孟二平

山西省大同市左云縣醫(yī)療保險管理服務(wù)中心 山西 大同 037100

一、現(xiàn)階段居民醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化趨勢。自從我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(即新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(即城居醫(yī)保)實(shí)施以來,一直都是由衛(wèi)生部門和人社單位分開進(jìn)行管理,在居民醫(yī)療保險各個領(lǐng)域中逐漸形成了城鄉(xiāng)分離的局面。在這樣的狀況下,導(dǎo)致“新農(nóng)合”與“城居保險”在其籌資的標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策以及對經(jīng)辦的管理等各個環(huán)節(jié)上產(chǎn)生了異同,違背當(dāng)初我們構(gòu)建居民健康醫(yī)療保險的最初目的,也就不能將其效果充分發(fā)揮,不利于維護(hù)社會公平以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動,且還出現(xiàn)了重復(fù)參保、補(bǔ)貼等情況,加重了地方政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化發(fā)展成為趨勢的原因。

再者,在完善和整合我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系以及所經(jīng)辦的管理制度方面,應(yīng)該把基本醫(yī)療服務(wù)的支付方和醫(yī)療服務(wù)的提供者相互地分離,依法把整合后的我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金歸并給我們所有主管基本醫(yī)療工作的人社單位進(jìn)行統(tǒng)一管理,這不僅能夠完善制度機(jī)制,還更加利于各級相關(guān)部門對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行宏觀監(jiān)管,也更有利于公平,同時這些都符合《社會保險法》等其他有關(guān)法律條文的規(guī)定,加之也適應(yīng)了政府的行政監(jiān)督管理制度和現(xiàn)實(shí)的需求,讓我們看到了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險服務(wù)一體化發(fā)展趨勢。[1]

2.就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕

(1)生活條件的改善。隨著時代的不斷發(fā)展,國家各方面政策制度的支持,人民的生活水平不斷提高,人均收入也在逐年增加,就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對減輕。加上衛(wèi)生條件的不斷改善,充足的醫(yī)療資源,在一定程度上,相比較之前的就醫(yī)環(huán)境而言,如今就醫(yī)經(jīng)濟(jì)環(huán)境更加寬松,如功效一樣的藥品,在價格上可以有更多地選擇;對于就醫(yī)地點(diǎn)也有了更多地選擇,相比較而言,就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在減輕。生活條件改善的同時也加強(qiáng)了對疾病的預(yù)防和控制,這極大地降低了人們患大病地風(fēng)險。

(2)醫(yī)療資源的盤活 。公立私立醫(yī)院的建立,藥品供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,盤活了醫(yī)療資源。讓更多的醫(yī)療資源遍地開花,為就醫(yī)的社會成員提供了更多地選擇。國家在藥品就醫(yī)方面也實(shí)行市場化經(jīng)濟(jì),在一定程度上,更多的藥店與醫(yī)院加入市場競爭,遵循著市場所制定的規(guī)則,一定程度上穩(wěn)定了藥價,減輕了人們的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加之,國家對醫(yī)療、衛(wèi)生健康方面實(shí)行宏觀調(diào)控,通過制定相應(yīng)的政策保護(hù)人民的利益,在減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力方面也發(fā)揮了更大的作用。

(3)保險制度的健全。國家制定的基本醫(yī)療保險,各種商業(yè)保險,讓人們面對大病醫(yī)治有了更多的信心,也相對減輕了個人一部分的經(jīng)濟(jì)壓力。保險行業(yè)的發(fā)展以及保險制度的健全能保障公民的基本生活,有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。在很大程度上減輕了社會成員的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力。

二、居民醫(yī)療保險中存在的問題

在國家牽頭,社會其他組織共同努力下,改善了就醫(yī)的大環(huán)境,減輕了社會大多數(shù)人的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城市居民和農(nóng)村居民個人和家庭的收入的穩(wěn)步提升,讓城鄉(xiāng)居民保險一體化成為一個大的趨勢。在這個大的醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀下,看似完美、和諧的體制下仍然存在著問題。

1.農(nóng)村衛(wèi)生資源配置很難滿足群眾要求

(1)地方政府在農(nóng)村健康保障設(shè)施方面投入較少,導(dǎo)致很難滿足群眾的要求。先看網(wǎng)上查到的一組統(tǒng)計數(shù)據(jù),1991年中國的農(nóng)村衛(wèi)生保健費(fèi)用收入約占目前全國衛(wèi)生保健費(fèi)用的33.73%,到2000年,所占的比例已經(jīng)下降至32.07%。我國平均每個家庭擁有健康管理服務(wù)工作人員3.63名,而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村則不足2名。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療資源的匱乏、農(nóng)村衛(wèi)生所環(huán)境惡劣、設(shè)施和器材不齊全、服務(wù)質(zhì)量差等情況,前往城市就醫(yī)的老年人越來越多,這又導(dǎo)致了大量資源被流回城市,造成了惡性循環(huán)。

(2)農(nóng)村從醫(yī)人員業(yè)務(wù)水平低,小病治不好,大病治不了,設(shè)施設(shè)備用不了,大都是赤腳醫(yī)生,這讓更多的農(nóng)村人選擇去城市看大病,資源又都流回城市。

(3)農(nóng)村保健意識淡薄。長期以來形成的思想觀念,有大病才去醫(yī)院,平常從來不去體檢,看病治病的需求少,自然而然,國家再分配衛(wèi)生資源的時候就會相應(yīng)的減少農(nóng)村資源的分配。

2.保險制度不規(guī)范

(1)責(zé)任分配不清晰。國家責(zé)任、企業(yè)責(zé)任和社會責(zé)任之間模糊。到目前為止,大多數(shù)的人只是知道醫(yī)療保險能報銷,只是停留在少花錢這一層別,而不能很明確地知道醫(yī)療保險是什么?是哪幾部分在讓它發(fā)揮作用,三方主體所承擔(dān)的責(zé)任不明,便很輕易因?yàn)榛ㄥX多就放棄,等到真的需要的時候便出現(xiàn)很多問題。

(2)報銷制度不完善。大多數(shù)老百姓去醫(yī)院就醫(yī)看病對于能報銷和不能報銷的藥品和特定情況是不明確的,各級政府并沒有用一種老百姓通俗易懂的方式詳細(xì)地介紹過報銷制度。再者就是,醫(yī)療保險和商業(yè)保險報銷交叉部分混亂。為什么別人手術(shù)報很多,自己手術(shù)卻報很少?為什么這種藥上次買報銷的多,這次少?這都應(yīng)該成為國家以及個保險機(jī)構(gòu)需要解決的問題。

3.監(jiān)管機(jī)制和配套措施不完善

(1)配套設(shè)施不完善。由于地方政府補(bǔ)貼和管理機(jī)制仍然存在一些欠缺,加之我們國家和社會財政因?yàn)樘厥獾脑蚨斐闪送度肽芰Σ蛔?醫(yī)院為保障自己的經(jīng)濟(jì)利潤,各方面配套設(shè)施不完善且增加了收費(fèi)和項(xiàng)目等這種現(xiàn)象時常出現(xiàn)。

(2)監(jiān)管機(jī)制不透明。一般來說,監(jiān)管機(jī)制不明確的根本原因之一便是人員、醫(yī)藥、衛(wèi)生等信息都沒有標(biāo)準(zhǔn),不透明。且由于監(jiān)管手段方式單一,工作人員個別浮于事,不能真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療制度對基礎(chǔ)性健康問題實(shí)行有效地監(jiān)督和控制,導(dǎo)致問題持續(xù)存在,也對我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生一體化發(fā)展趨勢影響較大。想要真正從根本上完善對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督和管理,就必須形成上下結(jié)合一體化的監(jiān)督格局,形成專門有效地監(jiān)督機(jī)制和體系,加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

三、改善居民醫(yī)療保險管理的策略

1.完善農(nóng)村的醫(yī)療資源配置

(1)各級人民政府充分發(fā)揮了主導(dǎo)地位,帶領(lǐng)全國社會各界,加大對于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療健康保護(hù)的支持和投入,完善了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源的配置,加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)和設(shè)施建設(shè),并且還將建設(shè)一批檢驗(yàn)合格規(guī)范的鄉(xiāng)村健康保護(hù)衛(wèi)生室,配置專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和力量,從心理上能夠讓廣大老百姓看得安心,用的放心。這樣才能從根本上改變我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源狀況。

(2)“赤腳”醫(yī)生參加專業(yè)培訓(xùn),分配專業(yè)。經(jīng)過高等教育的醫(yī)生,能在專業(yè)知識方面彌補(bǔ)不足,用專業(yè)醫(yī)生資源帶動醫(yī)療資源公平分配。讓老百姓放心在家附近就醫(yī),也讓更多的老百姓從中受益。

(3)結(jié)合基層力量,加強(qiáng)宣傳。改變長此以往形成的“小病不要緊,大病治不起”的觀念,讓按時體檢在農(nóng)村成為一種新的風(fēng)氣。由需求拉動資源的分配。農(nóng)村看病治病的需求大后,相應(yīng)的就去帶動農(nóng)村醫(yī)療資源的配置,服務(wù)大眾。

2.優(yōu)化報銷制度

(1)明確責(zé)任:明確三方責(zé)任,劃分好國家,企業(yè),個人所繳納的金額,用通俗易懂的語言讓老百姓也可以理解,明確三方所承擔(dān)的責(zé)任,讓老百姓從心里信任醫(yī)保,建立信心。

(2)報銷透明,實(shí)行透明公開的報銷體制,報銷藥品名稱,價格,報銷比率以一種通俗易懂的形式公布。優(yōu)化報銷制度,讓老百姓清楚報銷在哪里?報銷后的錢去了哪里?這樣更有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,也可以讓醫(yī)保關(guān)系的雙方良性發(fā)展。

3.建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管體系

(1)實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)管和標(biāo)準(zhǔn)化,醫(yī)保行業(yè)的管理中最根本,也是核心的任務(wù)就是實(shí)施醫(yī)療服務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化。自從我國實(shí)行醫(yī)保20多年來,仍然沒有建立起比較完善的標(biāo)準(zhǔn)和體系,嚴(yán)重地制約了對醫(yī)療保障的執(zhí)行和監(jiān)管,難以適應(yīng)對醫(yī)療保障現(xiàn)代化和治理的需要。構(gòu)建起了全國統(tǒng)一的社會保險基礎(chǔ)公認(rèn)的共性標(biāo)準(zhǔn),形成了全國社會保險系統(tǒng)的共建和資源分配,相關(guān)行政部門和單位之間的銜接和交換“通用語音”迫在眉睫。

(2)做到監(jiān)管透明,運(yùn)用新的信息技術(shù),保障企業(yè)的信息安全。通過運(yùn)用云服務(wù)平臺,進(jìn)行信息集中和網(wǎng)絡(luò)集約化的建設(shè),為推動醫(yī)保違規(guī)和反欺詐工作提供了依據(jù);應(yīng)用大量的數(shù)據(jù)分析與建模,為我國醫(yī)保相關(guān)政策的制定提供了科學(xué)的依據(jù);采取人臉識別,杜絕了欺詐,騙保,盜用等違法行為。

結(jié)束語

在我國整個醫(yī)療保險建立、推進(jìn)、改革的整個時期中,我國對于居民醫(yī)療保險的投入和關(guān)注只增不減,這種利民惠民的事情國家從來沒有懈怠。事實(shí)證明,一切的努力并沒有白費(fèi),我國醫(yī)療保險方面對于“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)已經(jīng)越來越近,“因病致貧、因病返貧”的情況也越來越少甚至是不會出現(xiàn)。這都是醫(yī)療保險帶來的益處。

在整個醫(yī)療保險體系中,國家仍舊在不斷的完善。國家有這樣的舉措和改革,那么居民對于醫(yī)療保險的各種擔(dān)憂和不安也可以煙消云散了。