吳曉靜 楊 瓊 章小飛

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年乳腺癌新發(fā)病例數(shù)27.9 萬(wàn)[1]，乳腺癌5 年標(biāo)化凈生存率已達(dá)83.2%[2]。手術(shù)是目前乳腺癌最重要的治療方式，而淋巴水腫是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，淋巴水腫通常是由于腋窩淋巴管從上肢回流中斷，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液在上肢積聚而引起。在初次腫脹時(shí)，確定患者是短暫性淋巴水腫還是持續(xù)性淋巴水腫很重要，尤其是對(duì)于必須要通過(guò)積極的治療和康復(fù)鍛煉來(lái)應(yīng)對(duì)持續(xù)性淋巴水腫患者。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳腺癌改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素的研究較多[3-4]，但對(duì)淋巴水腫進(jìn)行分類，并對(duì)短暫性淋巴水腫和持續(xù)性淋巴水腫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究仍然較少。本研究對(duì)短暫性和持續(xù)性淋巴水腫的發(fā)生率以及潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以期為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防和治療提供新的解決辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月1 日—12 月1 日于浙江省人民醫(yī)院乳腺外科就診的184 例女性乳腺癌患者作為研究對(duì)象。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者均為單側(cè)乳腺癌，采用乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療；（2）術(shù)后隨訪至少1 年以上，完成術(shù)后恢復(fù)情況檢查；（3）患者臨床病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他惡性腫瘤；（2）術(shù)前即存在上肢淋巴水腫；（3）合并心力衰竭、腎功能不全、上肢外傷等可導(dǎo)致組織水腫干擾本研究結(jié)果者。

1.4 淋巴水腫的測(cè)量和評(píng)估（1）淋巴水腫：乳腺癌手術(shù)后定期進(jìn)行患側(cè)和對(duì)側(cè)手臂肘上方10cm 的周徑測(cè)量，從術(shù)后至少6 個(gè)月開(kāi)始直到最后1 次隨訪（至少隨訪2 次），患側(cè)手臂周徑超過(guò)對(duì)側(cè)的5%被視為淋巴水腫。（2）短暫性淋巴水腫：淋巴水腫的單次發(fā)作，在下一次隨訪中已消退。（3）持續(xù)性淋巴水腫：連續(xù)兩次隨訪檢查仍有淋巴水腫。

1.5 隨 訪 術(shù)后6～24 個(gè)月，每6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1 次調(diào)查隨訪。隨訪截止時(shí)間2019 年12 月。

1.6 觀察指標(biāo) 發(fā)病年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑、內(nèi)分泌治療、化療、放療、臨床分期、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、優(yōu)勢(shì)側(cè)上臂。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用非條件多因素Logistic 回歸分析研究短暫性和持續(xù)性淋巴水腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌改良根治術(shù)后淋巴水腫發(fā)病情況 本組共有184 例乳腺癌患者納入研究，年齡23～74（50.39±11.18）歲；術(shù)后隨訪出現(xiàn)淋巴水腫41 例（22.28%），其中15 例（8.15%）出現(xiàn)短暫性淋巴水腫，26 例（14.13%）出現(xiàn)持續(xù)性淋巴水腫。

2.2 與淋巴水腫相關(guān)的危險(xiǎn)因素 在單因素分析中，年齡較大（≥50 歲）、肥胖患者[BMI≥25kg/m2]、清掃淋巴結(jié)數(shù)目較多（≥10）、術(shù)后接受放療增加了短暫性和持續(xù)性淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而淋巴結(jié)清掃范圍較大（Ⅲ組淋巴結(jié)）則增加了持續(xù)性淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)短暫性淋巴水腫無(wú)明顯影響。見(jiàn)表1。

表1 184 例乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后短暫性和持續(xù)性淋巴水腫影響因素的單因素分析

本研究建立短暫性和持續(xù)性淋巴水腫發(fā)生的預(yù)測(cè)模型，將單因素分析有意義的變量進(jìn)行賦值（見(jiàn)表2）并納入多因素Logistic 回歸，在調(diào)整模型中其他因素的相互影響后，結(jié)果顯示，肥胖（OR=3.363，P=0.042，95%CI：1.044～10.836）和術(shù)后接受放療（OR=5.803，P=0.015，95%CI：1.401～24.034）是短暫性淋巴水腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表3）。而肥胖（OR=3.202，P=0.018，95%CI：1.224～8.376）、淋巴結(jié)清掃范圍較大（OR=3.033，P=0.031，95%CI：1.110～8.288）和術(shù)后接受放療（OR=4.238，P=0.025，95%CI：1.200～14.968）是持續(xù)性淋巴水腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表2 淋巴水腫危險(xiǎn)因素例稱及賦值

表3 短暫性淋巴水腫發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

表4 持續(xù)性淋巴水腫發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并可能對(duì)乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。盡管淋巴水腫被定義為慢性進(jìn)行性疾病，且大多數(shù)與乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫是輕度或可以自行消退的，但在某些情況下，病情可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)或加重[5-7]。由于目前尚無(wú)治愈淋巴水腫的方法，因此，確定淋巴水腫的潛在危險(xiǎn)因素對(duì)于減少其發(fā)生有著重要意義。目前定義和評(píng)估淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)和方法有很多，淋巴水腫發(fā)生率的報(bào)告也不一致[8-9]。本研究根據(jù)術(shù)后每6 個(gè)月的隨訪檢查中是否存在手臂腫脹將淋巴水腫分為短暫性淋巴水腫和持續(xù)性淋巴水腫，并通過(guò)患者因素、腫瘤因素和治療因素三個(gè)方面對(duì)淋巴水腫的發(fā)生及潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討。

在患者因素中，我們發(fā)現(xiàn)BMI 是影響短暫性和持續(xù)性淋巴水腫共同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2的乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)上肢短暫性和持續(xù)性淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜25kg/m2的3.363倍（P=0.042）和3.202 倍（P=0.018），可能的原因是肥胖者的淋巴系統(tǒng)消除組織間隙的大分子物質(zhì)能力降低[10]，導(dǎo)致淋巴回流處于超負(fù)荷狀態(tài)[11]，這也與歐美大多數(shù)關(guān)于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫與肥胖的研究結(jié)果相一致[12-14]。但通過(guò)控制體質(zhì)量來(lái)改善或預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程仍需要更多研究證實(shí)。在腫瘤因素方面，本研究顯示，清掃Ⅲ組淋巴結(jié)相比于只清掃Ⅰ組或Ⅱ組淋巴結(jié)導(dǎo)致的持續(xù)性淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而對(duì)短暫性淋巴水腫的發(fā)生無(wú)明顯影響，可能的原因是Ⅲ組淋巴結(jié)的清掃將影響部分上肢淋巴液回流至鎖骨下淋巴結(jié)，繼而引發(fā)上肢水腫[15]，這也間接預(yù)測(cè)，清掃淋巴結(jié)范圍過(guò)大一旦出現(xiàn)淋巴水腫，常常是不可逆的，且高風(fēng)險(xiǎn)會(huì)發(fā)展為持續(xù)性淋巴水腫。而在治療因素方面，放療也被確定為不僅是短暫性淋巴水腫也是持續(xù)性淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但有關(guān)放療對(duì)淋巴水腫的影響目前的研究結(jié)果差異較大[16-17]，主要是由于放療時(shí)間、照射范圍、照射劑量以及個(gè)體差異等未能做到統(tǒng)一而導(dǎo)致，理論上分析放療的影響主要是破壞淋巴管結(jié)構(gòu)，進(jìn)而誘發(fā)淋巴管阻塞、纖維化而導(dǎo)致淋巴水腫[18]。

由于淋巴水腫是一種進(jìn)行性的疾病，因此早期診斷至關(guān)重要。當(dāng)患者第一次出現(xiàn)手臂腫脹時(shí)，了解與淋巴水腫相關(guān)的危險(xiǎn)因素并預(yù)測(cè)淋巴水腫是短暫性還是持續(xù)性，可以為臨床醫(yī)護(hù)人員提供更多的證據(jù)，以便采取更積極的治療和護(hù)理來(lái)減少淋巴水腫的發(fā)生和降低其嚴(yán)重程度?；诒狙芯康贸龅慕Y(jié)論，我們鼓勵(lì)早期對(duì)淋巴水腫進(jìn)行分類預(yù)測(cè)診斷，對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者進(jìn)行適量體質(zhì)量控制，并對(duì)接受放療和術(shù)中清掃范圍較大的患者早期進(jìn)行淋巴回流康復(fù)教育和鍛煉。但本研究也存在一些局限性，包括缺乏患者術(shù)前臂圍和淋巴水腫的數(shù)據(jù)，這就導(dǎo)致可能存在一部分患者術(shù)前即有臂圍差異或淋巴水腫而被誤認(rèn)為與手術(shù)相關(guān)。另一個(gè)局限性是缺乏淋巴水腫的治療數(shù)據(jù)，導(dǎo)致未能對(duì)淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制是否有效進(jìn)行判斷。因此，后續(xù)我們將收集更多的臨床病例資料，試圖對(duì)淋巴水腫的預(yù)防和治療提供更多有效可靠的數(shù)據(jù)。