騰飛， 陳斌， 敖慧芝， 孫衛(wèi)斌， 吳文蕾

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科，江蘇 南京（210008）； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院高級專家診療科，江蘇 南京（210008）

牙周炎是由菌斑引起的牙周支持組織破壞的慢性感染性疾?。?］。牙周炎是牙齒喪失的首要原因，與全身健康密切相關(guān)，尤其與2 型糖尿?。╰ype-2 diabetes mellitus，T2DM）的關(guān)系更是備受關(guān)注［2］。牙周炎與2 型糖尿病之間存在著雙向關(guān)系，互為危險(xiǎn)因素［3］。齦下刮治和根面平整術(shù)（subgingival scaling and root planing，SRP）是最常用的牙周治療方法，但單純SRP 的療效存在一定局限性，比如器械難以到達(dá)較深牙周袋底和根分叉處等，以至于不能完全消除牙周感染，尤其是對合并T2DM的牙周炎患者，治療效果更是難以預(yù)測［4］。而輔助使用抗生素可能存在胃腸道問題、過敏和耐藥性等副作用?？紤]到這些局限性，近年來有研究［5］提出了抗菌光動力療法（antimicrobial photodynamic therapy，aPDT）。

aPDT 是一種新型的治療方法，這種療法的潛在機(jī)制取決于其用特定波長的激光激活光敏劑釋放出具有細(xì)胞毒性的氧和自由基，能選擇性破壞靶組織細(xì)胞，更有效地清除齦下菌斑微生物。此外，aPDT 具有使用方便、不需要麻醉、快速殺滅細(xì)菌、不引起細(xì)菌耐藥性等優(yōu)點(diǎn)［6］。但也有研究表明，輔助aPDT 對全身健康狀況不佳（如糖尿病患者）的益處尚不確定［7］。因此，關(guān)于aPDT 在T2DM患者牙周治療中的作用尚存在爭議，需進(jìn)一步研究。本研究通過檢索、篩選、比較分析國內(nèi)外有關(guān)aPDT 輔助T2DM 患者牙周治療的臨床研究，采用循證醫(yī)學(xué)方法評價(jià)其臨床療效，以期為T2DM 合并牙周炎的患者提供更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨訪時間≥3 個月的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對象：診斷為T2DM 合并牙周炎的患者；③干預(yù)措施：aPDT 輔助牙周非手術(shù)治療（SRP）與單獨(dú)非手術(shù)治療（SRP）比較；④結(jié)局指標(biāo)：包含以下任何主要指標(biāo)的研究，主要指標(biāo)為探診深度（probing depth，PD）、臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）；次要指標(biāo)為探診出血（bleeding on probing，BOP）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有T2DM 以外的全身疾病或伴發(fā)T2DM 的全身并發(fā)癥的患者；②女性妊娠或哺乳期；③3 個月內(nèi)進(jìn)行本研究納入標(biāo)準(zhǔn)中包含的干預(yù)措施以外的牙周治療；④綜述、回顧性研究、病例報(bào)告、會議摘要、體外實(shí)驗(yàn)、動物實(shí)驗(yàn)等非RCT；⑤重復(fù)發(fā)表及原始數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.2 檢索策略

文獻(xiàn)檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的原則，檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等中英文數(shù)據(jù)庫。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括：photodynamic therapy，PDT，antimicrobial photodynamic therapy，aPDT，T2DM，diabetes，diabetics，2 diabetes mellitus，type 2 diabetics，type 2 diabetes mellitus，periodontal disease，periodontitis，non-surgical therapy，scaling and root planing，SRP。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括：光動力療法、PDT、aPDT、糖尿病，Ⅱ型糖尿病、2 型糖尿病、T2DM、牙周炎、牙周病、SRP、非手術(shù)治療。檢索并收集建庫至2021 年2 月公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行了手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

參照Cochrane 質(zhì)量評價(jià)手冊，由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取并交叉核對，如遇分歧討論解決，必要時由第三方討論達(dá)成一致。通過文獻(xiàn)題目、摘要及通讀全文，決定納入的研究。原文如未敘述清楚，盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充，再決定是否納入。提取的資料包括：研究的樣本量、干預(yù)措施、隨訪時間、觀察指標(biāo)等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0 版，對納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估包括以下幾個方面：①分配方法是否隨機(jī)；②分配方案是否隱藏；③是否對研究對象和研究實(shí)施者采用盲法；④是否對評價(jià)者采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚。評估結(jié)果分為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。采用χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，如各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2＞50%，P≤0.10），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之則采用固定效應(yīng)模型分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odd ratio，OR）作為統(tǒng)計(jì)量，而計(jì)量資料則采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計(jì)量，均采取95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，對于無法進(jìn)行定量分析的研究則采取描述性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果

電子檢索結(jié)合手工檢索共獲得487 篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選，最終共納入8 篇研究進(jìn)行Meta 分析及系統(tǒng)評價(jià)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1 所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征

共納入8 篇文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的基本特征，如標(biāo)題、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時間及各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the included studies

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，納入的8 項(xiàng)研究［8-15］的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果如圖2。4 項(xiàng)研究為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，1 項(xiàng)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，3 項(xiàng)為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。納入研究總體風(fēng)險(xiǎn)主要存于實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)上。

2.4 異質(zhì)性檢驗(yàn)

對于納入的8 篇文獻(xiàn)［8-15］，本研究統(tǒng)計(jì)了aPDT輔助SRP 組以及單純SRP 組在治療后3 個月、6 個月時PD、CAL、BOP、HbA1c 的變化，采用Revman5.3軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。在治療后3 個月、6 個月的測量指標(biāo)PD、CAL 和治療后3 個月BOP 的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2均為0%（圖3～圖7），表明組內(nèi)無顯著異質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后6 個月的BOP 異質(zhì)性檢驗(yàn)I2為44%（圖8），雖I2＜50%，但存在輕度異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，使結(jié)果更加準(zhǔn)確。HbA1c 的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2為57%（圖9），組內(nèi)存在中度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

Figure 2 Risk of bias graph圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.5 Meta 分析結(jié)果

2.5.1 探診深度 有8 篇文獻(xiàn)［8-15］對PD 值的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。Meta 分析結(jié)果顯示，治療后3 個月WMD＝-0.32，95%CI（-0.45，-0.2），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6 個月WMD＝-0.15，95%CI（-0.40，0.10），P＝0.23，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在短期內(nèi)（3 個月），與單純SRP 組相比，aPDT 聯(lián)合SRP 對T2DM 患者牙周治療后的PD 改善更顯著，但6 個月后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3、圖4）。

2.5.2 臨床附著水平 8 篇文獻(xiàn)［8-15］對CAL 值的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。Meta 分析結(jié)果顯示，治療后3 個月WMD＝0.03，95%CI（-0.19，0.25），P＝0.80；治療后6 個月WMD＝-0.00，95%CI（-0.44，0.43），P＝0.99，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即在隨訪期間內(nèi)，與單純SRP 相比，aPDT 聯(lián)合SRP 對T2DM 患者牙周治療后的CAL 改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5、圖6）。

Figure 3 Meta-analysis changes in probing depth values of patients with diabetes after 3 months of treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖3 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后3 個月探診深度變化的Meta 分析

Figure 4 Meta-analysis changes in probing depth values of patients with diabetes after 6 months of treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖4 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后6 個月探診深度變化的Meta 分析

Figure 5 Meta-analysis changes in the clinical attachment level values of patients with diabetes after 3 months of treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖5 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后3 個月臨床附著水平變化的Meta 分析

Figure 6 Meta-analysis changes in the clinical attachment level values of patients with diabetes after 6 months of treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖6 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后6 個月臨床附著水平變化的Meta 分析

Figure 7 Meta-analysis changes in the bleeding on probing values of patients with diabetes after 3 months of treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖7 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后3 個月探診出血變化的Meta 分析

Figure 8 Meta-analysis changes in the bleeding on probing values of patients with diabetes after 6 months of treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖8 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后6 個月探診出血變化的Meta 分析

Figure 9 Meta-analysis changes in the glycosylated hemoglobin values of patients with diabetes after treatment assisted by antibacterial photodynamic therapy圖9 抗菌光動力療法輔助糖尿病患者治療后糖化血紅蛋白變化的Meta 分析

2.5.3 探診出血 5 篇文獻(xiàn)［8-11，15］對BOP 值的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。Meta 分析結(jié)果顯示，治療后3 個月WMD＝-0.06，95%CI（-0.11，0.00），P＞0.05；治療后6 個月WMD＝-0.05，95%CI（-0.17，0.07），P＝0.38，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即在隨訪期間內(nèi)，與單純SRP 相比，aPDT 聯(lián)合SRP 對T2DM 患者牙周治療后的BOP 改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7、圖8）。

2.5.4 糖化血紅蛋白 5 篇文獻(xiàn)［9，11，13-15］對HbA1c的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。Meta 分析結(jié)果顯示，治療后3個月WMD＝0.13，95%CI（-0.52，0.78），P＝0.70；治療后6 個月WMD＝0.45，95%CI（-1.22，2.11），P＝0.60，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3～6 個月的隨訪期間內(nèi)，aPDT 聯(lián)合SRP 與單純SRP 治療對T2DM 合并牙周炎患者的HbA1c改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖9）。

2.6 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚以治療后3 個月的PD 作為分析指標(biāo)，以MD為橫坐標(biāo)，MD的標(biāo)準(zhǔn)誤（standard error，SE）為縱坐標(biāo)，對納入文獻(xiàn)做漏斗圖分析。結(jié)果顯示漏斗圖呈不對稱分布（圖10），這表明可能存在發(fā)表偏倚，原因可能為納入文獻(xiàn)數(shù)量有限所致。

Figure 10 Publish offset funnel plots圖10 發(fā)表偏移漏斗圖

3 討 論

3.1 研究結(jié)果的分析

本系統(tǒng)評價(jià)所納入的研究均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，在3～6 個月的隨訪期間內(nèi)，除了1 項(xiàng)研究［11］中SRP 組的HbA1c 在治療前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余的研究在組內(nèi)比較時，兩種方法治療后的PD、CAL、BOP、HbA1c 均隨著時間的推移都有著顯著的改善。說明無論哪種方法，都能改善牙周臨床指標(biāo)及控制血糖。

組間比較時，對觀察指標(biāo)PD、CAL、BOP、HbA1c 進(jìn)行定量分析。Meta 分析結(jié)果表明，在短期內(nèi)（3 個月），aPDT 聯(lián)合SRP 較單純SRP 治療對T2DM 患者的PD 改善更加顯著，遠(yuǎn)期（6 個月）兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3～6 個月隨訪期間，兩組的CAL、BOP 以及HbA1c 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于納入研究的其余指標(biāo)，1 項(xiàng)研究表明，與單純SRP 組相比，aPDT 組在治療后3 個月的出血指數(shù)（bleeding index，BI）、牙周指數(shù)（periodontal index，PI）、基質(zhì)金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）和白細(xì)胞介素1-β（interleukin1-β，IL1-β）改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［13］。Ramos 等［15］研究也發(fā)現(xiàn)，aPDT 組可顯著改善IL1-β 水平。Elsadek 等［8］研究發(fā)現(xiàn)aPDT 組對細(xì)菌的減少量更顯著（P＜0.05）；Mirza 等［9］研究在3 個月時觀察到aPDT 組齦溝液中晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）的水平有輕微降低。其余納入的多數(shù)研究未能在兩組的其他結(jié)局指標(biāo)上發(fā)現(xiàn)顯著差異。

值得注意的是，本研究納入的文獻(xiàn)在牙周炎的嚴(yán)重程度上是有差異的。1 項(xiàng)研究選擇的III 期C 級牙周炎［8］，5 項(xiàng)選擇中重度牙周炎［11-15］，Mirza等［9］選擇輕中度的牙周炎，1 項(xiàng)未明確牙周炎程度［10］，且多未進(jìn)行分層記錄或分析不同級別牙周炎治療后各臨床指標(biāo)的變化。只有2 項(xiàng)研究記錄了不同深度牙周袋位點(diǎn)比例的變化［8，13］，結(jié)果均顯示較深PD 在治療后的比例變化更顯著。有研究認(rèn)為，aPDT 對改善深牙周袋效果更顯著，對于淺牙周袋影響不大［16］。因?yàn)楣饷魟┚哂性谘乐苘浗M織內(nèi)的穿透力和集聚力，能夠到達(dá)牙周袋底，有效地清除較深牙周袋底的微生物［17］。而單純的SRP 對于越深的牙周袋，治療效果越差［18］。因此，本結(jié)果也提示，未來關(guān)于評價(jià)糖尿病患者牙周治療效果的臨床研究，其設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮不同牙周袋深度的影響，納入時應(yīng)針對不同的PD 深度進(jìn)行分組。

此外，本Meta 分析結(jié)果還顯示，aPDT 組和SRP組在3～6 個月的隨訪期間內(nèi)，HbA1c 水平均未發(fā)現(xiàn)顯著的差異。而Elsadek 等［8］結(jié)果顯示aPDT 組HbA1c 顯著降低，對此可能有兩種解釋：基線時血清HbA1c 水平的差異和糖尿病病程長短不同。眾所周知，與血糖控制良好的糖尿病患者相比，血糖控制不佳的糖尿病患者（定義為HbA1c ＞7%），其牙周治療效果更差［19］。Quintero 等［20］研究表明，牙周治療對HbA1c 水平＞9%的患者的HbA1c 降低產(chǎn)生更大的影響（0.31%～0.88%）。Al-Askar 等［21］選擇具有醫(yī)學(xué)診斷的糖尿病前期患者（HbA1c 水平為5.7%～6.4%），6 個月隨訪期間內(nèi)，兩組的HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究有2 項(xiàng)［8，13］未明確納入HbA1c 的水平，其余納入的研究的HbA1c 水平也不一致，這必然影響HbA1c 結(jié)果的可靠性。

另外，由于隨訪時間較短，且牙周治療本身就是有創(chuàng)治療，治療后存在一過性的機(jī)體炎癥水平增加［22］。因此，需要更長隨訪時間來觀察其治療結(jié)果對HbA1c 的影響［23］。而本系統(tǒng)評價(jià)納入的研究中，僅有2 項(xiàng)研究評估了治療后6 個月HbA1c 的變化［9，11］，并不足以支持得到非常明確的結(jié)論。另外，患者的血糖控制可能還受到多種因素的影響，例如生活方式、飲食、堅(jiān)持治療等，由于技術(shù)困難，這些因素在研究中很難得到控制［24］。因此，由于本研究許多異質(zhì)性因素，應(yīng)格外謹(jǐn)慎地解釋本研究的結(jié)果。

HbA1c 是非常重要的代謝指標(biāo)，隨著HbA1c 水平的升高，全身疾病包括牙周疾病風(fēng)險(xiǎn)會成比例增加［25］。研究表明，HbA1c 水平每降低1%，糖尿病相關(guān)的微血管并發(fā)癥就減少35%，HbA1c 水平降低1%可使與糖尿病相關(guān)的任何死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%［26］。但是，本系統(tǒng)評價(jià)納入的研究中，仍有部分研究的結(jié)局指標(biāo)未包含HbA1c，提示未來的相關(guān)研究設(shè)計(jì)中應(yīng)包含HbA1c 這一評價(jià)指標(biāo)。

3.2 異質(zhì)性原因的分析

根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)，治療后6 個月的BOP 異質(zhì)性檢驗(yàn)I2為44%，存在輕度異質(zhì)性，治療后HbA1c 的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2為57%，存在中度異質(zhì)性，其異質(zhì)性的原因除了在上述討論的牙周炎的嚴(yán)重程度和HbA1c 水平的不一致上，還可能來自于：①是否排除吸煙患者不一致，因吸煙是影響牙周治療效果的危險(xiǎn)因素［27］；有2 項(xiàng)研究未將吸煙患者排除，也將對結(jié)果產(chǎn)生影響［13，15］；②光敏劑和激光的種類、使用參數(shù)、照射的時間、次數(shù)等對治療結(jié)果的影響［28］，為本研究異質(zhì)性來源；③消毒措施及相關(guān)藥物的作用［29］，也是本研究異質(zhì)性的來源。因此，必須考慮這些方面所產(chǎn)生的異質(zhì)性，以便將來進(jìn)行研究并充分解釋結(jié)果。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限性主要存在于以下幾個方面：①納入的RCT 數(shù)量較少，可能造成檢驗(yàn)效能不足；②納入研究的隨訪時間存在差異且較短，無法明確aPDT 輔助牙周治療對T2DM 的遠(yuǎn)期療效；③僅檢索了已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，存在以其他語種發(fā)表的文獻(xiàn)或灰色文獻(xiàn)未被納入的可能；④可能存在發(fā)表偏倚及其他偏倚的可能性。

4 小 結(jié)

有限的證據(jù)表明，無論是單純SRP，還是aPDT輔助SRP，都能改善伴T2DM 的牙周炎患者的牙周狀況和血糖控制情況。然而，和單純SRP 相比，輔助使用aPDT 是否能獲得更好的臨床效果，尚需設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。未來的臨床研究設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮到牙周炎本身嚴(yán)重程度（如PD 的差異）、血糖控制情況（如HbA1c 基線）和其他干擾因素（如吸煙）對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

【Author contributions】Xu TF wrote the article. Chen B and Sun WB revised the article. Ao HZ analyzed the data. Wu WL designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.