□ 張美玲 ZHANG Mei-ling 趙云 ZHAO Yun

為進(jìn)一步落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，提高醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，加強醫(yī)藥購銷、應(yīng)用領(lǐng)域的廉政風(fēng)險防控，2017年10月浙江省衛(wèi)生計生委下發(fā)了《關(guān)于做好醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理工作的通知》(浙衛(wèi)辦醫(yī)政〔2017〕8號)，要求各醫(yī)療機構(gòu)建立本單位的重點監(jiān)控藥品管理目錄，對本單位使用的輔助性、營養(yǎng)性、臨床易濫用的藥品進(jìn)行統(tǒng)計和排序，經(jīng)藥事委員會組織相關(guān)專家進(jìn)行合理用藥評價分析后，遴選出本單位重點監(jiān)控藥品目錄，并落實重點監(jiān)控藥品的監(jiān)測、預(yù)警、點評通報制度；建立重點監(jiān)控藥品獎懲考核機制；加強重點監(jiān)控藥品管理工作督導(dǎo)檢查。2019年7月國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號)[1]，要求各省級衛(wèi)生健康行政部門會同中醫(yī)藥主管部門在《目錄》基礎(chǔ)上，形成省級重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄并公布，各醫(yī)療機構(gòu)在國家級、省級目錄基礎(chǔ)上形成本機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，加強目錄內(nèi)藥品的全程管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生處方行為，對納入目錄中的藥品制定用藥指南或技術(shù)規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則；開展處方審核和處方點評，加強處方點評結(jié)果的公示、反饋及利用；對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥[2]。

隨著國家一系列輔助用藥、重點監(jiān)控藥品相關(guān)文件的出臺，對價格高、用量大、非治療輔助性等藥品實施重點監(jiān)管成為各醫(yī)療機構(gòu)合理用藥監(jiān)管的重點，2017年11月，我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)文件要求界定了重點監(jiān)控藥物的范疇和目錄，共有5大類34個品種納入重點監(jiān)控藥品目錄，分別為質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、非治療性輔助藥品、營養(yǎng)制劑、抗菌藥物，并針對這些藥品構(gòu)建了一系列監(jiān)管措施[3]。2019年國家衛(wèi)健委下發(fā)的國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)共20個品種，其中15個品種是我院原有監(jiān)管的藥品，5個品種未在我院藥品使用目錄中?，F(xiàn)采用回顧性分析方法，通過統(tǒng)計分析15個國家重點監(jiān)控藥品的使用情況，分析評價我院事前、事中、事后全程藥學(xué)干預(yù)措施的成效，以期為國家重點監(jiān)控藥品在臨床的合理使用提供參考。

資料與方法

1.資料來源。統(tǒng)計分析2016年10月—2017年9月和2019年1月—2019年12月我院15個國家重點監(jiān)控藥品的使用量、使用金額和點評數(shù)據(jù)，其中2016年10月至2017年9月是省級重點監(jiān)控藥品目錄確立之前，2019年1月至2019年12月是國家重點監(jiān)控藥品目錄頒布之后。15個國家重點監(jiān)控藥物品種分別為：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、腦苷肌肽注射液、奧拉西坦注射液、磷酸肌酸鈉注射液、小牛血清去蛋白注射液、前列地爾注射液、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用復(fù)合輔酶、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、胸腺五肽注射液、依達(dá)拉奉注射液、注射用骨肽粉、腦蛋白水解物片、長春西汀注射液、馬來酸桂哌齊特注射液。

2.方法。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和病歷夾管理系統(tǒng)，點評分析2016年10月—2017年9月和2019年1月—2019年12月的15個國家重點監(jiān)控藥品病例共1500份，病例抽取方法為在上述時間段內(nèi)從每個藥品使用病例中隨機抽取50例，點評依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會各專業(yè)學(xué)組制定的疾病診療指南、專家共識和藥品說明書等。通過點評發(fā)現(xiàn)問題并對重點監(jiān)控藥品制定監(jiān)管措施，措施如下：

2.1 制定監(jiān)控目錄。近幾年隨著重點監(jiān)控相應(yīng)文件的出臺，醫(yī)院根據(jù)文件要求綜合病種結(jié)構(gòu)和用藥情況建立本院的《重點監(jiān)控藥品目錄》，該目錄經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論投票通過，目錄內(nèi)藥品除國家重點監(jiān)控藥品目錄和省級重點監(jiān)控藥品目錄外，還包含在本院用量偏大、不合理用藥突出的其它非治療性用藥。納入目錄的藥品在醫(yī)院藥品字典庫中藥品通用名前面加“★”標(biāo)注，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員該藥品為重點監(jiān)控藥品，請嚴(yán)控用藥指征和療程；并在新藥引進(jìn)遴選原則中，增加對重點監(jiān)控藥品的控制，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，從源頭上做好監(jiān)管。

2.2 實施動態(tài)預(yù)警。監(jiān)察室每月對重點監(jiān)控藥品的用藥量及金額進(jìn)行排序，對排名前10位醫(yī)生和所在科室進(jìn)行公示。藥學(xué)部對重點監(jiān)控藥品排名前3位的品種進(jìn)行用量限制，第一個月不超過上月用量的80%；第二個月仍排名前3位，用量控制在上月用量的60%；若連續(xù)三個月均排名前3位，則采取停用1個月處理。重點監(jiān)控藥品若連續(xù)3個月排名前10位且用藥不適宜率超過10%，先予以用量控制在上個月用量的50%并提交院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論是否暫停使用，暫停期限一般為3～6個月。對已暫停使用的重點監(jiān)控藥品，若臨床確需使用，可由相應(yīng)科室提出申請并經(jīng)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后方可恢復(fù)使用。

2.3 利用審方軟件實時監(jiān)控。我院?？婆R床藥師分析每個科室的重點監(jiān)控藥品使用情況，利用進(jìn)病房查房和臨床科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機會宣講各病區(qū)該類藥品使用中存在的問題，并提出合理使用的建設(shè)性意見和建議，審方藥師利用合理用藥軟件進(jìn)行事前設(shè)置，如特定的?？朴盟幹荒芴囟剖摇⑻囟ǖ膶？婆R床醫(yī)生才可以開具，藥品的療程、溶媒、給藥方式等進(jìn)行事前維護(hù)，在醫(yī)生開醫(yī)囑時起到干預(yù)作用，如遇特殊情況醫(yī)生可選擇修改并實施雙簽名，審方藥師也可借助軟件與醫(yī)生實時溝通， 借助信息化手段介入患者用藥全過程，及時與醫(yī)生、護(hù)士等臨床治療團(tuán)隊成員溝通用藥環(huán)節(jié)存在的問題或建議。

2.4 制定點評標(biāo)準(zhǔn)。臨床藥師依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會各專業(yè)學(xué)組制定的疾病診療指南、專家共識和藥品說明書制定《重點監(jiān)控藥品合理性評價標(biāo)準(zhǔn)》，充分考慮藥品成本與療效等因素，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量和療程用藥，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)[4-6]。并根據(jù)點評中發(fā)現(xiàn)的問題分類整理形成藥學(xué)建議掛內(nèi)網(wǎng)供臨床醫(yī)護(hù)人員參考，如《關(guān)于桂哌齊特、左卡尼汀、丹紅注射液合理用藥建議》《質(zhì)子泵抑制劑臨床使用規(guī)范》《中藥注射劑臨床使用管理規(guī)范》《非治療性輔助用藥臨床使用規(guī)范》等等，促進(jìn)臨床規(guī)范使用相應(yīng)藥品。

2.5 制定超說明書用藥使用規(guī)定。醫(yī)院制定《超說明書使用管理制度》，原則上不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量及療程等，不允許出現(xiàn)超說明書用藥，若有充分循證依據(jù)(指南) 支持某一藥品可超說明書用藥，需由臨床醫(yī)生填寫《超說明書備案申請表》《超說明書用藥風(fēng)險及應(yīng)急預(yù)案表》，經(jīng)科主任簽字并附相關(guān)支持資料；臨床藥師對提供的超說明書資料進(jìn)行技術(shù)審核，形成《超說明書醫(yī)學(xué)循證技術(shù)評估》；遞交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論；醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過的藥品再遞交至醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，醫(yī)務(wù)部對審批通過的藥物超說明書使用情況進(jìn)行備案并公布；公布的超說明書情況臨床可直接按批準(zhǔn)方案使用，但經(jīng)管醫(yī)生需與患者或其家屬簽訂知情同意書。這一規(guī)定大大杜絕了重點監(jiān)控類藥品在臨床的超適應(yīng)癥使用情況。

2.6 制定合理用藥考核方案。臨床藥師每季度開展重點監(jiān)控藥品相關(guān)病歷的全點評工作，點評結(jié)果內(nèi)網(wǎng)公示一周無異議后藥訊刊登、科主任例會反饋、醫(yī)生大會反饋，典型不合理病例則遞交專家質(zhì)詢會議，點評結(jié)果納入醫(yī)務(wù)部季度績效考核，并作為年終優(yōu)秀科室和優(yōu)秀個人的評選依據(jù)。

2.7 開展專家質(zhì)詢。臨床藥師點評中發(fā)現(xiàn)的典型不合理病例提交給醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部每季度從院合理用藥評價小組暨處方點評專家組成員中隨機抽取15名專家，組成該季度專家質(zhì)詢組并召開質(zhì)詢會，由專家質(zhì)詢組聽取被質(zhì)詢科室或人員的說明與解釋，質(zhì)詢專家對被質(zhì)詢科室或人員的說明與解釋進(jìn)行綜合評估，認(rèn)定用藥是否合理。如認(rèn)定其不合理，同時提出整改和處理意見?，F(xiàn)場2/3專家認(rèn)定用藥醫(yī)囑不合理，則判定為不合理，反之即認(rèn)為合理。在不合理醫(yī)囑判定中，半數(shù)以上專家認(rèn)定為一般不合理的，則判定為“一般不合理”，每份病例扣罰200元從績效考核中扣除，半數(shù)以上專家認(rèn)定為嚴(yán)重不合理的，則判定為“嚴(yán)重不合理”，每份病例扣罰500元從績效考核中扣除；門急診處方考核到個人、住院病例考核到醫(yī)療組。

2.8 做好用藥監(jiān)測和不良反應(yīng)上報工作。藥學(xué)部組織藥品不良反應(yīng)知識培訓(xùn)及用藥宣教，要求臨床醫(yī)護(hù)人員對重點監(jiān)控藥物做好監(jiān)測并如實上報存在的不良反應(yīng)情況，通過編輯《藥品不良反應(yīng)信息簡報》及發(fā)布藥物警戒信息等警醒臨床規(guī)范合理用藥，保障患者用藥安全[7-8]。

結(jié)果

1.重點監(jiān)控藥品監(jiān)管前后的使用情況。重點監(jiān)控藥品監(jiān)管前(2016年10月—2017年9月)年銷售金額為3391.40萬元，監(jiān)管后(2019年1月—2019年12月)年銷售金額為1577.34萬元，通過監(jiān)管，重點監(jiān)控藥品占藥品比例從5.78%下降至3.25%，降幅達(dá)43.77%，出院患者人均藥品費用從11351.14元下降至7179.34元，降幅為36.75%。具體詳見表1。

表1 監(jiān)管前后醫(yī)院藥品使用及相關(guān)情況

2. 15種國家重點監(jiān)控藥品監(jiān)管前后使用情況。重點監(jiān)控藥品監(jiān)管前單藥銷售金額最高的為前列地爾注射液，2016年10月―2017年9月銷售金額為990.99萬元，監(jiān)管后(2019年1月―2019年12月)銷售金額為512.93萬元，降幅為48.24%；降幅最大的藥品為胸腺五肽注射液，降幅為90.65%，年銷售金額從35.17萬元降至3.29萬元，降幅最低的為磷酸肌酸鈉注射液，降幅為18.37%，年銷售金額從92.25萬元降至75.30萬元。具體詳見表2。

表2 監(jiān)管前后15種國家重點監(jiān)控藥品費用及變化

3.藥品使用的合理性評價。臨床藥師依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會各專業(yè)學(xué)組制定的疾病診療指南、專家共識和藥品說明書制定每個重點監(jiān)控藥物的點評標(biāo)準(zhǔn)，并隨機抽取每個藥品使用病例50例，根據(jù)點評標(biāo)準(zhǔn)對藥物使用合理性進(jìn)行評價，包括適應(yīng)癥、用法用量、溶媒選擇、療程、藥物配伍、用藥禁忌、不良反應(yīng)等，并對典型不合理病例進(jìn)行個案分析。監(jiān)管前的病例點評結(jié)果顯示合理率最高的為注射用骨肽粉，合理率為80%，合理率最低的為馬來酸桂哌齊特注射液，合理率為12%；監(jiān)管后重點監(jiān)控藥品合理率均達(dá)92%以上，增幅最大的為馬來酸桂哌齊特注射液，合理率從12%提升為92%，其中依達(dá)拉奉注射液和小牛血清去蛋白注射液監(jiān)控后合理率為100%。具體詳見表3。從每個藥物不合理情況分析中可見，適應(yīng)癥不合理的前3個藥分別是轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、胸腺五肽注射液、腦蛋白水解物片，不合理例數(shù)占比均為100%；用法用量不合理的前3個藥分別是小牛血清去蛋白注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、前列地爾注射液，不合理例數(shù)占比分別為88.46%、55.56%、28.57%；溶媒不合理的前3個藥分別是馬來酸桂哌齊特注射液、注射用復(fù)合輔酶和長春西汀注射液，不合理例數(shù)占比分別為90.91%、83.33%、66.67%；療程不合理的前3個藥分別是曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、腦苷肌肽注射液、依達(dá)拉奉注射液，不合理例數(shù)占比分別為92.86%、75.00%和57.14%具體詳見表4。

表3 監(jiān)管前后15種國家重點監(jiān)控藥品使用合理分布

表4 監(jiān)管前后15種國家重點監(jiān)控藥品使用不合理分布

4.不良反應(yīng)發(fā)生情況。在本次點評中，均未在病程錄中發(fā)現(xiàn)明確記載的不良反應(yīng)；藥師通過查看醫(yī)院經(jīng)營決策系統(tǒng)不良反應(yīng)上報模塊發(fā)現(xiàn)有1例患者在靜脈注射前列地爾注射液時出現(xiàn)血管炎情況，后經(jīng)局部用藥緩解，但該不良反應(yīng)未在病程記錄中體現(xiàn)。

討論

隨著醫(yī)保支付方式分類改革不斷推進(jìn)，構(gòu)建以DRG收費模式為主，其他收費模式為輔的立體化收付組合形式將逐漸推向各級醫(yī)療機構(gòu)，DRG收費模式將有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，倒逼醫(yī)療機構(gòu)大力提高合理用藥水平，尤其是臨床中使用量大的非治療性藥品的有效監(jiān)管是醫(yī)院藥事管理的重中之重。

通過建立國家級、省級及院級的重點監(jiān)控藥品目錄，應(yīng)用信息化手段對重點監(jiān)控藥品的采購、使用等情況實施動態(tài)監(jiān)測、超常規(guī)預(yù)警和公示公告，利用合理用藥軟件實時在線審方和實時監(jiān)控，通過臨床藥師定期宣講和點評，對臨床科室和醫(yī)生應(yīng)用重點監(jiān)控藥品中存在的不合理情況進(jìn)行及時反饋，點評結(jié)果納入季度績效考核，嚴(yán)重不合理情況進(jìn)行專家質(zhì)詢等一系列監(jiān)管措施，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室各司其職并強化協(xié)作管理，形成工作合力，切實加強重點監(jiān)控藥品事前、事中、事后各個環(huán)節(jié)的全過程管理與監(jiān)控，進(jìn)一步完善重點監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管理制度、工作機制和責(zé)任追究制度，確保臨床重點監(jiān)控藥品安全、合理、經(jīng)濟(jì)的使用。