□ 林程程 LIN Cheng-cheng 黃小燕 HUANG Xiao-yan 汪淑敏 WANG Shu-min 余艷飛 YU Yan-fei 蘇志仙 SU Zhi-xian

麻醉誘導是擬行全身麻醉患者由清醒狀態(tài)轉為手術麻醉狀態(tài)的過程[1]。在兒童群體中，因其受認知能力不全、對手術環(huán)境產生較強陌生感等因素影響，能夠造成患兒術前產生緊張、恐懼等影響手術的應激反應，從而降低麻醉配合度[2]。據報道，最能引起兒童興趣的活動方式是游戲，在游戲中患兒可以配合、參與醫(yī)療活動且更易堅持，更加符合兒童的年齡特點[3]。Child Life理念是一項輔導兒童醫(yī)療項目，其側重于關注兒童發(fā)展，通過游戲化的干預措施，幫助患兒應對各種醫(yī)療經歷[4]。研究顯示，Child Life在減輕兒童在手術、靜脈置管心理壓力等方面已經取得較好的效果[5-6]。舒適化醫(yī)療是指患者在醫(yī)療活動過程中，接受來自醫(yī)務工作者給予的診斷、治療過程中在身心上感受到愉悅、無痛苦的狀態(tài)，是更加人性化的醫(yī)療手段[7]。為了貫徹舒適化醫(yī)療理念，幫助患兒更好地進入術前麻醉階段，本院麻醉科成立小兒誘導室，基于Child Life理念將三步式麻醉誘導法應用于學齡前兒童，探討其對手術患兒術前焦慮、麻醉誘導配合度及麻醉復蘇期躁動發(fā)生率的影響，現將結果報告如下。

對象與方法

1.研究對象。以2019年7―12月在我院住院的待手術患兒為研究對象。納入標準：(1)患兒年齡3～6歲；(2)心理、智力發(fā)育正常；(3)病情穩(wěn)定；(4)實施全身麻醉手術。排除標準：(1)患兒病情急，擬行急診手術；(2)患兒家長有認知障礙；(3)患兒家長不同意參與研究。將2019年7―9月符合納入標準的待手術患兒作為對照組，對其實施常規(guī)術前麻醉誘導方式。將2019年10―12月符合納入標準的待手術患兒納入觀察組，對其實施基于Child Life理念下的麻醉誘導方式。

2.研究方法

2.1 對照組。給予常規(guī)術前麻醉誘導方式。手術室護士于術前60分鐘接患兒至術前等候室，對患兒及家長進行常規(guī)護理宣教，協助小兒口服小劑量咪達唑侖(批號：20111106，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進行術前鎮(zhèn)靜，完成常規(guī)麻醉誘導后轉運至手術室。

2.2 觀察組。麻醉科成立小兒誘導室，給予基于Child Life理念的三步式麻醉誘導法。(1)小兒誘導室墻面涂成彩色，粘貼卡通圖案貼紙，視覺上營造兒童樂園氛圍。誘導室配備數碼電視、多種玩偶、積木、玩具及小兒推車，通過觀看動畫片、玩玩具、做游戲的方式轉移兒童注意力。(2)小兒誘導室配備麻醉醫(yī)生1名、兒童麻醉誘導護士1名。(3)具體過程：①麻醉誘導護士于手術前1天對患兒進行訪視，了解患兒性格特點及喜好，與患兒建立信任。對患兒家長進行麻醉誘導的告知，解答家長疑問。②兒童麻醉誘導護士于手術開始前60分鐘將患兒接入麻醉誘導室，核對患兒的相關信息，包括姓名、住院號、簡要病史、禁食水、手術部位/方式、手術及麻醉同意書是否完整等情況。③麻醉誘導流程：采用基于Child Life理念下的三步式麻醉誘導過程。第一步：家屬陪伴?；純河伤钜蕾嚨募覍倥惆?，在麻醉護士帶領下進入小兒誘導室，熟悉環(huán)境。護士通過家屬了解患兒興趣愛好，鼓勵患兒選擇自己喜愛的玩具，陪伴患兒玩耍。觀看麻醉誘導動畫片，通過卡通形象呈現麻醉誘導流程，幫助患兒緩解焦慮情緒，鼓勵其學習動畫片人物的勇敢，更好的進入到麻醉誘導階段。第二步：喝下果味飲料。將小劑量咪達唑侖(批號：20111106，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)摻進多種口味的水果味飲料里，待患兒放松后，在愉快的情景下，鼓勵患兒選擇喜歡的果味，協助口服。第三步：帶入手術間。藥物口服約15分鐘后起效，患兒處于安靜狀態(tài)或入睡狀態(tài)，此時再由麻醉護士抱入手術室。

3.評價指標

3.1 簡化版改良耶魯圍手術期焦慮量表(The modified Yale Preoperative Anxiety Scale-Short Form，mYPASSF) 用于評估2～12歲兒童術前焦慮狀況。共4個維度(患兒活動、語言、覺醒狀態(tài)、情感表達能力)涉及18個條目，每個條目的分值不同，評分范圍為23～100分，量表的評分越高，表明受試患兒的焦慮水平越高。Cronbach's a系數為0.92[8]。

3.2 誘導期依從性量表(Induction Compliance Checklist,ICC)屬于觀察性量表，用以評價患兒在麻醉誘導時對醫(yī)療的配合度。包括11個條目，評分范圍為0～10分，0分代表配合度最好，10分代表配合度差，麻醉誘導失敗。量表的評分越高，表明患兒對醫(yī)務人員的配合程度越低。Cronbachα系數為0.844[9]。

3.3 復蘇觀察期間躁動評分。根據患兒表現進行評分，0分：嗜睡、呼喚不醒；1分：清醒、安靜、合作；2分：哭鬧、需要安撫；3分：煩躁、嚴重哭鬧、不能安撫，但不需要制動；4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。評判標準：≥2分為發(fā)生躁動[10]。

4.質量控制。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，為體現自愿原則，在解釋研究目的及方法后獲得患兒家長的同意，簽署知情同意書。對我院麻醉科的誘導護士進行規(guī)范化培訓，統一麻醉誘導語及相關流程。護士通過量表評估患兒圍手術期焦慮狀態(tài)、誘導期依從性及復蘇觀察期間躁動情況。數據采取雙人錄入專人核對的方式，降低偏倚。

5.統計學方法。采用SPSS19.0統計學軟件進行數據錄入、分析。計量資料用(均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患兒一般人口學特征比較。表1結果顯示，兩組患兒一般人口學特征比較差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

表1 患兒基本信息

2.實施Child Life理念下的麻醉誘導方式前后兩組患兒mYPAS-SF評分比較。表2結果顯示，進入誘導室前兩組患兒mYPAS-SF量表得分差異無統計學意義(p＞0.05)；麻醉誘導時觀察組mYPAS-SF量表得分顯著低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)。觀察組麻醉誘導時與進入誘導室前兩個時間點得分比較差異無統計學意義(p＞0.05)；對照組麻醉誘導時得分顯著高于進入誘導室前得分，差異有統計學意義(p＜0.01)。

表2 患兒mYPAS-SF評分(分，)

表2 患兒mYPAS-SF評分(分，)

觀察組(n=50)對照組(n=51) t p進入誘導室前 32.57±5.32 31.88±4.89 0.679 0.499麻醉誘導時 34.28±4.77 56.47±5.29-22.126 ＜0.001 t -1.692 -24.377 p 0.094 ＜0.001

3.實施麻醉誘導時兩組患兒ICC評分及麻醉復蘇期躁動發(fā)生率的比較。表3結果顯示，觀察組ICC評分低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)；觀察組躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)。

表3 患兒ICC評分及躁動發(fā)生率

討論

1.基于Child Life理念下的麻醉誘導方式對學齡前兒童焦慮的影響。本研究結果顯示，進入誘導室前兩組患兒的mYPAS-SF得分比較，差異無統計學意義(p＞0.05)?；贑hild Life理念下進行麻醉誘導的觀察組患兒，其mYPAS-SF得分低于常規(guī)誘導的對照組患兒，差異有統計學意義(p＜0.01)，說明觀察組患兒麻醉誘導時的焦慮水平低于對照組。邵沂等[11]對麻醉誘導患兒進行術前童趣化護理干預的結果顯示，童趣化護理干預能夠降低小兒全麻手術麻醉誘導期的焦慮水平，與本研究結論一致。研究顯示，兒童會因對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員的陌生感而產生焦慮情緒，尤其是疾病狀態(tài)、有創(chuàng)操作、手術等較難接受的醫(yī)療體驗讓其產生不同程度的負性情緒，導致患兒就醫(yī)配合度降低，對心理健康產生影響[12]。本研究在Child Life理念指導下，基于兒童與生俱來的游戲能力，通過建立具有兒童樂園色彩的小兒誘導室、鼓勵家屬陪伴誘導等系列方式，幫助患兒適應麻醉誘導情境，降低對醫(yī)療場所的恐懼感及對醫(yī)療操作的排斥感，從而降低患兒麻醉誘導期間的焦慮水平。有學者認為，在沒有解釋的情況下患兒突然脫離父母，換上病號服，睡在陌生的床上，并經受痛苦的操作和手術時，患兒會感到不適，產生沮喪心理[13]。因此，在兒科開展基于Child Life理念的醫(yī)療項目對促進兒童心身發(fā)展等方面具有積極的作用。

2.基于Child Life理念下的麻醉誘導方式對學齡前兒童麻醉誘導期依從性的影響。本研究結果顯示，實施麻醉誘導時，觀察組患兒的誘導依從性高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)。隨著醫(yī)療技術水平快速發(fā)展，患者從治愈疾病逐漸轉變?yōu)樽非笫孢m化的醫(yī)療護理操作。在確?；颊甙踩幕A上，讓其在舒適的狀態(tài)下進行醫(yī)學檢查和治療，探索更加人性化的醫(yī)療措施，是舒適化醫(yī)療的最終目標[14]。筆者在實踐中發(fā)現，患兒對醫(yī)院環(huán)境有較高的排斥感，進入術前等候室常常不配合，而醫(yī)生為了不耽誤手術的進程，可能會采用“強制”的方式進行麻醉，無形中對患兒造成一定程度的心理創(chuàng)傷，導致其在出院后很長一段時間內害怕獨處、容易哭鬧。Child Life理念主張通過陪伴、分散注意力、治療性游戲等多種形式幫助患兒及其家庭更好的應對患兒就醫(yī)過程中的負性體驗，盡快適應醫(yī)院生活，幫助患兒在最佳的心理狀態(tài)下成長[15]。本研究基于Child Life的核心理念，建立具有親近兒童屬性的小兒誘導室，使用三步式麻醉誘導方式，鼓勵家屬陪伴進入布滿卡通人物、玩具的小兒誘導室，帶動患兒主動加入游戲，從而降低患兒對未知環(huán)境和操作的恐懼?；純涸谟螒蜻^程中所產生的開心快樂的感受，還能降低麻醉措施帶來的不良體驗，因此研究組患兒在麻醉誘導時，表現出較高的配合程度。

3.基于Child Life理念下的麻醉誘導方式對學齡前兒童術后躁動發(fā)生率的影響。本研究中，基于Child Life理念下的麻醉誘導方式對學齡前兒童術后躁動發(fā)生率產生積極影響，觀察組躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)。金約西等[10]研究結果顯示，通過卡通視頻輔助入室聯合麻醉復蘇期間家屬陪伴的方式能夠降低學齡前患兒全身麻醉恢復期躁動的發(fā)生率。對于兒科全身麻醉，麻醉誘導是較為關鍵的階段。目前，術前鎮(zhèn)靜藥物作為常規(guī)推薦方式能在一定程度上減輕患兒誘導期的緊張情緒，而父母陪伴誘導能夠緩解其恐懼不安[16]。有學者提出，患兒的焦慮水平與麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率存在相關關系，即降低焦慮水平能夠在一定程度上避免患兒麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生[17]。本研究在患兒麻醉誘導期，通過耐心、細致的術前溝通交流，鼓勵家長陪伴、患兒參與游戲等措施，提高了患兒對醫(yī)療環(huán)境的接受度及對醫(yī)護人員的親近感，改善患兒的術前焦慮狀態(tài)，降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率。

綜上所述，基于Child Life理念下的麻醉誘導方式能夠降低學齡前兒童焦慮水平，提高麻醉誘導依從性，且對降低麻醉復蘇期躁動發(fā)生率有積極的作用。提示，醫(yī)護工作者可將Child Life理念運用于小兒麻醉誘導方式中，改善小兒就醫(yī)不適體驗，體現舒適化醫(yī)療的內涵。