劉威，王鮮，楊亞謙，聶露琳，黃新鳳，劉建軍

深圳市疾病預(yù)防控制中心深圳市現(xiàn)代毒理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東深圳 518055

2015年，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，跌倒已成為全球老年人面臨的主要健康問(wèn)題之一，是老年人意外傷害發(fā)病率和病死率較高的主要原因。研究表明，中國(guó)跌倒后傷害的疾病負(fù)擔(dān)在世界范圍內(nèi)居于首位［1］。據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的死因監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2013、2015年我國(guó)≥65歲老年人跌倒死亡率分別為44.30/10萬(wàn)、58.03/10萬(wàn)，已成為我國(guó)≥65歲老年人因傷害導(dǎo)致死亡的首位原因［2-3］。老年人跌倒發(fā)生率相對(duì)較高，且跌倒所致身體傷害發(fā)生率極高。跌倒后，除了造成身體傷害和殘疾外，還會(huì)引起嚴(yán)重的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁和跌倒恐懼等，對(duì)家庭及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)，已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1］。研究表明，導(dǎo)致老年人跌倒的因素眾多，老年人的生理、心理因素、疾病及服藥史等均可能導(dǎo)致跌倒及跌倒后傷害的發(fā)生［4］。因此，有效干預(yù)、積極防控導(dǎo)致老年人跌倒的高危因素，對(duì)于降低老年人跌倒和跌倒后傷害發(fā)生率具有重要意義。本研究通過(guò)調(diào)查深圳市羅湖區(qū)≥60歲老年人的跌倒和跌倒后傷害發(fā)生情況，分析引起跌倒和跌倒后傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為制定老年人跌倒防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年7月—2018年10月，利用整群抽樣方法選擇深圳市羅湖區(qū)所有51個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心≥60歲深圳戶(hù)籍常住居民（居住時(shí)間≥1年）為調(diào)查對(duì)象，排除有嚴(yán)重精神疾患、軀體疾患及依從性差而未完整接受問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查者（包括婚姻狀況、家庭年收入及身高、體質(zhì)量等基本信息缺失者）。最終納入8 070例老年人作為研究對(duì)象。本研究獲得深圳市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：R2017001），所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 采用自制調(diào)查問(wèn)卷，以面對(duì)面詢(xún)問(wèn)的方式收集研究對(duì)象的資料。調(diào)查者均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查目的、時(shí)間、受檢者信息保密等要求。針對(duì)文化程度較低的老年人群，由調(diào)查者逐項(xiàng)念給研究對(duì)象聽(tīng)。調(diào)查過(guò)程中，避免使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言，根據(jù)研究對(duì)象的回答如實(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)結(jié)束后，由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷是否存在錯(cuò)填、漏填情況，核實(shí)后加以補(bǔ)充糾正。

1.3 資料收集及分析方法

1.3.1 一般人口學(xué)特征 包括年齡、性別、BMI、受教育程度、婚姻狀況、家庭年收入。

1.3.2 生活行為習(xí)慣 吸煙史（吸煙≥1支/天，且持續(xù)≥半年）、被動(dòng)吸煙史（>15分鐘/天，且>1天/周）、飲酒史（≥1次/周，且持續(xù)≥半年）、近半年內(nèi)有無(wú)規(guī)律鍛煉身體（>20分鐘/次）、近一個(gè)月睡眠質(zhì)量（自評(píng)睡眠質(zhì)量等級(jí)包括很好、較好、較差、很差）、同住情況（和家人同住、獨(dú)居）［5］。

1.3.3 慢性病患病 包括骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）、哮喘、肺結(jié)核、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心病）、慢性肝炎、腎炎、偏頭痛、癲癇、中風(fēng)、阿爾茨海默病、帕金森病、抑郁癥、腫瘤。每種慢性病調(diào)查時(shí)均以調(diào)查對(duì)象自報(bào)“是”或“否”為依據(jù)收集信息。因慢性病在個(gè)體具有共存現(xiàn)象，將以上疾病患病個(gè)數(shù)相加得到慢性病患病情況，分為未患病、患1種、患2種及患≥3種，共4種情況。

1.3.4 近一年內(nèi)跌倒發(fā)生情況 包括是否發(fā)生過(guò)跌倒、跌倒次數(shù)、地點(diǎn)及發(fā)生跌倒后傷害的程度。本研究對(duì)跌倒后傷害定義如下：跌傷、墜落傷、摔傷，指在同一平面內(nèi)及不同平面之間所發(fā)生的絆倒、滑倒、摔倒及跌落傷［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。排除混雜因素干擾后，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的指標(biāo)引入多因素二分類(lèi)logistic回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征、生活行為習(xí)慣和慢性病患病情況分析 本研究共納入深圳市≥60歲老年人8 070例，男3 447例（42.7%）、女4 623例（57.3%）；60～64歲、65～69歲、70～92歲分別有2 726例（33.8%）、2 776例（34.4%）、2 568例（31.8%）；BMI正常者3 515例（43.6%），超重者3 328例（41.2%）；受教育程度以高中/中專(zhuān)者為最多，共2 758例（34.2%）；婚姻狀況中以已婚者為最多，共7 046例（87.3%）；家庭年收入以≥16萬(wàn)元者為最多，共3 853例（47.7%）；不吸煙者6 434例（79.7%），無(wú)被動(dòng)吸煙史者7 186例（89.0%）；不飲酒者6 928例（85.8%）；近半年規(guī)律鍛煉者6 551例（81.2%）；和家人同住者7 752例（96.1%）。慢性病≥3種者2 817例（34.9%）。見(jiàn)表1。

2.2 跌倒發(fā)生情況分析

2.2.1 跌倒發(fā)生率 本研究8 070例老年人近一年內(nèi)發(fā)生跌倒936例，跌倒發(fā)生率為11.6%（936/8 070）。跌倒人群中男278例（8.1%）、女658例（14.2%），女性跌倒發(fā)生率高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；60～64歲跌倒257例（9.4%），65～69歲295例（10.6%），70～92歲384例（15.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2.2 跌倒地點(diǎn) 跌倒發(fā)生于公路/街道287例（32.6%）、家中256例（29.0%）、學(xué)校與公共場(chǎng)所184例（20.9%）、公共居住場(chǎng)所85例（9.6%）、體育/運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所70例（7.9%）。女性在上述地點(diǎn)的跌倒發(fā)生例數(shù)依次為205、194、131、50、37例，男性依次為82、62、53、35、33例。經(jīng)描述性統(tǒng)計(jì)，男性、女性在家中跌倒的發(fā)生率分別為23.6%（62/265）、31.3%（194/617），女性在家中跌倒的發(fā)生率高于男性；男性、女性在體育/運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所跌倒的發(fā)生率分別為12.5%（33/265）、6.0%（37/617），男性在體育/運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所跌倒的發(fā)生率高于女性。

2.2.3 跌倒次數(shù) 8 070例老年人，近一年內(nèi)跌倒發(fā)生1次者726例（9.0%），2次者116例（1.4%），3～5次者75例（0.9%），>5次者12例（0.1%）。

2.2.4 跌倒后傷害發(fā)生情況 發(fā)生跌倒后傷害者667例，占跌倒人數(shù)的71.3%（667/936）。其中以擦劃傷/疼痛<3 d居多，發(fā)生人數(shù)284例（30.4%），共發(fā)生343次；其次為肌肉損傷/關(guān)節(jié)扭傷238例（25.4%），共發(fā)生295次；骨折/腦震蕩最少，145例（15.5%），共發(fā)生190次。女性發(fā)生跌倒后傷害的比例（72.6%）高于男性（68.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；60～64歲跌倒后身體受傷比例最高（73.9%），其次為70～92歲（70.8%），65～69歲最低（69.5%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.3 跌倒發(fā)生的影響因素分析

2.3.1 不同人口學(xué)特征老年人跌倒的發(fā)生率比較 不同年齡、性別、婚姻狀況、家庭年收入、吸煙史、被動(dòng)吸煙情況、飲酒史、鍛煉情況、睡眠質(zhì)量、慢性病患病老年人的跌倒發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見(jiàn)表1。

2.3.2 老年人跌倒的影響因素分析 以是否發(fā)生跌倒作為因變量（無(wú)=0，有=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二分類(lèi)logistic回歸模型。排除混雜因素干擾后，多因素分析結(jié)果顯示，女性（OR=1.892，95%CI為1.632～2.193）、70～92歲（OR=1.360，95%CI為1.248～1.483）、慢性病≥3種者（OR=1.287，95%CI為 1.053～1.574）是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因 素（P均 <0.05），已 婚（OR=0.778，95%CI為0.645～0.938）是跌倒發(fā)生的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

2.4 跌倒后傷害發(fā)生的影響因素分析

2.4.1 不同特征老年人跌倒后傷害的發(fā)生率比較 不同年齡、性別、婚姻狀況、家庭年收入、吸煙史、飲酒史、鍛煉情況、睡眠質(zhì)量、同住情況、慢性病患病老年人的跌倒后傷害發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見(jiàn)表1。

表1 8 070例不同特征老年人跌倒及跌倒后傷害的發(fā)生率比較

續(xù)表

2.4.2 老年人跌倒后傷害的影響因素分析 以跌倒后是否發(fā)生傷害作為因變量（無(wú)=0，有=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二分類(lèi)logistic回歸模型。排除混雜因素干擾后，多因素分析結(jié)果顯示，女性（OR=1.936，95%CI為1.617～2.319）、70～92歲（OR=1.291，95%CI為1.167～1.427）、睡眠質(zhì)量很差者（OR=1.654，95%CI為1.105～2.474）是跌倒后傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P均<0.05），已婚（OR=0.750，95%CI為 0.606～0.927）是該人群跌倒后傷害發(fā)生的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 8 070例老年人跌倒及跌倒后傷害的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，深圳市羅湖區(qū)≥60歲老年人群中跌倒發(fā)生率為11.6%。在發(fā)生跌倒人群中，跌倒后傷害發(fā)生率為71.3%。研究表明［7］，中國(guó)≥65歲老年人跌倒發(fā)生率為11%～34%，跌倒后傷害發(fā)生比例為60%～76%，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)該人群跌倒發(fā)生的影響因素有性別、年齡、婚姻狀況、慢性病患病史；跌倒后傷害發(fā)生的影響因素有性別、年齡、婚姻狀況及睡眠質(zhì)量。

本研究表明，該人群中女性跌倒及跌倒后傷害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是男性的1.892倍、1.936倍。調(diào)查顯示，老年女性跌倒及跌倒后傷害的發(fā)生率均高于男性，這可能與老年女性的生理變化特點(diǎn)具有一定相關(guān)性［8］。有研究認(rèn)為，導(dǎo)致老年女性跌倒的重要因素之一是神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)障礙［9］。老年女性隨年齡增長(zhǎng)，卵巢功能迅速衰退，雌激素水平急劇下降，致使成骨細(xì)胞的骨形成低于破骨細(xì)胞的骨吸收，骨量吸收與丟失逐漸失衡。骨量的大量丟失使骨骼肌肉系統(tǒng)逐漸退化，表現(xiàn)為進(jìn)行性骨密度降低及骨組織微結(jié)構(gòu)改變，致使機(jī)體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等，主要表現(xiàn)為行走緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等特征，極易導(dǎo)致跌倒。據(jù)報(bào)道，45歲前女性與男性前臂骨折發(fā)生率近似，60歲以后女性前臂骨折發(fā)生率約為男性的7～11倍［10］。絕經(jīng)后女性由于雌激素水平降低，泌尿生殖道出現(xiàn)萎縮，易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，使患者出現(xiàn)排尿困難、尿頻、夜尿頻繁時(shí)，跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)升高［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，已婚是跌倒及跌倒后傷害發(fā)生的保護(hù)因素。研究表明，老年人獨(dú)居時(shí)，因其來(lái)自于家人的日常幫扶及照料較少，社會(huì)支持度相對(duì)較低，飲食營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較差，機(jī)體出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高脂血癥、呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病、由神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的平衡能力衰退及抑郁癥等慢性病無(wú)法及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大［12］。

本研究顯示，該人群中慢性病≥3種者跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)慢性病者的1.287倍。研究表明，多種慢性病包括骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及抑郁等與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［13］。骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等可使膝關(guān)節(jié)變形，致使機(jī)體無(wú)法正常站立及行走，易發(fā)生跌倒［14］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。因高血壓對(duì)于大腦及小腦功能均有損害作用，導(dǎo)致機(jī)體平衡功能下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，增大跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。當(dāng)出現(xiàn)腦卒中時(shí)，患者發(fā)病后不同程度功能障礙的跌倒發(fā)生率高達(dá)60%～80%［16］，且該類(lèi)患者由于跌倒引發(fā)后遺癥如骨折等概率遠(yuǎn)高于正常老年人，因而對(duì)于患有腦卒中的老年人應(yīng)該給予關(guān)注［17］。糖尿病患者由于機(jī)體代謝失調(diào)，可引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、腎臟疾患、視網(wǎng)膜病變等。該類(lèi)患者因上述合并癥易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變的患者，跌倒發(fā)生率可高達(dá)70.27%［18］。另有研究表明，呼吸系統(tǒng)疾患如哮喘也是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。治療哮喘所服用的類(lèi)固醇藥物和糖皮質(zhì)類(lèi)激素對(duì)性激素的生成有一定干擾作用，從而導(dǎo)致肌無(wú)力，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大［15，19］。但是，本研究多因素分析結(jié)果中未顯示慢性病是跌倒后傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因而慢性病對(duì)跌倒后傷害發(fā)生的影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量很差者跌倒后傷害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是睡眠質(zhì)量很好人群的1.654倍，而睡眠質(zhì)量與跌倒發(fā)生未呈現(xiàn)相關(guān)性。但有研究表明，睡眠質(zhì)量與高齡老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系［20］?？紤]可能因發(fā)生睡眠障礙后，老年人極易出現(xiàn)注意力減退、不集中，反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等。因夜間睡眠很差，老年人易出現(xiàn)乏力及身體疼痛等癥狀，活動(dòng)能力及應(yīng)急能力減退，從而增加跌倒后傷害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21-22］。

現(xiàn)階段老年人群跌倒后傷害相關(guān)研究普遍存在一定局限性，主要是受制于研究目的與成本，樣本量偏少、代表性較差或很少綜合考慮到生理、心理、疾病及環(huán)境的共同影響。本研究樣本量較大且代表性較強(qiáng)，納入鍛煉、睡眠質(zhì)量、慢性病患病情況等相關(guān)因素，來(lái)探究老年人群跌倒及跌倒后傷害的潛在干預(yù)重點(diǎn)，以期為降低老年人跌倒及跌倒后傷害發(fā)生提供有效證據(jù)。但本研究也存在一定局限性，對(duì)于老年人跌倒相關(guān)的居住環(huán)境等沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，相關(guān)危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高齡、女性、患有慢性病≥3種及睡眠質(zhì)量很差是跌倒和跌倒后傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素。建議重點(diǎn)關(guān)注老年女性群體，特別是更年期尤其伴有圍絕經(jīng)期綜合征的患者，應(yīng)重視跌倒相關(guān)因素的認(rèn)知與評(píng)估。對(duì)于高齡者、獨(dú)居老人、睡眠質(zhì)量很差者尤其是合并慢性病患者，應(yīng)積極給予均衡飲食、合理鍛煉、調(diào)節(jié)情緒、保證高質(zhì)量睡眠以及合理用藥等生活行為方面的關(guān)注和指導(dǎo)。