林永強(qiáng) 王超超 姜 益 蔡小巧 林勝芬 王文文

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（ateriovenous fistula，AVF）為維持血液透析首選血管通路類型[1]，占所有血管通路80.5%[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺僅有30%～50%的5 年通暢率，老年和糖尿病患者通暢率更低[3]。狹窄作為最常見的并發(fā)癥，是內(nèi)瘺閉塞的根本原因。及時(shí)診斷和處理狹窄是維持內(nèi)瘺通暢關(guān)鍵所在[4]。本研究回顧分析超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療AVF 狹窄的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年9 月在浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲引導(dǎo)下首次行PTA 治療的AVF 狹窄患者107 例，隨訪時(shí)間12 個(gè)月以上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫研批號：2021-14），所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：符合內(nèi)瘺狹窄PTA 干預(yù)指征，即局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：（1）內(nèi)瘺自然血流量＜500mL/min；（2）不能達(dá)到透析處方血流量；（3）透析靜脈壓升高；（4）穿刺困難；（5）透析充分性下降；（6）內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用人工血管通路；（2）合并動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染；（3）伴有其他心、肝等重要臟器功能衰竭；（4）凝血功能障礙；（5）精神疾病不能配合完成本研究者。

2 方 法

2.1 主要器械 中國Mindray M9 高端便攜式彩色多普勒超聲儀，L12-4s 高頻線陣探頭，頻率設(shè)置為6～15MHz，模式設(shè)置為上肢動(dòng)脈模式。泰爾茂18G 穿刺針、6F/Cordis 股動(dòng)脈鞘；美國Boston Scientific 0.035 in（0.89mm）超滑導(dǎo)絲；美國Boston Scientific直徑4～7mm 外周血管用擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，球囊擴(kuò)張壓力泵。

2.2 檢查方法 患者仰臥位，超聲引導(dǎo)下，在狹窄處8～10cm 以上進(jìn)行穿刺，沿鞘管插入導(dǎo)絲（長度150 mm）越過狹窄處，將球囊連接壓力泵，沿導(dǎo)絲送入球囊，緩慢加壓直至球囊完全充盈，維持30s，緩慢撤壓，必要時(shí)重復(fù)擴(kuò)張2～3 次，見圖1-3。

圖1 球囊擴(kuò)張術(shù)前超聲圖

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 手術(shù)成功 技術(shù)成功：術(shù)后次日B 超監(jiān)測血管殘留狹窄小于30%，血流恢復(fù)；臨床成功：術(shù)后非透析狀態(tài)內(nèi)瘺血流量達(dá)到500mL/min 以上，能順利完成1 次以上血液透析；結(jié)構(gòu)評價(jià)監(jiān)測：術(shù)后次日超聲測量血管最窄處直徑和收縮期峰值流速；功能評價(jià)：術(shù)后次日監(jiān)測肱動(dòng)脈平均血流量。

2.3.2 通暢率 以術(shù)后3、6、12 個(gè)月為時(shí)間點(diǎn)計(jì)算初級通暢率。首次開通時(shí)間：經(jīng)首次PTA 后透析通路通暢，殘留狹窄小于30%，可以維持血液透析，至再干預(yù)的時(shí)間窗；次級通暢率：以術(shù)后3、6、12 個(gè)月為時(shí)間點(diǎn)計(jì)算次級通暢率。再次開通時(shí)間：重新開通后至內(nèi)瘺最終失功、放棄使用或通過外科手術(shù)進(jìn)行內(nèi)瘺重建的時(shí)間窗，期間內(nèi)瘺可能經(jīng)歷1 次或多次的介入治療處理。

圖2 球囊擴(kuò)張術(shù)中超聲圖“束腰征”

2.3.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 肺栓塞、血管撕裂、血腫形成、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、夾層、血管破裂等。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，手術(shù)前后比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier 方法。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 107 例患者中男58 例、女49 例，年齡32～75（52.42±12.54）歲，透析齡（61.25±35.63）個(gè)月；糖尿病腎病49 例，慢性腎小球腎炎27 例，高血壓腎病17 例，間質(zhì)性腎炎5 例，多囊腎病4 例，痛風(fēng)性腎病3 例，狼瘡性腎炎2 例；內(nèi)瘺狹窄程度（66.46±12.56）%；Ⅰ型狹窄（吻合口及距離靜脈吻合口2cm以內(nèi)）46 例（42.99%），Ⅱ型狹窄（穿刺部位）40 例（37.38%），Ⅲ型狹窄（靜脈流出道與深靜脈連接部位）6 例（5.61%），Ⅰ+Ⅱ型狹窄15 例（14.02%），合并內(nèi)瘺血栓形成18 例（16.82%）。

圖3 球囊擴(kuò)張術(shù)后超聲圖

3.2 手術(shù)成功率 PTA 治療AVF 狹窄技術(shù)成功率100%（107/107），臨床成功率100%（107/107），手術(shù)時(shí)間30min～2h。PTA 術(shù)后，患者血管最狹窄部位內(nèi)徑增加，狹窄處收縮期峰值流速降低，肱動(dòng)脈平均血流量增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜內(nèi)瘺狹窄前后超聲檢查測量參數(shù)比較（）

表1 超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜內(nèi)瘺狹窄前后超聲檢查測量參數(shù)比較（）

3.3 初級、次級通暢率 PTA 術(shù)后3、6、12 個(gè)月初級通暢率分別為97.2%、87.9%、71.0%，次級通暢率分別為100%，100%，96.3%，見圖4。

圖4 超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)后通暢率

3.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 107 例次手術(shù)中，有2 例出現(xiàn)治療相關(guān)輕微血管撕裂，發(fā)生率1.87%（2/107），予壓迫止血。所有手術(shù)未發(fā)生臨床癥狀的急性肺栓塞、血栓形成、夾層、假性動(dòng)脈瘤、血管破裂等并發(fā)癥。

4 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的生命線，血管狹窄和狹窄后血栓形成是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的最主要原因，在某些情況下，血管通路的喪失可能導(dǎo)致血液透析患者無法獲得挽救生命[5]，如何盡快恢復(fù)患者生命通道、延長內(nèi)瘺使用時(shí)間，是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。目前治療AVF 狹窄的方法主要包括外科手術(shù)、PTA 等。隨著介入學(xué)的發(fā)展，PTA 成為恢復(fù)AVF 通暢的首選方法[6]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留緊缺的自身血管資源[7]、避免植入中心靜脈導(dǎo)管而增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[8]等優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)較常規(guī)X 線引導(dǎo)具有相似的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，但避免了輻射及注射造影劑[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，目前PTA 治療AVF 狹窄技術(shù)和臨床成功率達(dá)到90%以上[10-11]。日本一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，PTA 治療AVF 狹窄3、6 個(gè)月初級通暢率分別為87.9%、51.7%[12]。本研究結(jié)果顯示，B 超引導(dǎo)下PTA 治療AVF 狹窄技術(shù)成功率和臨床成功率均100%，PTA 術(shù)后血管狹窄處內(nèi)徑、狹窄處收縮期峰值流速及肱動(dòng)脈平均血流量比術(shù)前明顯改善，PTA術(shù)后3、6、12 個(gè)月初級通暢率分別為97.2%、87.9%、71.0%，次級通暢率分別為100%、100%、96.3%，高于上述研究。可能與本中心進(jìn)行該手術(shù)的醫(yī)生為高年資醫(yī)生相關(guān)。PTA 并發(fā)癥發(fā)生率較少，本研究中患者并發(fā)癥主要為輕微血管撕裂，發(fā)生率低，而且只需壓迫止血，處理簡單，預(yù)后良好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA 治療AVF 狹窄技術(shù)成功率和臨床成功率均較高，能改善AVF 狹窄，提高AVF 通暢率，延長內(nèi)瘺使用壽命，是一種安全有效的治療手段。