□ 馬丹鳳 MA Dan-feng 周慶 ZHOU Qing 謝波 XIE Bo 鐘玉英 ZHONG Yu-ying 戴衛(wèi)華 DAI Wei-hua

重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)是為重癥或昏迷患者提供綜合治療和術(shù)后早期康復等服務的病房。隨著危重病急救醫(yī)學的快速發(fā)展，ICU患者的生存率已大大提高，但因患者具有病情危重、病種多、免疫功能低下及侵入性操作多等特點，發(fā)生院內(nèi)感染的概率較大，加之近年來免疫抑制劑及抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥現(xiàn)象日益嚴重，給臨床治療帶來了極大的困難[1]。有研究指出，通過分析ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的影響因素，并及時制定相關防控措施，可起到降低院內(nèi)感染率的作用[2]。目前有關ICU病房院內(nèi)感染的干預措施雖較多，但各醫(yī)院出現(xiàn)院內(nèi)感染的原因不盡相同，故同一干預措施對不同醫(yī)院的干預效果也不一致[3]。為提高ICU院內(nèi)感染防控效果，本研究對ICU患者院內(nèi)感染的危險因素進行分析，并觀察風險管理干預對院內(nèi)感染的影響，以進一步改進院內(nèi)感染的防控措施。

資料與方法

1.臨床資料。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選取2018年1月至2019年1月在醫(yī)院ICU治療的2154位患者納入院內(nèi)感染影響因素研究組，選取2019年2月至2019年12月在醫(yī)院ICU治療的2177位患者納入干預組。研究組中男性患者1252人，女性患者902人；年齡≤60歲的1444人，＞60歲的710人；原發(fā)疾?。耗X卒中630例、重癥顱腦損傷501例、大型手術(shù)后546例、有機磷農(nóng)藥中毒244例、血氣胸170例、其他63例。干預組中男性患者1218人，女性患者959人；年齡≤60歲的1496人，＞60歲的681人；原發(fā)疾?。耗X卒中658例、重癥顱腦損傷493例、大型手術(shù)后538例、有機磷農(nóng)藥中毒251例、血氣胸182例、其他55例。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。研究組、干預組患者納入標準：(1)于醫(yī)院ICU住院者；(2)患者或其家屬知情同意且簽署同意書；(3)預計存活時間≥48小時。排除標準(1)中途退出研究者；(2)臨床資料不完整者；(3)預計存活時間＜48小時者。

2.方法。研究組采用常規(guī)管理模式，干預組給予風險管理干預。風險管理干預措施包括：(1)風險分析：結(jié)合醫(yī)院既往病例，分析影響ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素，并將高風險因素進行整理分析。(2)成立風險管理小組：由ICU主任擔任組長，由ICU醫(yī)務人員(ICU主任、主治醫(yī)師、責任護士)、各學科主治醫(yī)師(神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科等)及檢驗科醫(yī)師為風險管理小組成員，組長負責指導、協(xié)調(diào)各小組成員工作。(3)管理措施：根據(jù)各科室權(quán)限，調(diào)整ICU感染防控系統(tǒng)，創(chuàng)建醫(yī)院ICU感染防控平臺，制定具有可操作性、針對性和時效性的工作計劃，定期研究、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染預防與控制方面的問題，并調(diào)查本院ICU院內(nèi)感染的病原體特點和耐藥現(xiàn)狀。醫(yī)務人員需掌握抗生素藥物臨床合理使用原則，按照醫(yī)院抗菌藥物使用標準對患者進行用藥，護理人員在進行床旁護理時需密切觀察患者用藥反應，掌握藥物配伍禁忌，在給患者用藥前應嚴格核對藥物名、用藥劑量等；主治醫(yī)生在醫(yī)生工作站中對疑似病例進行再次篩查，排除或確診醫(yī)院感染病例，并將信息登錄至醫(yī)院感染防控平臺，醫(yī)院感染管理人員可對處理后情況進行再次確認，逐步落實院內(nèi)感染防控制度，提高院內(nèi)感染的可控性，將其發(fā)生率降低至可控范圍內(nèi)。(4)多學科診療：成立風險管理小組時，需納入多科室醫(yī)務人員，利用各專科技術(shù)特長以處理ICU中復雜疑難問題，各?？菩〗M成員需發(fā)揮科室所長，盡心竭力醫(yī)治患者，每周開展復雜病例處理討論會議，根據(jù)患者病情變化及時更換治療方案；醫(yī)院后勤科需管理污水、污物的消毒、洗滌、排放等；檢驗科成員應當正確收集處理標本，監(jiān)控、分析微生物檢測情況；醫(yī)務科負責對醫(yī)院感染病例及抗生素使用情況進行檢測控制，落實各流程環(huán)節(jié)規(guī)章制度的責任。(5)阻斷感染途徑：根據(jù)醫(yī)院感染預防原則，嚴格執(zhí)行感染防護措施，實行分組護理，定期清理重癥監(jiān)護室的物體表面，需將感染患者使用后的器具回收，集中處理，呼吸機管路使用后及時沖洗干凈，并送至消毒供應中心處理，減少感染患者及未感染患者的有創(chuàng)物品使用時間，密切監(jiān)測患者體溫、白細胞總數(shù)，觀察其有無感染癥狀，督促醫(yī)務人員嚴格遵循無菌操作規(guī)則，重視洗手消毒、確保各項監(jiān)測指標達到感染控制標準。(6)環(huán)境管理：在已感染患者的病房安置空氣凈化系統(tǒng)，保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒空調(diào)濾網(wǎng)，將病房溫度設置為20～22℃，濕度設置為50%左右，保持室內(nèi)安靜、清潔，對患者家屬進行相關知識宣教，使其能夠積極配合工作。

5.觀察指標。(1)根據(jù)《實用醫(yī)院感染管理指導手冊》[4]將研究組分為感染組及未感染組，比較兩組患者臨床資料，分析影響ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素。(2)分析研究組及干預組患者院內(nèi)感染部位，比較兩組院內(nèi)感染發(fā)生率，感染率=感染人數(shù)/總?cè)藬?shù)，例次感染率=感染例次數(shù)/總?cè)藬?shù)。(3)比較研究組及干預組患者機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間。(4)護理滿意度：根據(jù)相關研究[5]對干預組及研究組患者及家屬的護理滿意度進行評價，滿意度量表分為90、75、60、45、30分5個等級，≥60為基本滿意，＜60為不滿意，滿意度=基本滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

6.統(tǒng)計學處理。研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件進行處理，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用()表示，組間比較采用t檢驗。p＜0.05即差異具有統(tǒng)計學意義。采用多元logistics回歸分析導致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素。

結(jié)果

1.研究組患者中感染組及未感染組患者一般資料比較。據(jù)統(tǒng)計，研究組患者院內(nèi)感染率為13.70%(295/2154)。研究組患者中感染組患者侵入性操作、機械通氣時間≥1周、ICU住院時間≥2周、抗菌藥物聯(lián)用的人數(shù)比例高于未感染組(p＜0.05)，見表1。

2.影響ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素分析。以ICU患者是否出現(xiàn)院內(nèi)感染為因變量，以表1差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量并賦值(侵入性操作：是=1，否=0；ICU住院時間：≥2周=1，＜2周=0、機械通氣時間：≥1周=1，＜1周=0；是否存在抗菌藥物聯(lián)：是=1，否=0)，進行多元logistics回歸分析，結(jié)果顯示，侵入性操作、ICU住院時間≥2周、機械通氣時間≥1周及抗菌藥物聯(lián)用是導致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素(p＜0.05)，見表2。

表1 研究組患者基本信息

表2 影響ICU患者院內(nèi)感染的Logistics回歸分析

3.研究組及干預組患者院內(nèi)感染部位及感染情況分析。研究組及干預組院內(nèi)感染均主要分布于呼吸道、泌尿 道、胃腸道、血液、手術(shù)切口、皮膚軟組織及胸膜腔等部位。干預組患者院內(nèi)感染率及例次感染率均低于研究組(p＜0.05)，見表3。

表3 患者院內(nèi)感染發(fā)生部位及感染率[%(n)]

4.研究組及干預組患者機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間比較。干預組患者機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均短于研究組(p＜0.05)，見表4。

表4 患者機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間(天)

5.研究組和干預組患者及家屬的護理滿意度比較。剔除無法接受量表評價的研究組患者352例、干預組患者405例及拒絕接受量表調(diào)查的研究組患者家屬216例、干預組患者家屬201例(所接受調(diào)查的患者家屬均為患者的主要照顧者)，共收集研究組患者量表1802份、患者家屬量表1938份，干預組患者量表1772份、患者家屬量表1976份。干預組患者及患者家屬的護理滿意度均高于研究組(p＜0.05)，見表5。

表5 患者及家屬護理滿意度(%)

討論

ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，患者因病情危急、復雜，基礎疾病嚴重，易導致院內(nèi)感染的發(fā)生。Yaldiz C等[6]研究顯示，ICU病房患者院內(nèi)感染率15%，遠高于其他病房，這與ICU患者病情危急且抵抗力低下有關。本研究發(fā)現(xiàn)，2018年1月至2019年1月醫(yī)院ICU病房院內(nèi)感染率為13.70%，低于上述研究結(jié)果，表明醫(yī)院ICU院內(nèi)感染率較低，這與近年來醫(yī)院加強ICU病房管理、嚴格無菌操作等有關。

導致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的原因很多，包括內(nèi)在因素及外界環(huán)境因素。相關研究指出，分析影響患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素，并給予合理干預，可降低院內(nèi)感染發(fā)生率[7-8]。Wirz Y等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)用、侵入性操作、ICU住院時間過長是導致患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素，抗菌藥物的大量使用促進了耐藥菌的產(chǎn)生，使抗菌藥物的作用大大減弱，患者在治療后容易引發(fā)二重感染，而侵入性操作會破壞患者機體保護屏障，使其保護屏障保護功能降低，機體抵抗力下降，易導致院內(nèi)感染的發(fā)生[11-12]。本研究經(jīng)多元logistics回歸分析，進一步證實了侵入性操作、ICU住院時間≥2周、機械通氣時間≥1周及抗菌藥物聯(lián)用是導致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素。因此，為降低ICU院內(nèi)感染發(fā)生的危險性，臨床上需盡量減少各項侵入性操作，完善消毒隔離措施，落實規(guī)范操作制度，并合理使用抗生素，降低抗生素聯(lián)用率。

操作不規(guī)范易引起醫(yī)源性感染的發(fā)生[13]。在采用風險管理進行干預時，建立醫(yī)院感染防控平臺，將各項工作落實到個人及各科室，實行管理工作責任制，并加強對抗生素的管理，對相關醫(yī)務人員進行抗生素藥物臨床合理使用原則、掌握標準等培訓，提高護理人員的護理質(zhì)量，嚴格執(zhí)行感染防護措施，進而起到降低院內(nèi)感染率的作用[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組患者感染率及例次感染率均低于研究組，機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均短于研究組，說明將風險管理應用于ICU病房管理中，可降低院內(nèi)感染率，縮短機械通氣時間及住院時間。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組患者及患者家屬的護理滿意度均高于研究組，表明風險管理可提高ICU患者及家屬的護理滿意度，這主要是因為本研究在進行護理干預時，通過阻斷感染途徑、改善就醫(yī)環(huán)境等措施降低了患者院內(nèi)感染率，緩解了其心理壓力，進而提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。

綜上所述，侵入性操作、ICU住院時間≥2周、機械通氣時間≥1周及抗菌藥物聯(lián)用是導致ICU患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險因素，對ICU患者給予風險管理干預可降低院內(nèi)感染率及例次感染率，縮短患者機械通氣時間，提高患者及家屬的護理滿意度，但本研究的研究時間尚短，后期需延長觀察時間、擴大樣本量以進一步確定導致醫(yī)院患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的因素，并制定個性化干預措施，以降低院內(nèi)感染率。