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        “滬惠保”火熱背后的數(shù)據(jù)賦能

        2021-07-20 14:56:14夏科家
        上海人大月刊 2021年5期
        關(guān)鍵詞:商保投保人大代表

        夏科家

        4月27日“滬惠保”上線后,受到市民群眾熱烈歡迎和各方積極評(píng)價(jià),其背后是多部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享、同向發(fā)力,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)賦能的有益探索和生動(dòng)實(shí)踐。

        近年來(lái),社會(huì)各界十分關(guān)注商業(yè)健康險(xiǎn)的促進(jìn)發(fā)展,人大代表等就推動(dòng)完善多層次醫(yī)療保障體系等方面積極獻(xiàn)言獻(xiàn)策。今年市人代會(huì)期間,15名市人大代表聯(lián)名提出《關(guān)于制定醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)新政前開(kāi)展調(diào)研的議案》,建議在2017年醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金自愿購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品政策基礎(chǔ)上,完善相關(guān)政策,包括將直系親屬納入政策范圍,提高參保人的健康保障額度,豐富優(yōu)化專屬產(chǎn)品,鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)團(tuán)體健康險(xiǎn)種等。市醫(yī)保局根據(jù)市人大社會(huì)委等的指導(dǎo),對(duì)照議案的相關(guān)建議,以參保人實(shí)際需求為導(dǎo)向,進(jìn)一步解放思想、開(kāi)拓創(chuàng)新,在本市原有個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)政策框架下,會(huì)同上海銀保監(jiān)局等部門積極研究,進(jìn)一步指導(dǎo)商保公司推出了上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“滬惠?!薄J嗅t(yī)保局、上海銀保監(jiān)局、市大數(shù)據(jù)中心等部門根據(jù)市委、市政府《關(guān)于全面推進(jìn)上海城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見(jiàn)》,堅(jiān)持人本導(dǎo)向、應(yīng)用牽引,推動(dòng)生活數(shù)字化轉(zhuǎn)型,指導(dǎo)商保公司合理定價(jià),對(duì)投保、理賠、服務(wù)等全過(guò)程實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)賦能。

        補(bǔ)齊短板 增強(qiáng)抵御

        在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上,為惠及到廣大市民,特別是收入不高、健康情況較差、年齡較大的人群,市醫(yī)保局指導(dǎo)商保公司采用基本醫(yī)保的邏輯,基于歷年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù),以大數(shù)法則平衡必然發(fā)生的賠付風(fēng)險(xiǎn),幫助老人、帶病體等最需要的人群得到保障,規(guī)避“逆向選擇”。在保障范圍上,針對(duì)既有商保產(chǎn)品缺陷,在精算的基礎(chǔ)上將保障內(nèi)容聚焦于自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用,在現(xiàn)有基本醫(yī)保之外,為參保人罹患重病大病再增加一份大額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的商業(yè)補(bǔ)充保障,增強(qiáng)家庭抵御高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)能力,相對(duì)補(bǔ)齊多層次保障體系的短板。

        平衡利益 多方互惠

        在“滬惠保”定價(jià)上,醫(yī)保部門利用長(zhǎng)期積累的相對(duì)全量的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì),在保證數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)下,幫助商保公司反復(fù)修正測(cè)算模型,多輪精算,在全體免核保、聚焦高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的設(shè)計(jì)理念上,確定首年保費(fèi)115元,實(shí)現(xiàn)較低保費(fèi)、較高保障,達(dá)到價(jià)格與可持續(xù)的平衡。

        數(shù)據(jù)互通 便捷投保

        在投保階段,由市大數(shù)據(jù)中心等部門支持,通過(guò)數(shù)據(jù)交互最大程度地構(gòu)建出便捷投保的應(yīng)用場(chǎng)景?!皽荼!辈捎迷诰€投保,通過(guò)隨申辦、支付寶、微保、微信公眾號(hào)和線下等渠道,方便可及。其中既往癥的標(biāo)簽,通過(guò)投保時(shí)授權(quán)查詢醫(yī)保大病標(biāo)記直接獲得,以數(shù)據(jù)調(diào)用的形式,解決了人工填報(bào)和人工審核的偏差,提高投保體驗(yàn)度,增加準(zhǔn)確性。

        統(tǒng)一平臺(tái) 優(yōu)化服務(wù)

        在后續(xù)的理賠和服務(wù)中,將通過(guò)數(shù)據(jù)賦能實(shí)現(xiàn)共保和統(tǒng)一,推進(jìn)便捷理賠和服務(wù)優(yōu)化。共保體搭建統(tǒng)一平臺(tái),實(shí)現(xiàn)投保入口統(tǒng)一、服務(wù)統(tǒng)一、咨詢投訴窗口統(tǒng)一、理賠管理統(tǒng)一,通過(guò)數(shù)據(jù)交換和共享,既凝聚太保牽頭的9家商保公司之力,又實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),讓項(xiàng)目更有持續(xù)性。其中,理賠給付一直是投保人關(guān)注重點(diǎn),“滬惠?!卑凑铡白钚】捎谩痹瓌t,通過(guò)理賠時(shí)授權(quán)查詢醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù),以數(shù)據(jù)信息在線驗(yàn)證推進(jìn)線上快速理賠,總體提升給付體驗(yàn)度。

        “滬惠?!蓖瞥龊蟮玫搅俗h案牽頭人、九三學(xué)社上海市委常委、金山區(qū)委主委張娣芳代表的評(píng)價(jià),“這必將推動(dòng)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型,理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系,促進(jìn)保障體系更加完善!引導(dǎo)市民理性就醫(yī),緩解醫(yī)療焦慮,優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境,提升城市吸引力”。人大代表的肯定和贊揚(yáng)是醫(yī)保部門繼續(xù)推動(dòng)完善工作的動(dòng)力源泉。下一步,市醫(yī)保局將會(huì)同上海銀保監(jiān)局等部門,繼續(xù)發(fā)揮商保公司的市場(chǎng)主體作用,規(guī)范銷售,加強(qiáng)理賠監(jiān)管,指導(dǎo)共保體做好服務(wù),全程跟蹤評(píng)估,確?!皽荼!碑a(chǎn)品的可持續(xù)性;也將進(jìn)一步從參保人的需求出發(fā),持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型,讓人民群眾擁有更多獲得感、幸福感。

        (作者系市人大代表,上海市醫(yī)療保障局局長(zhǎng))

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