張珂?zhèn)?，沙衛(wèi)平，吳耀剛，朱 寅，朱倫慶

1.蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215600；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童骨科，江蘇 蘇州 215025

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的骨損傷，多數(shù)由于暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)受到?jīng)_擊力，造成肩峰向下向內(nèi)推擠，較輕外力推擠可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊或喙鎖韌帶損傷、斷裂，而較重外力則可能導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端骨折，甚至完全脫位，造成上肢懸吊[1]。由于手法復(fù)位局限性，多數(shù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用手術(shù)復(fù)位，通常以克氏針、螺針或鋼絲固定，然后對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，使關(guān)節(jié)重新穩(wěn)定，恢復(fù)其功能[2]。但治療后經(jīng)常會(huì)造成關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)炎甚至骨折的移位，固定時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無(wú)力[3]。因此對(duì)于治療肩關(guān)節(jié)脫位，如何做到手術(shù)固定良好以及術(shù)后恢復(fù)良好至關(guān)重要。鎖骨鉤鋼板作為一種常用的鋼板對(duì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有較優(yōu)的作用，其外側(cè)勾住肩峰，內(nèi)側(cè)螺釘孔固定，使得鎖骨回位，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。本研究回顧性分析2015年1月—2020年1月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院骨科收治100例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，分析采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的療效，以及對(duì)患者術(shù)后評(píng)分和生活質(zhì)量的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片示明顯脫位，可確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者肘部需要托舉，且癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛、有明顯腫脹； (2)年齡≥18歲； (3)符合內(nèi)固定治療指征； (4)Rockwood Ⅲ～Ⅵ型且不合并鎖骨骨折； (5)初次肩鎖關(guān)節(jié)脫位； (6)無(wú)其他肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病； (7)治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)損傷； (2)有其他肩部疾病或有該部位及附近部位手術(shù)史； (3)合并嚴(yán)重臟器障礙或有出血傾向血液疾病； (4)妊娠期或哺乳期； (5)嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙。

本組患者100例，根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為雙Endobutton鋼板組和鎖骨鉤鋼板組，各50例。雙Endobutton鋼板組男性28例，女性22例; 年齡18～58歲，平均31.8歲; 致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷13例，道路交通傷20例，高處墜落傷10例，其他7例。鎖骨鉤鋼板組男性27 例，女性23例; 年齡18～58歲，平均32.1歲；致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷15例，道路交通傷19例，高處墜落傷11例，其他5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情同意書(shū)，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

雙Endobutton鋼板組在全身麻醉或頸叢麻醉下手術(shù)，采用切開(kāi)復(fù)位方法，取喙突前方橫行2.5cm切口及鎖骨遠(yuǎn)端5cm切口，首先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，透視見(jiàn)位置良好后擴(kuò)孔，用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定，再對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行清理，清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤及嵌壓軟組織[5]。

鎖骨鉤鋼板組采用鎖骨鉤鋼板固定。麻醉后，首先在肩峰處順著鎖骨后緣切一個(gè)弧形切口，以顯露肩關(guān)節(jié)以及鎖骨遠(yuǎn)端，清理破碎的組織后進(jìn)行復(fù)位操作。用血管鉗鈍性分離肩峰后下方軟組織進(jìn)行預(yù)處理，將鎖骨鉤鋼板鉤部從肩峰的上方插入，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨進(jìn)行復(fù)位，可采用螺絲釘固定鋼板，隨后對(duì)韌帶和關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)[6]。用可吸收線縫合破裂的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，喙鎖韌帶可不予修復(fù)。兩組術(shù)后均吊懸上肢20d，術(shù)后2d患者可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并可以輕微下地活動(dòng)，根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)量和訓(xùn)練計(jì)劃[7]。

3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定方法

術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?；颊邅?lái)院隨訪。Constant-Murley評(píng)分由疼痛等級(jí)、日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、徒手肌力檢查(manual muscle testing,MMT)四部分評(píng)分組成。疼痛等級(jí)評(píng)分共15分； ADL由日常生活水平以及手可動(dòng)位置評(píng)判，共20分； ROM則由上肢伸展、內(nèi)旋、外旋程度等基本活動(dòng)評(píng)判，共40分； MMT則由肌力分級(jí)評(píng)分，共25分。Neer評(píng)分由疼痛等級(jí)(35分)、運(yùn)動(dòng)范圍(35分)及功能(35分)三部分組成。生活質(zhì)量通過(guò)西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)(the Western Ontario shoulder instability index,WOSI)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，WOSI評(píng)分表由身體癥狀、工作娛樂(lè)、生活方式、情緒滿意度四個(gè)部分組成，全部采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)，共有21個(gè)題目，每個(gè)題目分為10個(gè)等級(jí)，每題 10分，總分 210分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差，0 分表示正常。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組隨訪12～40個(gè)月，平均24.7個(gè)月。治療后兩組各項(xiàng)Constant-Murley指標(biāo)評(píng)分、Neer評(píng)分均有提高，且鎖骨鉤鋼板組高于雙Endobutton鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。治療后兩組各項(xiàng)WOSI評(píng)分均有降低，且鎖骨鉤鋼板組低于雙Endobutton鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。 典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者Constant-Murley評(píng)分比較分)

表2 兩組患者Neer評(píng)分比較分)

表3 兩組患者WOSI評(píng)分比較分)

圖1 患者男性，32歲，運(yùn)動(dòng)損傷致右肩疼痛活動(dòng)受限1d入院，診斷肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood III型) 。采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。a.術(shù)前X線片； b.術(shù)后2d復(fù)查X線片

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位作為一種常見(jiàn)的骨損傷，能夠通過(guò)手術(shù)復(fù)位快速和良好地恢復(fù)[8]，因而被廣泛采用。固定方式多為克氏針、螺絲等傳統(tǒng)方式，但由于克氏針的局限性，治療后關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)炎甚至骨頭移位的情況多有發(fā)生。雙鋼板固定技術(shù)由于螺釘扭矩較大，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變強(qiáng)，再加上摩擦力存在固定物與骨之間，因此關(guān)節(jié)抵抗外來(lái)應(yīng)力的能力得到提升[9]。但骨骼質(zhì)量等一些患者本身的因素會(huì)影響螺釘?shù)淖コ至?，從而影響固定效果。通過(guò)何種方法能使患者的術(shù)后恢復(fù)效果良好是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫落的關(guān)鍵問(wèn)題，本文研究了鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果及對(duì)患者Constant-Murley評(píng)分、Neer評(píng)分及生活質(zhì)量的影響[10]。

鎖骨鉤鋼板相較于其他內(nèi)固定方式，其固定牢固，尤其是鎖骨遠(yuǎn)端的固定效果較好。鎖骨鉤鋼板隨著肢體運(yùn)動(dòng)可以自動(dòng)加壓，使得鎖骨帶動(dòng)肢體的旋轉(zhuǎn)靈活。此外，鎖骨鉤內(nèi)固定患者術(shù)后疼痛率較低,能夠很快地自由運(yùn)動(dòng)，加快恢復(fù)[11]。鎖骨鉤鋼板可以自動(dòng)加壓，從而使脫位的肩鎖關(guān)節(jié)摩擦力增加，聯(lián)系更密切。在肩鎖關(guān)節(jié)解剖觀點(diǎn)的認(rèn)知中，鎖骨鉤鋼板的結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)要求較為契合。螺釘固定的鎖骨近端與穿過(guò)肩峰的鉤形端形成杠桿作用，參與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，更加強(qiáng)了固定能力。而處于后方的鋼板能夠自由滑動(dòng)，可以根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)調(diào)節(jié)，從而維持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[12]，為軟組織的修復(fù)制造了無(wú)張力環(huán)境，對(duì)軟組織和韌帶的愈合起到有利的作用。此外由于鎖骨鉤的外表頗為光滑，并不直接作用于關(guān)節(jié)，因此避免了鋼板的直接壓迫，使得肩鎖關(guān)節(jié)退變以及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率下降[13]。

本研究采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,通過(guò)Constant-Murley評(píng)分、Neer評(píng)分、WOSI 評(píng)分對(duì)療效以及患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。鎖骨鉤鋼板組術(shù)后1周上肢上舉少許疼痛，但術(shù)后3個(gè)月功能接近正常。與雙Endobutton鋼板組相比，疼痛等級(jí)低，說(shuō)明鎖骨鉤鋼板治療相比雙Endobutton鋼板組在后期恢復(fù)中疼痛感減小，且鎖骨鉤鋼板組的Constant-Murley評(píng)分、Neer評(píng)分均高于雙Endobutton鋼板組，說(shuō)明鎖骨鉤鋼板組療效較好，術(shù)后恢復(fù)情況良好，肢體功能逐漸恢復(fù)，手臂運(yùn)動(dòng)范圍以及活動(dòng)方式較雙Endobutton鋼板組都趨于正?；直蹆?nèi)外旋正常。鎖骨鉤鋼板組生活質(zhì)量評(píng)分較低，說(shuō)明鎖骨鉤鋼板組患者的生活質(zhì)量有所提高，各項(xiàng)均趨于正常化。基于鎖骨“S”形的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定將尖鉤置于肩峰后下方，避免了對(duì)肩袖造成大的影響，也能夠控制水平方向和垂直方向的不穩(wěn)定性，且內(nèi)固定無(wú)需經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面，也可降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且內(nèi)固定更加牢固，通過(guò)早期功能鍛煉，能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。其次，在鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定中，鎖骨遠(yuǎn)端鋼板與穿過(guò)肩峰的鉤可形成杠桿，能夠?qū)︽i骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生一個(gè)穩(wěn)定的壓力，可提供無(wú)張力環(huán)境，促進(jìn)了喙鎖、肩鎖、軟組織和韌帶的愈合，且愈合質(zhì)量較佳[15]。但同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，若鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)中鉤鋼板預(yù)彎的幅度不足，可能會(huì)造成肩峰撞擊；若尖鉤位置不佳，或在肩峰下鉤住較多的軟組織，可能會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)囊外形成滑囊，造成炎癥反應(yīng)，對(duì)肩袖組織產(chǎn)生刺激等，上述這些因素均可能造成患者術(shù)后出現(xiàn)異物感、活動(dòng)受限或者肩峰部疼痛[16]。筆者發(fā)現(xiàn)，早期臨床上行鉤鋼板內(nèi)固定時(shí)，鉤鋼板放置位置與鎖骨遠(yuǎn)端形態(tài)的高度匹配、恰當(dāng)選用鋼板規(guī)格對(duì)于減少患者術(shù)后早期疼痛及活動(dòng)受限的發(fā)生非常重要。因此，在進(jìn)行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定時(shí)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備熟練的操作技術(shù)及應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況的能力，以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善預(yù)后。尤其在手術(shù)技巧方面，筆者認(rèn)為，為避免部分患者固定后疼痛，需注意以下幾點(diǎn)：(1)在鋼板插入前預(yù)處理鎖骨肩峰端斜方肌附著處及肩峰下軟組織，防止肌肉等軟組織卡壓造成術(shù)后早期疼痛； (2)鉤鋼板遠(yuǎn)端放置位置盡量靠后，并把鎖骨推向前，使遠(yuǎn)端前緣與肩峰端前緣齊平，避免肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后水平位置不匹配引起術(shù)后不適； (3)通過(guò)術(shù)前X線片及CT選用合適規(guī)格的鋼板。本研究中并未對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步比較。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可顯著緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。同時(shí)也對(duì)手術(shù)醫(yī)師提出了更高的要求，需不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。