□ 徐超楠 XU Chao-nan 薛昕昀 XUE Xin-yun 欒笑笑 LUAN Xiao-xiao 許鋒 XU Feng

隨著取消藥品加成政策在全國的逐步實施，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費用中的占比增加，成為影響患者醫(yī)療總費用的重要因素[1]。為了彌補公立醫(yī)療機構因取消藥品加成收入所造成的虧損，多數(shù)地區(qū)采取醫(yī)用耗材加成的方式將虧損通過醫(yī)用耗材收費、檢查等項目轉嫁于患者，最終造成并未減輕患者的醫(yī)療負擔[2]。2019年6月15日，北京市啟動了醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，在醫(yī)藥分開綜合改革的基礎上取消了醫(yī)用耗材加成，以強化醫(yī)療機構公益性，規(guī)范手術類、病理類、檢驗類等醫(yī)療服務項目[3-4]。2020年11月5日，國家高值醫(yī)用耗材集中帶量采購在天津舉行，本次冠脈支架集中帶量采購降價幅度明顯，冠脈支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，采購周期為兩年，預計將于2021年1月開始使用國家集采降價后的中選產品。本文通過比較我院2019年經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者的住院費用變化情況，分析取消醫(yī)用耗材加成及實施冠脈支架集中帶量采購對經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者住院費用的影響。

資料與方法

1.資料來源。本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于我院病案系統(tǒng)，研究納入2019年1月1日至2019年12月31日行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者886例病案首頁數(shù)據(jù)，依據(jù)其手術日期進行分組，耗材零加成組477例，耗材加成組409例，以分析取消醫(yī)用耗材加成對患者住院費用的影響；并利用耗材零加成的477例患者數(shù)據(jù)模擬冠脈支架集中帶量采購實施后的患者費用變化情況。

2.統(tǒng)計分析方法。使用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標準差()表示，根據(jù)其正態(tài)性檢驗結果，采用t檢驗或非參數(shù)檢驗方法進行分析；定性資料采用頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗方法進行分析。以α=0.05作為檢驗水準，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.一般情況。耗材零加成組患者平均年齡為63.84±10.80歲，平均住院天數(shù)為7.77±3.60天，女性占比為26.83% (128例)；耗材加成組平均年齡為63.85±10.89歲，平均住院天數(shù)為8.04±3.90天，女性占比為26.65%(109例)。正態(tài)性檢驗結果表明數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗方法進行兩組間數(shù)據(jù)比較，結果顯示耗材加成組和耗材零加成組在患者年齡、住院天數(shù)、植入支架數(shù)的差異不具有統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，在性別構成、疾病主要診斷分布、醫(yī)療付費方式的差異不具有統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。見表1。

表1 研究對象基本信息

2.取消醫(yī)用耗材加成前后住院費用比較。非參數(shù)檢驗結果顯示，兩組間總住院費用的差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，耗材零加成組較耗材加成組一次性材料費、藥品費、化驗費降低，介入治療費、其他費用升高(p＜0.05)；支架費用、診療費、檢查費、護理費、輔助治療費、麻醉費、床位費差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。見表2。

表2 取消醫(yī)用耗材加成前后患者住院費用(單位：元)

3.冠脈支架集中帶量采購實施前后住院費用比較。在醫(yī)用耗材零加成政策實施后，一次性材料費用占經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者住院總費用的69.32%(一次性材料費用/住院總費用×100%)，其中，冠脈支架費用占一次性材料費用的60.74%(冠脈支架費用/一次性材料費用×100%)，占住院總費用的42.11%(冠脈支架費用/住院總費用×100%)；預測在冠脈支架集中帶量采購實施后，以目前最低集采價格700元的支架為例，假定患者在手術中使用的其他一次性醫(yī)用材料費及其他住院費用情況無變化，患者一次性材料費占比降低至48.01%，其中冠脈支架在醫(yī)用耗材費中的占比降至3.94%，在住院總費用的占比降至1.89%(詳見表3，圖1及圖2)。

圖1 耗材取消加成后經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者住院費用構成

圖2 冠脈支架帶量采購實施后經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者住院費用構成

表3 冠脈支架集中帶量采購實施后患者住院費用及占比

討論

隨著藥品加成的取消，醫(yī)療控費的焦點轉向了醫(yī)用耗材，為了改變“以械養(yǎng)醫(yī)”的情況，各地都采取了相應的措施，如在醫(yī)院外部有“兩票制”“集中采購”“取消加成”等，在醫(yī)院內部有“DRG控費”“促進耗材合理使用”“推薦醫(yī)生使用國產替代產品”等，以降低醫(yī)用耗材價格，減輕患者的醫(yī)療負擔。北京市進行的醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，取消了醫(yī)院端的醫(yī)用耗材加成、實行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，通過調整醫(yī)療服務項目價格，突顯醫(yī)務人員的技術勞動價值，從而促進醫(yī)療質量和服務水平的提升、醫(yī)用耗材合理使用，以滿足人民群眾醫(yī)療需要的同時降低其醫(yī)療負擔[3,5]。

本研究結果表明，在取消醫(yī)用耗材加成政策前后，患者住院總費用基本持平，說明此政策的實施能夠達成不增加患者負擔的目標。本研究中，政策實施后一次性材料費及化驗費降低，介入治療費增加，與本次改革“取消醫(yī)用耗材加成，提高醫(yī)療服務項目價格，優(yōu)化調整醫(yī)療服務比價”的原則相一致，也表明我院嚴格落實了《北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施方案》。站在醫(yī)院方的角度，醫(yī)用耗材的成本除采購價格的成本外，還包括投入于醫(yī)用耗材管理和存儲的設備及人力成本，在此次改革實施前，醫(yī)院方收取的醫(yī)用耗材加成可以覆蓋醫(yī)用耗材成本以平衡支出，對于改革實施后醫(yī)院方是否能維持平衡，本次研究尚不能得出結論。有研究從醫(yī)院服務量、住院收入和住院服務質量方面分析此次改革的效果，結果顯示門診人次同比增長10.07%，出院人次同比增長6.74%，手術收入同比增長了97.14%，住院衛(wèi)生材料收入占比下降了0.97%，改革后平均住院日減少了5.95%，低風險組死亡率降低了0.01個百分點，說明醫(yī)用耗材取消加成政策的實施能維持醫(yī)院的總體平穩(wěn)運營，能進一步提升醫(yī)療服務水平，與改革前的預期相符，成效良好[6]。

從本研究結果可以看到，雖然取消了醫(yī)用耗材加成，但經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術患者的一次性材料費用依然較高，冠脈支架占患者住院總費用比重達42.11%，占一次性材料費比重達60.74%；隨著冠脈支架帶量采購的落地執(zhí)行，冠脈支架的費用大幅降低，在其他費用保持不變的情況下，冠脈支架占經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術住院總費用的比重最低可降至1.89%，冠脈支架占一次性材料費比重最低可降至3.94%。對于冠脈支架集中采購降價后患者其他費用的變化情況，還需進一步在實踐中收集數(shù)據(jù)以分析其變化。

醫(yī)用耗材價格管理工作依然任重道遠，要真正實現(xiàn)醫(yī)用耗材的最大限度降價并惠及廣大患者，需要更多的配套措施作為支撐，如擴大醫(yī)用耗材招標采購規(guī)模，以國家或醫(yī)院聯(lián)合體的形式進行帶量采購，“以量換價”，從而降低部分高值耗材虛高的價格；加大國產醫(yī)用耗材研發(fā)投入和政策支持，逐步擺脫對進口高值醫(yī)用耗材的依賴；加大對醫(yī)療機構財政支持力度，以彌補醫(yī)療機構因醫(yī)用耗材零加成政策所造成的損失，并對醫(yī)療機構醫(yī)用耗材合理使用情況進行有效監(jiān)管[7]。同時，還需強化醫(yī)用耗材的全生命周期管理，優(yōu)化流程，減少環(huán)節(jié)，以降低醫(yī)療機構的管理運營成本；加強臨床醫(yī)生的成本管控意識，增加國產化醫(yī)用耗材的使用比例，避免醫(yī)用耗材的不合理使用。

結論

取消醫(yī)用耗材加成政策的實施不增加患者的醫(yī)療負擔，但醫(yī)用耗材在住院總費用中占比依然較大，預計冠脈支架帶量采購落地實施后患者的住院費用能較大幅度降低。