□ 朱磊 ZHU Lei 魯惠穎 LU Hui-ying

為持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，2019年8月起，在杭州的13家省級公立醫(yī)院實行醫(yī)療服務價格改革政策。通過取消醫(yī)用耗材加成，合理使用藥品和醫(yī)用耗材，控制檢查檢驗，調整醫(yī)療服務價格等手段，完成醫(yī)療服務結構調整。本研究對2018年8―12月(以下稱“醫(yī)改基期”)與2019年8―12月(以下稱“醫(yī)改報告期”)省級公立醫(yī)院財務數(shù)據(jù)的比較，分析醫(yī)療服務價格改革政策對醫(yī)院經濟運行的影響。

資料來源及方法

本研究選取13家在杭州的省級公立醫(yī)院作為研究對象，收集2018年8―12月與2019年8―12月的財務報表數(shù)據(jù)，包括門急診人次、出院人次、門急診均次費用、住院均次費用、醫(yī)療總收入、醫(yī)療服務收入、藥品收入、檢查收入、化驗收入、衛(wèi)生材料收入等。采用趨勢分析法、比率分析法、因素分析法，對數(shù)據(jù)進行分析。

結果與分析

1.門急診與出院人次工作量變化情況。從表1可知，13家省級公立醫(yī)院醫(yī)改基期和醫(yī)改報告期的門急診人次分別為1161.20萬人和1255.37萬人，增長8.11%，與近3年13家省級醫(yī)院平均增長率8.64%相比略有下降；其中綜合性醫(yī)院(5家)增長幅度最大，為12.13%。出院人次分別為47.57萬人和53.49萬人，增長12.44%，與近3年平均增長率11.49%相比略有上升；其中綜合性醫(yī)院(5家)增長幅度最大，為13.42%。隨著醫(yī)保支付比例的不斷提升，醫(yī)改基期與醫(yī)改報告期同期比較醫(yī)保支付比例從50.29%上升到53.99%，患者醫(yī)藥費自付比例明顯下降，就醫(yī)壓力有效減輕，刺激了就醫(yī)需求；同時省級公立醫(yī)院近年來規(guī)模的持續(xù)擴張，進一步滿足了患者的住院需求，導致出院人次的增加。綜合性醫(yī)院廣泛開展各類三四類、危重疑難手術，其自身醫(yī)療技術水平相對較高，且對藥品等的依賴程度相對較低，因此在這次醫(yī)療服務價格改革后對業(yè)務量的刺激最大。

表1 省級公立醫(yī)院報告期與基期工作量變化(萬人)

2.醫(yī)療收入變化情況

2.1 醫(yī)療總收入及醫(yī)療服務收入變化情況。從表2可知，13家省級公立醫(yī)院醫(yī)改報告期醫(yī)療總收入同比增長10.62%，醫(yī)療服務收入同比增長18.91%。其中?？漆t(yī)院醫(yī)療總收入影響最大，增幅14.50%；綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務收入影響最大，增幅20.62%，中醫(yī)醫(yī)院次之，增幅20.54%。從醫(yī)療服務收入整體占比變化情況來看，醫(yī)改報告期較醫(yī)改基期增長了2.31%，醫(yī)療收入結構得到進一步優(yōu)化。可見，通過提高偏低的診查、護理、手術、治療等技術勞務型醫(yī)療服務項目價格，直接提升了公立醫(yī)院開展高難度手術，優(yōu)化病種收治結構的動力，體現(xiàn)了醫(yī)務人員的勞務價值。綜合性醫(yī)院借助自身較高的醫(yī)療技術水平，在此次醫(yī)療服務價格調整中醫(yī)療總收入及醫(yī)療服務收入顯著增長，特別是醫(yī)療服務收入占比增加1.74%，表明了省級公立醫(yī)院定位“高、精、尖”的重要性。

表2 省級公立醫(yī)院報告期與基期醫(yī)療收入變化

2.2 藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗四項收入變化情況。從表3可知，13家省級公立醫(yī)院醫(yī)改報告期四項收入同比增長2.90%，其中藥品收入下降2.19%，檢查收入增長14.92%，化驗收入增長11.55%，衛(wèi)生材料收入上升1.14%。從四項收入占比情況來看，同期下降4.62%，其中藥品收入下降3.53%，檢查收入增長0.29%，化驗收入增長0.09%，衛(wèi)生材料收入下降1.47%。由此可見，通過此次醫(yī)改政策的實施，相較于工作量的增長，四項收入合計增幅及占比得到有效控制。其中通過取消醫(yī)用耗材加成，實行零差率銷售政策，衛(wèi)生材料收入增幅及占比控制效果顯著，切實減輕了患者就醫(yī)負擔。同時，公立醫(yī)院繼續(xù)實行2014年4月起實施的藥品零差價政策，藥品收入絕對值及占比雙下降，進一步體現(xiàn)了該政策的落地與實效，同時也為醫(yī)療服務收入增長騰出巨大的空間。但檢查收入與化驗收入增幅分別為14.92%和11.55%，增幅維持在較高水平，表明在此次醫(yī)療服務價格改革中對檢查檢驗收入增長的控制效果不明顯，應當引起相關部門的重視，防止“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象可能帶來的新一輪“看病貴”問題的發(fā)生。

表3 省級公立醫(yī)院四項收入報告期與基期變化

從醫(yī)院性質來分，13家省級公立醫(yī)院四項收入合計增幅2.90%，其中綜合性醫(yī)院(5家)增幅為4.52%，中醫(yī)醫(yī)院(4家)增幅為-8.03%，?？漆t(yī)院(4家)增幅為6.97%；4項收入占比合計降幅4.62%，其中綜合性醫(yī)院(5家)降幅2.53%，中醫(yī)醫(yī)院(4家)降幅1.76%，專科醫(yī)院(4家)降幅0.32%。從騰空間角度分析，綜合性醫(yī)院(5家)四項收入占比降幅最大，帶來的貢獻度最大。從藥品收入增幅分析，對藥品依賴度較高的中醫(yī)醫(yī)院在此次調整中藥品收入影響最明顯，降幅達到16.57%，進一步鞏固了藥品零差價政策的實施效果。專科醫(yī)院(4家)此次騰出空間幅度最小，且四項收入增長率與考核目標值7%幾乎持平，未能有效為醫(yī)療服收入增長釋放空間。

3.均次費用變化情況。從表4、表5可知，報告期與基期相比，住院均次費用增幅得到明顯控制，為-4.42%，進一步通過全年住院均次費用統(tǒng)計分析，下降點主要在于均次衛(wèi)生材料費和均次藥品費，為住院診查費、手術費的增長有效騰出了空間。門急診均次費用合計增幅為7.18%，雖全年門急診均次費用增幅2.10%已滿足綜合醫(yī)改5%的要求，但該次醫(yī)療服務價格改革區(qū)間控制效果不佳，其中中醫(yī)醫(yī)院及?？漆t(yī)院均次費用增幅較大，分別為8.32%和10.78%。從全年數(shù)據(jù)分析，主要原因為通過醫(yī)改在大幅提高門診均次診查費、治療費、手術費的同時，門急診均次檢查費及均次化驗費仍高位增長，增幅分別為6.55%和6.07%，未能有效為醫(yī)療服務收入騰出空間。

表4 省級公立醫(yī)院均次費用報告期與基期變化

表5 省級公立醫(yī)院2019與2018年度各項均次費用及變化

討論

1.醫(yī)療收入結構進一步優(yōu)化，醫(yī)務人員勞動價值得到提升。通過分析發(fā)現(xiàn)，從2019年8月起，在杭13家省級公立醫(yī)院實行醫(yī)療服務價格改革政策后醫(yī)療收入通過壓縮藥品、耗材收入調整至技術、服務性醫(yī)療收入，結構明顯得到優(yōu)化。藥占比、衛(wèi)生材料收入占比明顯下降，診療、護理、手術、治療等醫(yī)療服務收入大幅提高，在減輕患者就醫(yī)成本的同時，醫(yī)務人員的勞動價值得到體現(xiàn)。

2.檢查檢驗收入控制仍需進一步加強。從四項收入增幅情況分析，檢查、化驗收入增幅控制效果不明顯，增幅維持在較高水平，沒有達到政策實施期望效果。進一步通過均次費用對比分析，其中門診均次檢查費及門診均次化驗費增幅尤為明顯，未能有效騰出空間。究其原因，不同醫(yī)療機構間實現(xiàn)檢查檢驗結果互認仍存在一定問題，導致重復檢查[1-2]。這也源于檢查檢驗結果存在時效性；不同醫(yī)療機構間檢查檢驗配套設施和質量管理水平不均等；互認標準不統(tǒng)一等[3]。此外，醫(yī)療服務價格比價管理仍然存在不合理的情況，調價存在滯后及不精準的情況[4-7]。無論是政府政策制定部門還是患者都更易重視檢查檢驗等有形服務，忽視醫(yī)護人員提供的技術勞務價值等無形服務，較難對醫(yī)療技術服務等價值進行科學衡量。

3.“高、精、尖”醫(yī)療技術服務促進效果顯現(xiàn)。通過醫(yī)療服務價格改革調整，對于醫(yī)療技術水平相對較高的綜合性醫(yī)院經濟運行起到了有利的促進作用，醫(yī)療服務收入及四項收入控制效果最明顯。而?？漆t(yī)院經濟運行指標結果反映醫(yī)改控制效果較弱，這也是由于專科醫(yī)院的性質決定了手術類別及醫(yī)療設備配置水平?？傮w而言，各省級醫(yī)院由于醫(yī)院性質、技術水平不均衡，導致醫(yī)療服務價格改革效果差異化，但同時也為定位“高、精、尖”發(fā)展路線指明了方向。

建議

1.繼續(xù)加強藥品、耗材的低價措施，防止反彈。政府各部門在吸取“4+7試點”帶量采購、擴圍經驗的基礎上，落實好第二批國家組織藥品集中采購中選結果。通過藥品帶量采購帶來的規(guī)模效應，擠干流通領域的水分，促使藥價回歸合理水平，讓患者在藥品上的花費更少。同時，各醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行集中采購和陽光采購的有關規(guī)定，實現(xiàn)醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購，最大限度降低醫(yī)用耗材價格，降低醫(yī)療成本。醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構或者非醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構聯(lián)合進行醫(yī)用耗材的遴選和采購，通過耗材帶量采購帶來的團購優(yōu)勢降低成本。通過繼續(xù)加強藥品、耗材的低價措施，從而防止價格反彈，達到醫(yī)院騰空間、調結構的目標，實現(xiàn)“醫(yī)技養(yǎng)醫(yī)”。

2.全面推行檢查檢驗結果電子化，實現(xiàn)互認共享。建議政府部門進一步健全檢查檢驗結果互認工作的管理制度，統(tǒng)一標準。同時推進互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)療領域的應用，打破醫(yī)療信息“孤島”，合理有效利用衛(wèi)生資源，切實減輕患者負擔，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，減少重復檢查。在促進醫(yī)改政策落地見效的同時，實現(xiàn)浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務領域深化“最多跑一次”改革要求。

3.持續(xù)深化醫(yī)改，動態(tài)調整醫(yī)療收費價格。政府部門遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的基本原則，根據(jù)公立醫(yī)院經濟運行、技術發(fā)展情況，建立動態(tài)醫(yī)療服務價格調整機制，理順醫(yī)療服務項目比價關系。通過完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調整體系，明確觸發(fā)機制，借助大數(shù)據(jù)手段進行價格與成本監(jiān)測、成本核算，實現(xiàn)精準調價，讓能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員技術服務價值的項目價格回歸合理，檢查檢驗占比下降，在不增加患者整體負擔的同時，解決價格的結構性矛盾。

4.發(fā)揮公立醫(yī)院績效考核指揮棒的作用，助推醫(yī)院管理模式的轉變?！秶鴦赵恨k公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)中明確提出提高醫(yī)療服務收入、控制四項收入占比等要求。醫(yī)院應加強三甲公立醫(yī)院角色定位，充分發(fā)揮績效考核指揮棒的作用，從分級診療制度實施尋求突破口，優(yōu)化病種收治結構。通過引進人才，開展高精尖技術項目，提高三四類手術占比，從而彌補因患者分流帶來的業(yè)務流失。同時，以醫(yī)院內部績效考核方案激勵醫(yī)務工作者提供更多高質量醫(yī)療服務來吸引更多的患者，提高薪酬水平。