達晶，郭欣，吳紅葵，劉剛，何堯利，高全彩，謝冰清，陳曦，王毅博，杜江新

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多支血管病變（MVD）患者長期預(yù)后較差，年病死率是單支血管病變患者的2倍[1]。多支血管病變介入治療策略的選擇是血運重建治療的難點。既往認為，完全血運重建可提高患者生活質(zhì)量和減少死亡風(fēng)險，但也有研究[2]認為，完全血運重建較合理的不完全血運重建并不能獲益更明顯，患者預(yù)后不僅與冠狀動脈（冠脈）狹窄有關(guān)，還取決于病變是否引起功能性缺血及其嚴重程度。近年來，血流貯備分數(shù)（FFR）作為冠脈生理學(xué)檢查指標已被多個指南推薦為病變功能性評價和指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的重要工具，在多支血管病變血運重建策略的選擇上具有重要指導(dǎo)作用，功能性血運重建成為介入醫(yī)師追求的目標。本研究采用FFR指導(dǎo)下NSTEMI多支血管病變患者介入治療，探討功能性血運重建對患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月～10月于寶雞市中心醫(yī)院老年心腦血管病科住院治療100例NSTEMI患者為研究對象，經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）確診為多支血管病變（MVD）且擬行PCI。NSTEMI的診斷[3]：①典型心肌缺血癥狀；②心電圖顯示新的心肌缺血變化，兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段水平樣或下垂型壓低≥0.05 mV，和（或）T波倒置≥0.1 mV并有動態(tài)演變；③血清心肌標志物（cTn）升高。MVD的定義[4]：目測直徑法冠脈前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）及其粗大的分支有2支或以上的狹窄程度≥70%。入選標準：①NSTEMI多支血管病變患者；②同意行PCI和FFR檢查；③簽署知情同意書，同意入組和接受指定的隨訪評價。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②左主干病變、慢性完全閉塞性病變、嚴重鈣化等病變；③合并心源性休克或其他嚴重心臟病伴EF＜35%的患者；④預(yù)計PCI手術(shù)時間較長，不能耐受一次PCI完全血運重建治療的患者；⑤冠脈病變首選冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者；⑥既往心血管外科手術(shù)史；⑦有明顯PCI禁忌證、造影劑或三磷酸腺苷二鈉過敏患者；⑧年齡≥75歲或合并腫瘤等疾病患者。

1.2 分組患者按隨機數(shù)字表分為FFR指導(dǎo)下功能性血運重建組（FFR組，n=50）和CAG指導(dǎo)下血運重建組（CAG組，n=50）。其中，F(xiàn)FR組對直徑狹窄＞90%的病變直接行PCI，狹窄70%～90%的病變行FFR檢查，F(xiàn)FR≤0.80為行PCI干預(yù)的指征；CAG組對狹窄≥70%的冠脈病變由介入醫(yī)生結(jié)合病變解剖學(xué)特征行PCI，實現(xiàn)解剖學(xué)完全血運重建。

1.3 觀察和隨訪指標收集患者一般臨床資料及PCI時間、造影劑劑量、人均支架置入數(shù)量、住院時間、住院費用等資料，比較兩組PCI時間、造影劑劑量、人均支架置入數(shù)量、住院時間、住院費用和住院期間不良事件發(fā)生率。住院期間不良事件包括PCI相關(guān)并發(fā)癥（冠脈夾層、穿孔、PCI相關(guān)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成等常見并發(fā)癥）、出血事件（顱內(nèi)、消化道等臟器的出血）和造影劑腎病。術(shù)后對患者隨訪6個月，比較兩組主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率。MACCE定義為心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建和腦卒中組成的復(fù)合終點。心源性死亡為患者心血管疾病導(dǎo)致的死亡，包括猝死、心功能不全、再次心肌梗死等導(dǎo)致的死亡；非致死性心肌梗死：嚴重持續(xù)的心肌供血不足導(dǎo)致心肌梗死，但患者仍存活。再次血運重建：因再發(fā)心絞痛、心肌梗死等針對靶血管病變（支架內(nèi)狹窄≥70%）和非靶血管病變（動脈粥樣硬化進展導(dǎo)致的非靶病變狹窄≥70%）的血運重建。

1.4 PCI和FFR測量方法冠脈病變是否需PCI干預(yù)由經(jīng)驗豐富的心血管醫(yī)師和技師共同完成，支架置入術(shù)后管腔殘余狹窄＜20%或TIMI血流3級。FFR檢查方法：壓力導(dǎo)絲體外校零后，經(jīng)導(dǎo)引針送至冠脈開口處，再次校零后，推送壓力導(dǎo)絲通過病變處，使壓力導(dǎo)絲頭端位于病變節(jié)段的遠端2～3 cm處，壓力導(dǎo)絲到位和壓力曲線波形不再變動后，經(jīng)前臂正中靜脈持續(xù)泵入三磷酸腺苷（ATP）使冠脈微血管達到最大充血擴張狀態(tài)，誘發(fā)冠脈靶血管達到最大充血擴張狀態(tài)后（持續(xù)泵入60～90 s后大多數(shù)患者冠脈微循環(huán)即可達到最大充血擴張狀態(tài)）停止泵入ATP，動脈檢測儀屏幕上即可顯示FFR值，F(xiàn)FR數(shù)值穩(wěn)定后取最小值為其檢測結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組肌酐、肌鈣蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及圍手術(shù)期用藥等資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者CAG資料比較CAG資料顯示，兩組患者發(fā)病到造影時間、早期介入治療比例和病變血管分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組平均病變血管數(shù)量[（2.5±1.0）vs.（2.7±0.8）支，P=0.62]和平均狹窄程度[（79.3±5.7）%vs.（82.3±7.2）%，P=0.27]比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組CAG資料比較

2.3 FFR結(jié)果和應(yīng)用ATP過程中不良反應(yīng)情況FFR組共98支血管行FFR檢查，F(xiàn)FR的平均值0.73±0.15。其中，76.5%的病變FFR≤0.80。FFR組患者行FFR檢查，外周靜脈注射ATP的過程中總不良反應(yīng)發(fā)生8（16%）例，所有患者不良反應(yīng)癥狀輕微（其中，心率增快或血壓下降3例、一過性胸痛、胸悶等癥狀2例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，面色潮紅1例，輕度的迷走反射有1例，癥狀為面色蒼白、惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀和心率下降，停止靜脈泵入ATP，靜脈注射阿托品0.5 mg后患者癥狀消失），對癥治療或護理干預(yù)后全部成功完成FFR檢查。

2.4 兩組PCI資料和住院期間不良事件比較患者置入支架最多為5枚，最少為1枚，兩組所有患者共置入支架234枚。FFR組人均支架置入數(shù)量[（1.4±1.8）vs.（2.5±1.1）枚，P＜0.01]和人均支架總長度[（54.6±30.9）vs.（68.3±22.8） mm，P=0.04]較CAG組顯著降低；兩組平均支架直徑、PCI時間、造影劑劑量、住院時間、費用等方面比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義；FFR組住院期間不良事件有降低趨勢[3（6.0%）vs. 6（12.0%），P=0.49]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組PCI資料和住院期間不良事件比較

2.5 術(shù)后隨訪患者術(shù)后1月均成功隨訪，與CAG組相比，F(xiàn)FR組MACCE事件發(fā)生率[2（4.0%）vs.8（16.0%），P=0.05]顯著降低（P＜0.05）；術(shù)后6月共失訪3例，其中FFR組1例，CAG組2例。與CAG組相比，F(xiàn)FR組MACCE事件[4（8.0%）vs. 12（25.0%），P=0.03]和再次血運重建[2（4.0%）vs. 8（16.6%），P=0.05]發(fā)生率均顯著降低，表4。

表4 兩組MACCE事件比較

2.6 FFR組術(shù)后6個月MACCE事件的單因素分析將性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、既往心肌梗死、肌酐、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白、LDL-C、圍手術(shù)期用藥、病變血管數(shù)、病變狹窄程度、IRA分布、支架置入數(shù)、支架直徑、支架長度等進行單因素分析。經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)年高血脂、心肌梗死史、BNP、置入支架數(shù)、病變血管數(shù)、PIC方式與術(shù)后6個月MACCE事件相關(guān)（P＜0.05），表5。

表5 術(shù)后6個月MACCE事件的單因素分析

3 討論

NSTEMI患者具有心臟缺血癥狀和心肌壞死標志物的升高，但心電圖ST段表現(xiàn)為正常、壓低等非特異性改變。盡管住院期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，但遠期預(yù)后較差，出院后6月的死亡率與STEMI相似，而4年死亡的風(fēng)險是STEMI的2倍[5]。研究證實，多支血管患者完全血運重建治療可有效改善心絞痛癥狀，減少發(fā)生嚴重不良心臟事件的風(fēng)險，但過度PCI干預(yù)不僅增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，還增加了介入治療相關(guān)并發(fā)癥和支架置入帶來的相關(guān)風(fēng)險[6,7]，因此，對病變血管干預(yù)不足或過度干預(yù)均不能使患者介入治療獲益最大化。

MVD情況更為復(fù)雜，在確定罪犯血管和明確哪支血管需PCI干預(yù)上常比較困難，PCI策略的選擇過度依賴術(shù)者的經(jīng)驗。既往認為，CAG是評價冠脈病變是否需PCI干預(yù)的金標準，但CAG僅提供影像學(xué)改變，無法準確判斷病變是否引起遠端的心肌缺血[8]。FFR的出現(xiàn)彌補了CAG的不足，對引起心肌缺血的病變行PCI干預(yù)可避免過度干預(yù)無功能性缺血的病變。FAME研究[9]是首個比較MVD患者FFR指導(dǎo)下PCI和CAG指導(dǎo)行PCI的多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究。結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI組人均支架置入數(shù)量顯著降低[（1.9±1.3）vs. （2.7±1.2）枚，P＜0.001]，且FFR組MACE發(fā)生率明顯低于CAG組（13.2%vs. 18.3%，P=0.02），心肌梗死和心源性死亡也明顯下降（7.3%vs. 11%，P=0.04）。FFR與CAG指導(dǎo)MVD介入治療的薈萃分析[10-12]表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)下行PCI明顯改善MVD患者的預(yù)后，降低發(fā)生MACE的風(fēng)險。Ramón López-Palop等[13]評估了FFR對急性冠脈綜合征（ACS）MVD患者血運重建治療的價值，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導(dǎo)下PCI組和常規(guī)CAG指導(dǎo)下的PCI組MACE發(fā)生率無明顯差異（7.7%vs. 7.2%，P=0.53），初步證實ACS多支血管病變FFR指導(dǎo)下PCI患者預(yù)后不劣于CAG指導(dǎo)下PCI。FAMOUS-NSTEMI研究[14]入選350例NSTEMI患者，隨機分為CAG組和FFR組，隨訪發(fā)現(xiàn)FFR組發(fā)生再次血運重建的風(fēng)險明顯低于CAG組（79.0%vs. 86.8%，P=0.054），證實了FFR指導(dǎo)NSTEMI患者PCI的可行性和有利于改善患者的預(yù)后。國內(nèi)關(guān)于FFR在MVD患者血運重建治療中的研究[15]也顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI可降低MVD患者支架置入數(shù)量，且未增加發(fā)生MACE的風(fēng)險和心絞痛發(fā)生率。丁鈺軒等[16]將NSTE-ACS多支血管病變患者隨機分為FFR指導(dǎo)下功能性完全血運重建組和單純冠脈造影指導(dǎo)下完全血運重建組，結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)下功能性完全血運重建減少支架置入數(shù)量和住院費用，有效降低術(shù)后1年發(fā)生MACE的風(fēng)險。本研究以NSTEMI多支病變患者為研究對象，對FFR≤0.80的冠脈病變行PCI干預(yù)實現(xiàn)功能性完全血運重建，結(jié)果提示，功能性完全血運重建有效降低支架置入數(shù)量，有效減少NSTEMI多支病變患者術(shù)后MACCE發(fā)生率，其原因可能功能性完全血運重建對引起心肌缺血的病變行PCI，早期有效的恢復(fù)血流灌注以及最大程度挽救缺血缺氧性心肌有一定的關(guān)系。

FFR指導(dǎo)下功能性血運重建減少支架置入數(shù)量，降低術(shù)后MACCE發(fā)生率，NSTEMI多支血管病變患者短期獲益明顯，但本研究為單中心、小樣本臨床研究，且隨訪時間短，關(guān)于功能性完全血運重建對NSTEMI多支病變患者預(yù)后的影響尚需進一步大型臨床研究證實。