劉 豐 徐靖宏 蔡曉斌 吳凌峰 李 健 藍(lán)益南 江 洵 劉舜平 毛 幸

手指皮膚完全脫套傷是手部嚴(yán)重?fù)p傷的一種特殊類(lèi)型[1]。當(dāng)手指被機(jī)器或重物卡住時(shí)，患者會(huì)立即將手指向后拉，造成手指皮膚、皮下組織與骨、關(guān)節(jié)和肌腱分離。常合并指固有動(dòng)、靜脈及神經(jīng)的不同平面的旋轉(zhuǎn)撕脫損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜、神經(jīng)束損傷嚴(yán)重，是手顯微外科界的難題之一[2-3]。傳統(tǒng)認(rèn)為不宜做再植手術(shù)，多采用各種皮瓣進(jìn)行修復(fù)。然而皮瓣修復(fù)對(duì)供區(qū)造成新的創(chuàng)傷，且修復(fù)指體外觀臃腫、功能差[4]。所以，手指皮膚完全脫套傷的組織瓣若具備再植可能，應(yīng)首先考慮再植術(shù)[5]。2017 年1 月—2020 年10 月浙江大學(xué)麗水醫(yī)院對(duì)11 例13 指手指皮膚完全套脫傷患者進(jìn)行再植治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11 例13 指，男4 例6 指，女7 例7 指；年齡30～52 歲，平均40 歲。損傷原因：重物卡壓傷2 例，機(jī)器擠壓傷9 例。指別：拇指1 指，示指6 指，中指4 指，環(huán)指1 指，小指1 指。受傷平面：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處3 指，近指間關(guān)節(jié)處4 指，掌指關(guān)節(jié)處6指。類(lèi)型：完全離斷。受傷到手術(shù)時(shí)間為2.5～8.5h，平均4.3h。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指皮膚完全脫套傷的患者，受傷時(shí)間在8.5h 以?xún)?nèi)，要求患指在干燥冷藏情況下保存。（2）同意行撕脫組織瓣再植的患者。（3）脫套傷的組織瓣神經(jīng)血管損傷情況可，有再植條件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指皮膚軟組織損傷，無(wú)條件再植者（2）不想再植的患者。（3）不能按時(shí)隨訪(fǎng)的患者。（4）高血壓、糖尿病術(shù)前未予以控制的患者。（5）有精神疾病的患者。

2 治療方法

麻醉后，患肢在35kpal 氣壓止血帶下徹底清創(chuàng)，清除污染挫傷及壞死組織。盡量保留血管和神經(jīng)組織。用碘伏、生理鹽水、雙氧水分別沖洗三遍。然后將完全脫套組織瓣于碘伏溶液中浸泡3min 后用生理鹽水沖洗干凈。必要時(shí)，可縱向切開(kāi)撕脫組織瓣背側(cè)皮膚，徹底清創(chuàng)，更方便找到組織瓣的血管神經(jīng)殘端。回納脫套的組織瓣，在顯微鏡下，從近到遠(yuǎn)對(duì)指動(dòng)脈和指神經(jīng)的近遠(yuǎn)端進(jìn)行探查，修整后將斷裂的動(dòng)脈、神經(jīng)分別予以吻合。完成后可見(jiàn)撕脫組織瓣的顏色由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)。在指背側(cè)或掌側(cè)盡可能尋找到多根可供吻合的優(yōu)質(zhì)靜脈，動(dòng)靜脈按1:2 甚至1:3的比例予以吻合。術(shù)后告知患者抬高患肢并注意保暖，術(shù)后1 周內(nèi)常規(guī)予預(yù)防感染、止痛、抗凝、解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥支持。

3 結(jié)果

術(shù)后成活率92.3%（13 指再植組織瓣存活12指，壞死1 指）。12 指術(shù)后隨訪(fǎng)1～12 個(gè)月，平均6 個(gè)月。再植手指形態(tài)和功能恢復(fù)良好，兩點(diǎn)分辨覺(jué)6～8mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]：優(yōu)5 指，良4 指，中1 指，差1 指；優(yōu)良率81.8%。典型病例見(jiàn)圖1-4。

圖1 術(shù)前患手創(chuàng)面情況

4 討論

手指皮膚完全脫套傷的特點(diǎn)是傷口邊緣不規(guī)則和挫傷嚴(yán)重。一般來(lái)說(shuō)，撕脫的皮膚、血管、神經(jīng)都不在同一平面上。在某些情況下，還可觀察到嚴(yán)重的內(nèi)膜挫傷。我們?cè)谑中g(shù)中?？煽v向切開(kāi)撕脫組織瓣以便于尋找殘存的血管、神經(jīng)斷端，如果血管、神經(jīng)損傷嚴(yán)重，可考慮行血管、神經(jīng)移植[7]。

手指皮膚脫套傷患者在應(yīng)用血管吻合原位再植治療手指皮膚完全脫套傷時(shí)，應(yīng)首先確定皮膚狀況。術(shù)前應(yīng)保證血管網(wǎng)的完整性，有利于手術(shù)計(jì)劃和血管重建，如將肝素鈉鹽水注入撕脫組織瓣的指固有動(dòng)脈內(nèi)，若能從指靜脈流出，則表明組織瓣的血管床是連續(xù)的，那么，即使有局部的損傷、斷裂，仍然具備通過(guò)再植來(lái)建立血液循環(huán)的條件[8]。而錯(cuò)誤的判斷不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再植皮膚壞死，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致手指壞死[9]。

圖2 完全脫套組織瓣

圖3 再植術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后2 月復(fù)查情況

術(shù)中，徹底的清創(chuàng)是關(guān)鍵，因?yàn)楦腥緦⒉豢杀苊獾赜绊懫つw的生存和血管通暢。尤其是嚴(yán)重污染的患者需要在顯微鏡下進(jìn)行二次清創(chuàng)。其次是徹底止血，術(shù)后立即將引流管置于皮下，并保證引流通暢。同時(shí)，適當(dāng)?shù)氖终坪捅巢繅浩瓤梢员苊馄は卵[的形成，降低血管危象的發(fā)現(xiàn)率，但應(yīng)注意不可壓迫吻合的血管。三是盡可能吻合多根靜脈，重建撕脫皮膚靜脈回流，是保證皮膚成活的必要措施之一[10-12]。

術(shù)后，再植組織瓣的血供是其重要的觀察指標(biāo)，其判斷依據(jù)有以下幾個(gè)方面：（1）再植組織瓣顏色的觀察：顏色是最易觀察，也是較可靠的客觀指標(biāo)，蒼白可能是動(dòng)脈危象，暗紅可能是靜脈危象。（2）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：在此過(guò)程中，用小指腹或棉簽輕輕按壓皮瓣。在一般情況下，壓縮的皮瓣是蒼白的，在1～2s 后變成紅色壓縮消除。值得注意的是，緩慢或消失的充盈反應(yīng)表明動(dòng)脈供血不足或增加，而快速充盈則提示靜脈危象的可能性很大。（3）定期、定點(diǎn)測(cè)量皮膚溫度：術(shù)后3 天內(nèi)每小時(shí)測(cè)量一次皮膚溫度，并與健康側(cè)比較。（4）皮瓣腫脹程度：根據(jù)皺襞大小可確定皮瓣腫脹程度。正常情況下，皺襞可以在充滿(mǎn)彈性的皮瓣中觀察到，在過(guò)度緊張的情況下，皺襞消失，并伴有皮膚發(fā)紺、明亮的腫脹和皮下水泡。正常皮膚再植后可觀察到輕微的炎癥反應(yīng)和輕微的腫脹，術(shù)后3～7 天會(huì)逐漸消退。必要時(shí)檢查是否太緊。同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹，還應(yīng)檢查皮下血腫壓迫情況。在這種情況下，可以間歇性地拆線(xiàn)，以消除血腫和血塊。

最后，當(dāng)術(shù)后換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)手指掌側(cè)或背側(cè)有皮下積血時(shí)，可拆除部分皮緣縫線(xiàn)，輕輕擠出血腫或血塊，然后適當(dāng)加壓包扎固定。總之，對(duì)于脫套指體有再植可能的情況下再植是首選治療方案。術(shù)后可以最大限度地恢復(fù)傷手的外觀及功能。