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        在線清除率監(jiān)測評估高原維持性血液透析患者透析充分性

        2021-07-22 03:48:40索朗德吉鄭潔丁寧曲珍吉姆
        西藏科技 2021年6期
        關鍵詞:充分性清除率尿素

        索朗德吉 鄭潔 丁寧 曲珍吉姆

        (1.西藏拉薩市人民醫(yī)院,西藏 拉薩 850000;2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院腎內科,北京 100730)

        血液透析是終末期腎病的治療手段之一。進入透析狀態(tài)后,透析是否充分直接關系到患者并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率以及生活質量。因此在臨床治療中,必須保證維持性血液透析(maitenance hemodialysis,MHD)患者的透析充分性[1]。2015 年NKF-KDOQI 指南建議對于每周透析12 小時的規(guī)律血液透析患者使用單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)作為評估透析充分性的指標,即采用留取血標本通過計算尿素清除來測定血液透析劑量,用以評估透析充分性[2]。在線清除率監(jiān)測(online clearance monitor,OCM)是通過電導度測量透析器前后鈉濃度變化作為尿素有效清除率指標,內地平原地區(qū)已經(jīng)廣泛使用。在高原地區(qū)是否也可以利用這一技術評估MHD 患者的透析充分性。目前尚無關于高原地區(qū)MHD患者OCM測定的透析充分性與spKt/V之間的一致性研究。

        本研究應用OCM 監(jiān)測MHD 患者Kt/V,同時以取血方法測定spKt/V 作為參照標準,探討OCM 評價高原地區(qū)MHD患者透析充分性的臨床應用價值。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        收錄我院2018 年11—2019 年11 月總計35 例高原地區(qū)MHD 患者為對象,其中男性患者23 例,女性12 例,年齡22~77 歲,平均年齡(42.29±13.92)歲,原發(fā)病慢性腎小球腎炎20 例,高血壓腎病7 例、糖尿病腎病6例、梗阻性腎病1例,原因不明1例,所有患者血液透析時間3~49 個月,平均透析齡(29.77±9.29)月,所有患者每周透析3次,每次4小時,使用動靜脈內瘺患者24 例,使用帶CUFF 中心靜脈導管11 例;26 例使用普通肝素抗凝,9 例使用低分子肝素鈣抗凝。所有患者選取周內第二次透析進行觀察。

        1.2 方法

        1.2.1 OCM 測定。利用費森尤斯4008S 血液透析機在線清除率監(jiān)測設備監(jiān)測患者的尿素清除率,根據(jù)要求輸入患者的身高、年齡、性別和紅細胞壓積。透析過程中不行單純超濾、血液濾過、血液灌流,不應用可調鈉曲線。設備實時顯示Kt/V值,記錄透析結束時Kt/V值。

        1.2.2 取血計算Kt/V 方法。使用FX8(面積1.6m2)透析器,透析液流量500mL/分鐘,血流速保持在每分鐘220mL~300mL,采用碳酸氫鹽透析液,透析液中葡萄糖:0mmol/L,Na+:138mmol/L,Cl-:109.5mmol/L,HCO3-:32mmol/L,K+:3.0mmol/L,Ca2+:1.5mmol/L,Mg2+:0.5mmol/L。應用K/DOQI 推薦的采血方法,透析前在無肝素或鹽水的動脈管路內采血,透析結束時停超濾,將血流速度減至100mL/min 持續(xù)15s 從動脈端采血,檢測透析前、后血尿素水平[4]。

        1.3 觀察指標

        觀察記錄所有患者每次透析前后體重、超濾量以及透析第1小時、第4小時的血壓、心率。記錄透析結束時OCM 監(jiān)測所得Kt/V 數(shù)值(Kt/V-ocm),同時抽取患者在透析前后其血液標本進行生化檢查。采用Kt/V 自然對數(shù)公式-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W,計算Kt/V(spKt/V)。KDOQI 指南定義尿素氮清除率(URR)≥70%,Kt/V ≥1.2為透析充分。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以χ-±s 表示,組間采用t 檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間采用秩和檢驗。計數(shù)資料用n(%)描述,采用χ2檢驗。采用pearson方法和Bland-Altman 分析法,進行OCM 監(jiān)測所得Kt/V數(shù)值(Kt/V-ocm)與取血法測定Kt/V(spKt/V)一致性分析。以Kt/V-ocm 與spKt/V 差值0.0079 進行分組(依據(jù)Bland-Altman 分析法,二種方法平均差值得出)進行各臨床指標單因素分析。應用Logistic 回歸(enter 法)分析導致Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的獨立危險因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 MHD患者的一般情況

        本研究中35 例MHD 患者,其中男性23 例,女性12 例,平均年齡(42.29±13.92)歲,采用動靜脈內瘺透析者24 例,帶CUFF 中心靜脈導管透析者11 例,平均透析齡(29.77±9.29)月,透析前鈉(mmoI/L)135.85±5.16,BUN(mmol/L)23.41±0.68,血流 速(mL/min)272.90±22.10,URR(%)70.20±13.37,spKt/V1.16±0.29,Kt/v-ocm1.15±0.25,詳見表1。

        表1 35例MHD患者的一般情況

        2.2 Kt/V-ocm與spKt/V一致性分析

        本研究共對35 例患者進行3 次取血測定spKt/V,并記錄當次Kt/V-ocm,取平均值后,進行一致性分析。結果顯示兩種檢測方法相關性好(pearson相關系數(shù)r=0.884,P<0.001),有統(tǒng)計學意義。Bland-Altman 分析顯示兩種方法計算Kt/V 值平均差值為0.0079,95%置信區(qū)間(-0.262,0.278)。由圖1 可見,僅2.8%(1 個點)差值落在95%可信區(qū)間外??梢奒t/V-ocm 與spKt/V兩種檢測方法一致性好。

        圖1 Kt/V-ocm與spKt/V相關性分析及Bland-Altman分析

        2.3 影響Kt/V-ocm比spKt/V偏高的單因素分析

        本研究35 例患者中,20 例(57.1%)患者測得Kt/V-ocm較spKt/V 低,與既往研究相符[4-7,10],有15 例患者Kt/V-ocm 高于spKt/V。根據(jù)Kt/V-ocm 與spKt/V 差值0.0079 分組(依據(jù)Bland-Altman 分析法,二種方法平均差值得出)進行各指標比較,發(fā)現(xiàn)Kt/V-ocm 高于spKt/V 組的患者年齡更?。?3.07±12.16)歲vs(53.95±13.58)歲;男性比例高(86.67%)vs(50.33%);透析齡更長(34.07±7.36)月vs(26.55±9.44)月;體重更大(63.45±14.84)kg vs(55.56±7.41)Kg;BSA 更大(1.71±0.19)m2vs(1.59±0.13)m2;白蛋白更高(39.85±3.34)g/l vs(36.97±3.19)g/l;應用深靜脈插管比例低13.3%vs 45%;超濾量更少(2.14±0.68)L vs(1.65±0.57)L(見表2)。

        表2 根據(jù)Kt/V-ocm與spKt/V差值分組進行各指標比較

        2.4 影響Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的多因素Logistic回歸分析

        單因素分析中影響Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的因素較多,納入單因素分析中有意義的指標(通路、年齡、性別、體重、身高、BSA、白蛋白、透析齡、超濾量),經(jīng)多因素Logistic 回歸分析后僅體重有統(tǒng)計學意義,即體重較大是導致Kt/V-ocm 較spKt/V 高的獨立影響因素(見表3)。

        表3 影響Kt/V-ocm比spKt/V偏高的多因素Logistic回歸分析

        3 討論

        血液透析是終末期腎病患者最有效的替代治療方式之一。充分透析能減少MHD 患者心腦血管并發(fā)癥,改善患者的營養(yǎng)狀況,提高透析患者的生活質量,降低透析患者的死亡率[3]。透析充分性是評估MHD患者透析質量的重要指標之一。臨床上常用2015 年NKF-KDOQI 血液透析充分性臨床實踐指南推薦的公式來評價血液透析充分性。此公式應用Daugirdas II單室模型,通過計算一次血液透析過程中尿素的清除,以Kt/V 來評估尿素的清除,Kt/V1.2 認為透析充分性達標。其中Kt 為透析器的尿素清除率(K,單位L/h)與透析時間(t,單位h)的乘積,V 是體內尿素分布容積(V,單位L)。單室模型中認為體內尿素分布容積近似人體總體水量,根據(jù)透析超濾量對容量進行校正,得出單室模型的尿素清除指數(shù)spKt/V。測定spKt/V 需要采集單次透析前后的血液標本,取血方法的規(guī)范性、化驗的誤差會直接影響到spKt/V 數(shù)值;頻繁取血也會導致患者失血及依從性下降,影響透析充分性的定期評估。根據(jù)spKt/V 評估血液透析的充分性時,一般每月取血測定1 次,而且測定的是單次透析的尿素清除率,因此不能在透析過程中實時監(jiān)測透析效果,評估充分性。此外對于人體而言,二室尿素動力學模型與機體內實際尿素分布情況更加符合。通過二室模型測定的Kt/V 更能代表血液透析過程中尿素的清除情況[3-4]。

        在線清除率監(jiān)測(online clearance monitor,OCM)是德國費森尤斯(Fresenius)公司開發(fā)研制的在線監(jiān)測透析充分性的方法,其原理是根據(jù)尿素清除率和鈉離子清除率幾乎一致、電導度又與鈉離子濃度相關,通過測定透析器前后透析液電導度脈沖的變化,測定鈉離子的清除率,然后轉化為體內尿素的有效清除率。在線監(jiān)測方法所得的Kt/V 數(shù)值更符合人體尿素分布的二室模型,避免了心肺再循環(huán)、尿素反彈、采集血標本不規(guī)范以及化驗誤差等因素的影響,而且能更準確地反映每次血液透析對尿素清除情況[1,3,5-8]。此外OCM 測定透析充分性具有無創(chuàng)、實時監(jiān)測的優(yōu)點,不增加額外醫(yī)療費用和醫(yī)務人員的負擔,便于醫(yī)生對患者透析治療方案進行及時調整。2015 年NKFKDOQI 指南更新中建議,可用OCM來評價血液透析充分性,但需要評價OCM 測定的透析充分性與spKt/V 之間的一致性[2]。既往研究表明,OCM 均值波動于1.16~1.29 之間,與spKt/V 具有很好的相關性,一般較spKt/V低6%~22%[4-7,10]。在平原地區(qū),OCM 已經(jīng)被廣泛應用于評估MHD 患者的透析充分性[8]。楊冰、甘良英等關于111 例穩(wěn)定血液透析患者的研究顯示OCM監(jiān)測值與取血法spKt/V之間存在良好相關性,可應用OCM 監(jiān)測值估算取血法spKt/V 值,并通過OCM可以推導出spKt/V 值[9]。在高原地區(qū),經(jīng)濟條件的相對落后,血液透析治療較平原地區(qū)起步較晚,而且由于高海拔、低氣壓、缺氧等的獨特地理環(huán)境影響,OCM法監(jiān)測的Kt/V 與取血法測定的spKt/V 之間是否存在良好相關性,能否利用OCM法監(jiān)測的Kt/V 評價高原地區(qū)MHD患者的透析充分性,這方面的相關研究較少。

        我們初步研究結果顯示,在高海拔地區(qū),OCM 法監(jiān)測的Kt/V(Kt/V-ocm)與取血法計算Kt/V(spKt/V)一致性很好(pearson 相關系數(shù)r=0.884,P<0.001)。應用OCM 法所測Kt/V 可作為監(jiān)測體內尿素氮清除率的指標,用來評估MHD 患者透析充分性,說明高海拔、低氣壓、缺氧環(huán)境對OCM影響可忽略不計。

        本次研究中,我們還發(fā)現(xiàn)對于年齡小、男性、透析齡長、體重較重和體表面積較大、白蛋白高、超濾量大的患者,OCM法監(jiān)測的Kt/V(Kt/V-ocm)高于取血法計算Kt/V(spKt/V)。但是經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),導致OCM 測定Kt/V(Kt/V-ocm)高于取血spKt/V的獨立危險因素僅為體重較大,可能的原因是體重較大的患者因V 較大,更易低估spKt/V。2013 年一個針對提高透析患者預后的大型回顧性研究也證明了這一點。該文章指出應用spKt/V 可能低估了部分患者的實際透析劑量,多見于男性、體重大、體表面積(BSA)高的患者[11]。故結合本文研究結果,為避免低估這部分患者的透析充分性,應用OCM 法監(jiān)測的Kt/V(Kt/Vocm)衡量透析充分性可能更為準確。

        本研究為回顧性研究,病例數(shù)量有限,觀察時間也還需要進一步延長。但是通過每個患者選取的三次OCM 法監(jiān)測的Kt/V(Kt/V-ocm)與取血法計算Kt/V(spKt/V)的比較,在高原地區(qū),仍然可以應用OCM 在線測定的Kt/V 評估MHD 患者的透析充分性,且對于體重較大患者,OCM 在線測定的Kt/V 可能較取血法更為準確。臨床上可根據(jù)OCM 可實時調整透析處方,保證透析充分性,改善MHD的預后。

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