吳穎儀 楊潔 周衛(wèi)平

摘要 目的：探究四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療脾虛證胃癌患者的臨床效果。方法：選取2016年3月至2017年2月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治的胃癌患者87例作為研究對象，隨機(jī)分成為對照組（n=43）和觀察組（n=44），對照組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組行四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察2組營養(yǎng)指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群、腸道菌群以及治療效果。結(jié)果：2組患者術(shù)后8 d較術(shù)后1 d的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）均顯著升高（P<0.05）;與術(shù)后8 d比較，觀察組ALB、PA、TFN均顯著高于對照組（P<0.05）。2組患者術(shù)后8 d較術(shù)后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著升高（P<0.05）;觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組擬桿菌、真桿菌、酵母菌、消化球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌顯著高于對照組（P<0.05）;小梭菌、腸球菌、腸桿菌顯著低于對照組（P<0.05），觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對脾虛證胃癌患者應(yīng)用四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有效提高患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，并對腸道菌群的平衡性形成一定的影響，效果較好。

關(guān)鍵詞 四君子湯;脾虛證;胃癌;免疫功能;腸道菌群;營養(yǎng)狀態(tài);T細(xì)胞亞群;腸內(nèi)營養(yǎng)

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Sijunzi Decoction combined with enteral nutrition in the treatment of gastric cancer with spleen deficiency syndrome.Methods：A total of 87 patients with gastric cancer patients admitted to Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University from March 2016 to February 2017，were selected as the research objects and were randomly divided into 2 groups.The control group（43 cases）received enteral nutrition support，and the observation group（44 cases）received Sijunzi Decoction combined with enteral nutrition support.The nutrition index，T lymphocyte subgroup，intestinal flora，and therapeutic effects of the 2 groups were observed.Results：There was a significant increase of ALB，PA，and TRF in both groups 8 days after surgery compared with 1 day after surgery（P<0.05）.ALB，PA and TFN of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）8 days after surgery.Both group of patients had a significant increase in CD3+，CD4+，CD4+/CD8+（P<0.05）8 days after surgery compared with 1 day after surgery.It was observed that CD3+，CD4+，CD4+/CD8+ of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.After treatment，bacteroides，eubacteria，yeast，peptococcus，lactobacillus，and bifidobacterium in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）; clostridium parvum，enterococcus，and enterobacter were significantly lower than those in the control group（P<0.05），and the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Application of Sijunzi Decoction combined with enteral nutrition in the treatment of gastric cancer patients with spleen deficiency syndrome can effectively improve the nutritional status and immune function of patients.And it has a certain effect on the balance of the intestinal flora.The treatment is superior.

Keywords Sijunzi Decoction; Spleen deficiency syndrome; Gastric cancer; Immune function; Intestinal flora; Nutritional status; T cell subsets; Enteral nutrition

中圖分類號：R256.3;R735.2;R2-031文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.015

胃癌患者臨床常表現(xiàn)為嘔吐、返流現(xiàn)象，以致患者營養(yǎng)不良和免疫功能低下;另外，患者機(jī)體內(nèi)還伴隨著一定程度的腸道黏膜通透性的改變和腸道菌群改變，而這些腸道菌群容易造成患者感染，并可能引起患者多器官功能衰竭[1-2]。在治療上，臨床多以手術(shù)摘除配合其他方式，但在多種因素的影響下，患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)低下。因此，采用合理的方式改善患者術(shù)后的營養(yǎng)不良、免疫功能低下的狀態(tài)，具有一定的臨床意義。目前認(rèn)為，對胃癌患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的效果[3];但是，有研究表明，僅僅采用標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并不能很好地提高患者免疫功能[4]。而近年來越來越多的學(xué)者意識到，對胃癌患者應(yīng)用一定的中醫(yī)手段，能夠提高治療的效果，且已有研究表明，對胃癌患者聯(lián)合益氣健脾藥方，在多方面具有顯著作用[5]?；诖?，本研究采用四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對脾虛證胃癌患者進(jìn)行應(yīng)用，以觀察其效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年2月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治的87例胃癌患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組（n=43）和觀察組（n=44），其中對照組為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組為四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組中男28例，女15例，年齡48～76歲，平均年齡（58.63±7.78）歲;在病理分型上，腺癌17例，黏液腺癌7例，低分化腺癌15例，黏液細(xì)胞癌4例。觀察組中男26例，女18例，年齡49～75歲，平均年齡（59.22±8.01）歲;在病理分型上，腺癌14例，黏液腺癌10例，低分化腺癌14例，黏液細(xì)胞癌6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。且入試者均知情且簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)（倫理審批號：20160313）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]：上腹部隱痛、脹悶，食欲不振、貧血，腹水等;并經(jīng)病理學(xué)活檢和胃鏡檢查等多種手段確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合胃癌癥狀出現(xiàn)的頻率和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]：1）主癥：食欲減退、身疲乏力、食后腹脹、大便溏稀;2）次癥：消瘦、胃脘痛、黑便。7個癥狀以1～3分劃分，分?jǐn)?shù)越高，病癥越嚴(yán)重，以3個主癥或者任意2個主癥兼一次癥為脾虛癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）在本院進(jìn)行手術(shù)，且臨床史上未進(jìn)行過相關(guān)手術(shù);3）臨床資料完整且依從性強(qiáng);4）KPS評分≥60分，且預(yù)計生存期>3個月;5）試驗期間未接受其他治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他惡性腫瘤、臟器官疾病，及其他急、慢性疾病;2）明確對本實驗中使用藥物成分過敏的患者;3）哺乳、妊娠期女性;4）免疫缺陷疾病;5）實驗期間無法進(jìn)行支持營養(yǎng)治療;6）腦轉(zhuǎn)移患者。

1.5 治療方法 所有患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后（術(shù)后6～24 h），通過手術(shù)過程中的滯留管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體為：于輸液泵中泵入250 mL的5% GS，觀察患者未出現(xiàn)明顯不適后，隨后加入瑞素乳劑（華瑞制藥有限公司），泵入初始速度為40 mL/h，之后逐漸增加至80 mL/h，并每天的保持總量為30 mL/kg，連續(xù)應(yīng)用1周，并引導(dǎo)患者逐漸由腸內(nèi)營養(yǎng)支持-半流質(zhì)-普食發(fā)展。觀察組則在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用四君子湯。首先將甘草10 g，白術(shù)、黨參、茯苓各20 g（均由我院中醫(yī)科室提供）由我院中醫(yī)科室煎煮成100 mL湯劑，于術(shù)后第2天，經(jīng)鼻飼管滴入患者體內(nèi)，而在鼻飼管拔出后，仍以同等劑量口服，四君子湯連續(xù)應(yīng)用1周。2組患者治療至術(shù)后8 d為治療結(jié)束。

1.6 觀察指標(biāo) 1）營養(yǎng)指標(biāo)。于術(shù)后1 d和術(shù)后8 d進(jìn)行靜脈血的抽取，采用全自動生化分析儀（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）對血液中的營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）水平進(jìn)行檢測。2）T淋巴細(xì)胞亞群。采用熒光分子標(biāo)記法測定免疫功能，應(yīng)用流式細(xì)胞儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司）對外周血T淋巴細(xì)胞亞群的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平進(jìn)行檢測。3）腸道菌群。采集術(shù)后8 d患者新鮮大便，取1 g溶解于離心管中，無菌蒸餾水稀釋后，將稀釋液進(jìn)行接種培養(yǎng)，并在培養(yǎng)的48 h進(jìn)行菌群數(shù)量、種類的記錄。菌群包括擬桿菌、小梭菌、真桿菌、酵母菌、腸球菌、腸桿菌、消化球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療效果以治療前后脾虛級總分之差劃分，顯效：差值≥2分;好轉(zhuǎn)：2分>差值≥1分;無效：差值<1分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率表示，行χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)比較 2組患者的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行比較，2組患者在術(shù)后8 d，其ALB、PA、TFN均顯著升高（P<0.05）;就術(shù)后8 d的組間進(jìn)行比較，觀察組各指標(biāo)均顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群比較 在T淋巴細(xì)胞亞群上，2組患者術(shù)后8 d較術(shù)后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高（P<0.05）;就術(shù)后8 d的組件進(jìn)行比較，觀察組各指標(biāo)要顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者術(shù)后8 d腸道菌群比較 就腸道菌群進(jìn)行比較，觀察組擬桿菌、真桿菌、酵母菌、消化球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌顯著高于對照組（P<0.05）。而小梭菌、腸球菌、腸桿菌顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者療效比較 就2組治療效果進(jìn)行比較，觀察組總有效25例，占比為56.82%，顯著高于對照組的25.58%（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌患者進(jìn)行手術(shù)后，機(jī)體會發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而刺激機(jī)體分解代謝能力的增加，并導(dǎo)致患者體內(nèi)負(fù)氮平衡[8]，進(jìn)一步對機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能產(chǎn)生不利影響。而臨床上為應(yīng)對這一現(xiàn)象，一般會采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且已有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠修復(fù)患者胃腸黏膜結(jié)構(gòu)，有利于患者體內(nèi)腸道的屏障功能，進(jìn)而減輕腸道菌群失調(diào)狀況，減少感染;另外，營養(yǎng)支持還可以刺激相關(guān)免疫球蛋白的分泌，以提高患者的免疫功能[9]。但是僅僅采用營養(yǎng)支持，對于胃癌術(shù)后患者來說，其作用具有一定的局限性;因此聯(lián)合其他方式，改善胃癌患者身體狀況，仍是臨床上探究的目標(biāo)之一。

就胃癌術(shù)后來說，首先需要滿足患者營養(yǎng)需求，而在營養(yǎng)狀況良好的基礎(chǔ)上，機(jī)體對于外界不利因素的抵抗能力會進(jìn)一步加強(qiáng)，而這就有利于患者更快的恢復(fù)，并對預(yù)后情況具有一定的好處。ALB主要在肝臟合成，具有多種生物功能，且常作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一;PA在人體中含量較少，但是更新率高、半衰期短，在判斷機(jī)體營養(yǎng)狀況方面，具有較高的敏感性，因此可作為判斷機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一;而TFN則是反映機(jī)體缺鐵性貧血的敏感指標(biāo)之一[10-11]?？偟膩碚f，ALB、PA、TFN是從多方面，對機(jī)體內(nèi)的營養(yǎng)狀況進(jìn)行觀察，而3種指標(biāo)在營養(yǎng)狀況不理想的患者體內(nèi)，均有一定的下降。本研究中，對2組患者不同時間的營養(yǎng)狀況進(jìn)行比較，在術(shù)后1 d，2組差異不顯著，但都要低于正常值，這也就證實了，對術(shù)后胃癌患者進(jìn)行一定的營養(yǎng)支持是有必要的;而就術(shù)后8 d來說，2組患者各項指標(biāo)均顯著升高（P<0.05），這可能是與2組患者均進(jìn)行一定的營養(yǎng)支持有關(guān)，胃癌患者在腫瘤發(fā)生位置和術(shù)后創(chuàng)傷的影響下，其攝入和吸收食物中營養(yǎng)的能力大幅度下降，導(dǎo)致機(jī)體處于一定的營養(yǎng)不良狀態(tài)，而采用營養(yǎng)支持，則是基于符合人體生理需求，幫助患者更好的吸收營養(yǎng)物質(zhì)，因此表現(xiàn)為術(shù)后8 d營養(yǎng)狀況均有所改善[12]。對于胃癌患者來說，營養(yǎng)狀況的改善還需要一定的免疫功能，而免疫功能的改善可以促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)功能的恢復(fù)。而在人體中，與免疫功能相關(guān)的指標(biāo)有許多，其中T淋巴細(xì)胞亞群最為廣泛，就幾種類型的免疫因子來說：CD3+具有激活T淋巴細(xì)胞的作用，并已有研究表明，在晚期惡性腫瘤患者中，機(jī)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞功能受阻，其CD3+表達(dá)下降;CD4+、CD8+是體內(nèi)常用觀察免疫功能的指標(biāo)，其中CD4+有促進(jìn)免疫功能對惡性腫瘤的清除，而CD8+對T淋巴細(xì)胞的功能進(jìn)行抑制，其CD4+/CD8+的值則常作為惡性腫瘤術(shù)后免疫功能抑制程度的指標(biāo)：而3種指標(biāo)水平越低，則表明患者體內(nèi)免疫功能抑制更明顯[13-15]。就本研究來說，相較于術(shù)后1 d，術(shù)后8 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高（P<0.05），也就是說，對術(shù)后患者進(jìn)行支持治療具有一定的意義。但對術(shù)后8 d的營養(yǎng)狀況和免疫功能進(jìn)行比較，觀察組的營養(yǎng)指標(biāo)ALB、PA、TFN和免疫學(xué)指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組（P<0.05）。也就是說，相比于單純的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，四君子湯的應(yīng)用能夠更好地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。

就中醫(yī)理論對胃癌患者進(jìn)行分析，脾胃是后天的根本，人在先天不足和后天不調(diào)等各種因素的作用下，其脾氣虛損、陰陽失調(diào)、五臟失常，以致正氣虧損，并最終形成胃癌;而就術(shù)后胃癌患者來說，創(chuàng)傷的形成，導(dǎo)致人體正氣受損、氣血兩虧進(jìn)一步加重，并導(dǎo)致患者體內(nèi)對于營養(yǎng)物質(zhì)攝入的大幅度下降，最終導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良和免疫功能低下，反過來，營養(yǎng)不良和免疫功能失調(diào)又會進(jìn)一步影響機(jī)體的恢復(fù)，最終形成惡性循環(huán)?？偟膩碚f，胃癌患者大多為以脾虛為基礎(chǔ)的虛實夾雜之癥[16]，而在治療上，中醫(yī)主張匡正祛邪、健脾益氣。四君子湯是益氣健脾的經(jīng)典藥方，方中的黨參具有補(bǔ)益中氣、健脾和胃的作用，白術(shù)溫脾燥濕，茯苓健脾除濕，甘草養(yǎng)胃、調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)氣健脾、和胃養(yǎng)血的功效;且四君子湯的現(xiàn)代藥理學(xué)證實，其在免疫功能和胃腸道中均具有一定的作用[17-18]。本研究2組患者在營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)上的差異，也進(jìn)一步證明四君子湯的作用。胃癌患者術(shù)后僅采用單純的腸內(nèi)營養(yǎng)支持所受到的限制性，而四君子湯的應(yīng)用能夠一定程度的改善這種限制。

另外，對胃癌患者來說，機(jī)體內(nèi)益生菌擬桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌會減少，而小梭菌、腸球菌、大腸桿菌等機(jī)會性致病菌會增多，腸道內(nèi)菌群的變化會使得腸道黏膜的屏障作用下降，進(jìn)而引起局部炎癥反應(yīng)，并進(jìn)一步影響預(yù)后;而調(diào)節(jié)腸道的屏障能力，對于減少機(jī)會性致病菌的發(fā)生具有一定的意義，并最終達(dá)到減少感染的風(fēng)險[19]。對2組患者術(shù)后8 d的菌群進(jìn)行比較，觀察組在益生菌（如擬桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌等）上要顯著高于對照組（P<0.05），而致病菌（如小梭菌、腸球菌、大腸桿菌等）上顯著低于對照組（P<0.05）。也就是說，觀察組腸道微生物環(huán)境更為平衡，其腸道微生物屏障更為有效，已有多個動物實驗表明，四君子湯能夠增加機(jī)體內(nèi)益生菌，而達(dá)到維持腸道微生態(tài)平衡的作用[20];本研究亦證實，四君子湯在益生菌和致病菌方面的作用。就術(shù)后患者的治療效果來說，其營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、腸道菌群均是影響因素，而各項因素的改善，其治療效果也必然有所提升。對2組患者的治療效果進(jìn)行比較，觀察組總有效顯著高于對照組（P<0.05），進(jìn)一步肯定了四君子湯的功效。

綜上所述，對脾虛證胃癌患者應(yīng)用四君子湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的治療手段，能夠有效提高患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，并對腸道菌群的平衡性形成一定的影響，其治療效果較好。

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（2019-02-14收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）