唐俊華 楊騏寧 金國棟 吳江華 謝仁鵬

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床診斷較明確，臨床常采用Rock-wood 分型[1]，其中Rock-woodⅠ、Ⅱ型采取保守治療，Ⅳ-Ⅵ型手術(shù)治療，Ⅲ型治療方式存在爭議。浙江省東陽市紅十字會醫(yī)院骨科自2016 年9 月—2019年9 月采用全關(guān)節(jié)鏡下Tight-rope 內(nèi)固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位23 例，取得較好臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23 例，男18 例，女5 例，年齡21～57 歲，平均31.6 歲，均為閉合損傷，其中左肩9例，右肩14 例；致傷原因：交通事故8 例，摔傷11例，重物砸傷4 例；Rock-woodⅢ型17 例，Rock-woodⅤ型6 例；手術(shù)時機：傷后3～10 天，平均5.5 天。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻下取沙灘椅位，頭偏健側(cè)固定，作好體表標記常規(guī)消毒鋪巾，連接好關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡后側(cè)入路進入盂肱關(guān)節(jié)，前側(cè)入路（喙突外側(cè)1cm）做通道，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)并處理。關(guān)節(jié)鏡進入肩峰下間隙，穿刺針定位作前外側(cè)入路（肩峰前外側(cè)角外側(cè)2cm），射頻進入找到喙肩韌帶，沿喙肩韌帶向內(nèi)下方找到喙突尖，在前外側(cè)入路作觀察通道，前側(cè)入路作操作通道，用射頻沿著喙突尖向內(nèi)分離至喙突基底，進一步暴露喙突基底部。定位肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm 處做2cm 縱型切口，分離至鎖骨骨皮質(zhì)。放置好定位器后，自鎖骨向喙突打入導(dǎo)針，鏡下見喙突位點及C 臂機透視見導(dǎo)針位置滿意后，予4.0mm 空心鉆頭建立隧道。放置導(dǎo)絲引入雙紐扣鋼板懸吊固定（Tight-rope）可調(diào)節(jié)雙鈦板（內(nèi)固定材料Arthrox 公司生產(chǎn)，批號10332497），關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下喙突基底部將紐扣鈦板翻袢。按壓鎖骨遠端，同時助手將上肢及肩胛骨向上抬，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，抽緊Tightrope 懸吊線，C 臂機透視見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，將尾線打結(jié)固定并剪除尾線。術(shù)畢麻醉蘇醒后，予頸腕帶懸吊固定后送入病房。

術(shù)后予抗炎、對癥治療，4 周內(nèi)頸腕帶懸吊保護，適當被動活動，4～6 周爬墻訓(xùn)練，6～8 周主動活動，12周后適當負重。隨訪6 個月，拍片復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)無脫位（半脫位），內(nèi)固定無松動，患者肩部活動任意角度無疼痛，活動良好，可考慮截止隨訪。

2 結(jié)果

本組23 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位均解剖復(fù)位，隨訪8～24個月，平均12.4 個月。末次隨訪時，X 線片及CT 示肩鎖關(guān)節(jié)對位正常，患者無疼痛、無麻木，肩關(guān)節(jié)活動正常，均恢復(fù)正常工作。末次隨訪時采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[2]評價療效。VAS 評分（0.8±0.6）分；Constant-Murley 評分（94.0±5.2）分；按Constant-Murley 評分，優(yōu)15 例，良7 例，一般1 例，優(yōu)良率95.6%。典型病例見圖1。

圖1 急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療前后對照

3 討論

對于Rock-woodⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位有學(xué)者認為保守治療與手術(shù)治療預(yù)后相似，但Longo 等[3]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療更有助于減少長期疼痛。Mikek[4]一項長達10 余年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，52%的非手術(shù)治療（Rock-woodⅢ型）患者存在肩關(guān)節(jié)功能障礙，損傷肢體的平均Constant-Murley 評分明顯低于對側(cè)的正常肢體。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是受直接暴力所引起，大多系中青年，患者要求高，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療越來越被接受。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式較多，主要分為剛性固定和彈性固定。既往的剛性固定有克氏針、螺釘、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等，雖然取得一定臨床療效，但均有明顯并發(fā)癥，比如斷針、退針、復(fù)位丟失、喙突骨折、肩峰下撞擊、肩峰下骨質(zhì)溶解、肩峰骨折、鎖骨鉤脫出及滑囊炎等[5]。且鋼板取出前較多出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，鋼板取出后還有肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的風險。考慮到肩鎖關(guān)節(jié)系微動關(guān)節(jié)，也有學(xué)者提出彈性固定，如Tight-rope、喙鎖韌帶重建等。喙鎖韌帶重建術(shù)手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，對于急性期肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般不作考慮。Tight-rope 抗拉力強度高于喙鎖韌帶拉伸強度，可以確保肩鎖、喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)在穩(wěn)定的環(huán)境下瘢痕愈合[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多患者接受關(guān)節(jié)鏡下Tight-rope 內(nèi)固定來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

關(guān)節(jié)鏡下Tight-rope 內(nèi)固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)后僅留0.8～2.0cm 微小瘢痕，更利于年輕患者接受。（2）關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察喙突基底位置更準確，避免反復(fù)導(dǎo)針定位引起喙突骨折。（3）懸吊鋼板生物相容性好，手術(shù)一次完成，無需二次取內(nèi)固定手術(shù)，減少患者痛苦。（4）關(guān)節(jié)鏡可探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免漏診合并傷。（5）Tight-rope 紐扣鋼板固定系彈性固定，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動關(guān)節(jié)的特性，可早期功能鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬。缺點：（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長。（2）高齡骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)鎖骨遠端骨折，不適合此手術(shù)方式[7]。

手術(shù)注意事項：（1）手術(shù)關(guān)鍵點是準確暴露喙突基底部。沿喙肩韌帶向內(nèi)下尋找到喙突尖，再沿喙突尖向內(nèi)下尋找到喙突基底。（2）喙突基底的寬度明顯比喙突尖、喙突頸大，故隧道應(yīng)盡量靠近基底。喙突隧道定位點應(yīng)在肩胛下肌中段后側(cè)。（3）鎖骨隧道位點在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm，且術(shù)中應(yīng)確保隧道居于前后徑中點，避免滑脫或鎖骨骨折。（4）肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，鎖骨與肩峰分離的主要原因并不在于鎖骨上移，而是上肢和肩胛骨在重力作用下發(fā)生下垂[8]。因此，術(shù)中復(fù)位時，應(yīng)注意壓住鎖骨遠端助手將上肢及肩胛骨往上抬。（5）最后緊鎖Tight-rope 裝置的尾線打結(jié)后線結(jié)較大，縫合軟組織將其包埋覆蓋，避免后期出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。此情況本組病例出現(xiàn)1 例，門診清創(chuàng)處理后恢復(fù)良好。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下Tight-rope 內(nèi)固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、無需二次手術(shù)，效果滿意，為急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供了一種可靠的選擇。