董致郅，段 娜，李明真，齊錫友，高 利

中風(fēng)是嚴(yán)重危害人類健康和生存質(zhì)量的血管性疾病，不僅引起運(yùn)動、感覺、言語、認(rèn)知障礙，還會造成睡眠障礙，臨床多見卻易被忽視[1]。中風(fēng)后睡眠障礙不僅增加死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還對中風(fēng)康復(fù)和預(yù)后造成不利影響[2]。前期研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后睡眠障礙的病機(jī)和陰陽不調(diào)、營衛(wèi)失和有關(guān)[3]，因此，本研究針對中風(fēng)后失眠病人特點(diǎn)，采用“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”法治療，并與艾司唑侖治療比較，觀察二者在睡眠質(zhì)量改善方面的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)[4]。

1.1.2 中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。

1.1.3 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年《中國成人失眠診斷與治療指南》[6]中急性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 失眠證陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床術(shù)語證候部分》《中醫(yī)證型規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)》及國家中醫(yī)藥管理局1994年公布實(shí)施的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·失眠》，結(jié)合名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)制定陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和型的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。①主癥：入睡困難，多夢易醒，晨起困倦，心煩或躁；②次癥：晝?nèi)站裎?，四肢倦怠，汗出，心悸易驚，胸悶脅脹，惡心納呆，惡風(fēng)，或食欲不振；③舌脈象：舌淡紅或暗淡，苔薄白，脈浮，或弱，或細(xì)弦。 結(jié)合上述標(biāo)準(zhǔn)制定的診斷依據(jù)為：主癥至少 3 項(xiàng)，次證至少 4 項(xiàng)(晝?nèi)站裎?、汗出癥狀為必備)，舌脈象為參考標(biāo)準(zhǔn)，即可診為陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和型。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75歲，男女不限；②符合腦梗死及中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③在中風(fēng)病病程7 d內(nèi)出現(xiàn)失眠；④語言障礙不影響交流，能回答和填寫問卷；⑤病人或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)后病情嚴(yán)重或伴有意識障礙不能配合檢查者；②伴明顯的失語、失用不能配合檢查者；③存在睡眠呼吸暫停者；④病前有嚴(yán)重睡眠障礙、情感障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙者及病后合并焦慮抑郁障礙者；⑤其他腦部疾病(如腫瘤、腦外傷、智力發(fā)育障礙等)所致失眠；⑥并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病等。

1.4 一般資料 選取2018年1月—2019年12月北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院腦病科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人100例，其中吸煙39例，原發(fā)性高血壓63例，2 型糖尿病37例，冠心病16例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為治療組和對照組。治療組50例，男26例，女24例，年齡(61.18±5.81)歲；對照組50例，男28例，女22例，年齡(62.34±6.17)歲。兩組病人性別、年齡等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 根據(jù)我國腦血管病防治指南給予基礎(chǔ)治療及對癥支持治療、防治并發(fā)癥等[8]。參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[6]每晚睡前30 min服用艾司唑侖1 mg，每日1次，共治療4周。

1.5.2 治療組 根據(jù)我國腦血管病防治指南給予基礎(chǔ)治療及對癥支持治療、防治并發(fā)癥等[8]，并給予“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”中藥，依據(jù)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，選用《金匱要略》中桂枝加龍骨牡蠣湯加減，組方：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大棗10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，制何首烏15 g，丹參30 g[7]。參照前期研究[3]，入睡困難者加石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g，日間困倦為主要表現(xiàn)者加生棗仁30 g、遠(yuǎn)志10 g。由本院中藥制劑室提供，真空包裝，每袋150 mL，每次1袋，每日2次，分別于早卯時(shí)(06：00)、晚酉時(shí)(19：00)各服1次，療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評價(jià)受試者睡眠質(zhì)量[9]。PSQI包括 23 個(gè)條目，分為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用、日間功能等 7 個(gè)因子，各因子按 0～3 分 4 級評定，累積各因子得分即為PSQI總分，總分范圍為 0～21 分。PSQI>7 分作為睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。PSQI是在有關(guān)評定睡眠質(zhì)量的量表分析基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，其特點(diǎn)是將睡眠的質(zhì)和量有機(jī)地結(jié)合在一起進(jìn)行評定，十分明確、具體、客觀。研究已證實(shí)PSQI具有可靠的內(nèi)在信度和效度[10]。兩組病人均固定1名腦病科主治醫(yī)師在治療前、治療28 d各評價(jià)1次并記錄。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中“中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則”中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間大于6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無改善或反而加重者。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成試驗(yàn)情況 本次研究共脫落7例(7%)。其中對照組脫落4例，2例因病情加重終止治

療，1例因家庭經(jīng)濟(jì)困難提前出院，1例未按時(shí)隨訪，未納入28 d的療效評價(jià)；治療組脫落3例，1例因入院后第5天自動出院，2例因病情基本痊愈于治療10 d左右出院，未納入28 d的療效評價(jià)。脫落病例未納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 兩組治療前后PSQI評分比較 對照組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間及總分較治療前明顯降低(P<0.05或P<0.01)；治療組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用、日間功能及總分均較治療前明顯降低(P<0.05或P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后睡眠質(zhì)量、睡眠效率、安眠藥物使用、日間功能及總分均明顯降低(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.62%，對照組總有效率為73.91%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討 論

睡眠障礙是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，研究表明中風(fēng)后約70%的病人可發(fā)生睡眠障礙[12]，其發(fā)病機(jī)制主要與中風(fēng)影響睡眠-覺醒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)[13]。在各種形式的中風(fēng)后睡眠障礙中，以失眠最為多見，主要表現(xiàn)為睡眠總時(shí)間減少、睡眠維持困難等。中風(fēng)后失眠如得不到有效治療，會影響病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，延長住院時(shí)間，增加軀體疾病治療的復(fù)雜性[14]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物治療，可以使病人入睡快，如表1中對照組入睡時(shí)間較治療前明顯縮短，但95%以上病人在不同程度上縮短了慢波睡眠和快眼動睡眠，造成日間覺醒狀態(tài)差，影響生活質(zhì)量和中遠(yuǎn)期預(yù)后[15]。同時(shí)，這些藥物在應(yīng)用時(shí)易發(fā)生耐受性和成癮性，導(dǎo)致該病尚無公認(rèn)的有效治法。

中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后失眠的相關(guān)記載散見于“中風(fēng)”“不寐”等論述中。中醫(yī)學(xué)對失眠論治具有良效，對中風(fēng)后失眠也進(jìn)行了有益探索，有關(guān)病因病機(jī)或主肝郁、或主血瘀、或主痰濁等[16-19]，治療時(shí)多偏重痰、火、瘀等標(biāo)實(shí)，且病機(jī)的復(fù)雜性造成了治療的多樣性，臨床療效也不是很確切[20]。中醫(yī)學(xué)的陰陽營衛(wèi)學(xué)說與現(xiàn)代睡眠學(xué)說是相融的，陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和的理論最能解釋失眠的病機(jī)[21]。目前已有學(xué)者從調(diào)和陰陽角度對中風(fēng)后睡眠障礙進(jìn)行了有益探索，并論證了調(diào)和陰陽是治療中風(fēng)后睡眠障礙的有效手段[22-25]。在前期研究基礎(chǔ)上，也發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后失眠與中風(fēng)病病因病機(jī)既有相同之處，又有自己特點(diǎn)，陰不斂陽、營衛(wèi)不和、腦神失養(yǎng)是失眠發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)所在[3]。因此，抓住這一核心病機(jī)，從“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”法入手，補(bǔ)其不足，瀉其有余，

使氣血調(diào)達(dá)則可恢復(fù)晝精夜瞑狀態(tài)。

本研究中以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)，桂枝湯外可解肌調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可補(bǔ)虛調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣安神定魄，潛納浮越之陽氣，潛陽入陰，使陰陽相濟(jì)；丹參活血安神，何首烏陰不甚滯，陽不甚燥，可健腦安神[26]。隨癥加減中石菖蒲味辛、苦，可芳香入腦，具有開竅啟閉、醒腦振奮的功效，遠(yuǎn)志通于腎、交于心，可寧心安神、散瘀化痰；生棗仁味甘而酸，可補(bǔ)五臟，生用有很好的強(qiáng)精神作用，合遠(yuǎn)志化痰安神。選取卯時(shí)(06：00)作為首次服藥時(shí)間，以時(shí)辰論，平旦太陽初升，一般為卯時(shí)，人的衛(wèi)氣始出于表，溫煦肌表，此時(shí)給予藥物以引衛(wèi)出營，順應(yīng)陰陽交替轉(zhuǎn)化之勢而調(diào)和營衛(wèi)，以達(dá)到天人相應(yīng)的目的。晚酉時(shí)(19：00)為二次服藥，為陽氣收藏之時(shí)，以助陽入陰，以恢復(fù)病人正常的睡眠-覺醒周期。本研究結(jié)果表明，治療組在睡眠質(zhì)量、睡眠效率、日間功能改善方面優(yōu)于對照組，臨床療效總有效率高于對照組，提示“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”法可有效治療中風(fēng)后睡眠-覺醒障礙。

本研究也有不足之處，如樣本量較??；未將合并焦慮、抑郁者納入研究，此類病人也常合并失眠；未按中風(fēng)嚴(yán)重程度分層探討，也未從體質(zhì)角度對適合此法者進(jìn)行再優(yōu)化等。今后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，全面觀察“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”法對中風(fēng)后失眠的臨床療效，以進(jìn)一步提高中風(fēng)后失眠的臨床療效。