唐君儀 隋明星 奚佳穎 朱霞玲 蔡珠虹 金修才

腎移植手術(shù)是目前終末期腎病的最佳治療方法[1]，然而，術(shù)后早期心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，是導(dǎo)致腎移植術(shù)后受者死亡和移植物失功的重要原因之一[2-3]。既往研究多采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖獲取左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）來(lái)評(píng)價(jià)腎移植受者左心室收縮功能，但發(fā)現(xiàn)LVEF在腎移植術(shù)后短期內(nèi)未有顯著改變[4]。因此，LVEF在評(píng)價(jià)腎移植受者術(shù)后早期左心室功能方面存在一定局限性[5]。目前，三維斑點(diǎn)追蹤成像（three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于左心室心肌功能整體和局部的定位、定量評(píng)價(jià)，其應(yīng)用于腎移植術(shù)后受者的研究目前國(guó)內(nèi)報(bào)道仍較少。本研究旨在探討應(yīng)用3D-STI技術(shù)定量評(píng)價(jià)腎移植受者術(shù)后早期左心室整體應(yīng)變的變化特點(diǎn)及其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年6月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院器官移植科成功進(jìn)行腎移植手術(shù)的受者共34例，其中男25例，女9例，年齡（43±12）歲，術(shù)前血清肌酐（1 008±389） μmol/L。受者原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎29例，IgA腎病3例，糖尿病腎病1例、慢性腎盂腎炎1例。所有受者術(shù)后均采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素的三聯(lián)免疫抑制方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院器官移植科進(jìn)行腎移植手術(shù)，且術(shù)后移植腎功能立即恢復(fù)的成人（年齡≥18周歲）受者；（2）腎移植術(shù)后采用相同免疫抑制方案的受者，且免疫抑制劑血藥濃度能夠控制在目標(biāo)濃度推薦值范圍內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎移植手術(shù)失敗、腎移植術(shù)后死亡；（2）腎移植術(shù)后或隨訪期間出現(xiàn)急、慢性排斥反應(yīng)，致使移植腎功能下降或移植腎失功；（3）合并先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎及自身免疫系統(tǒng)疾病，合并其他心肌??；（4）腎移植手術(shù)前后及隨訪期間發(fā)生急性心肌梗死或不能糾正的心力衰竭；（5）圖像質(zhì)量差，心內(nèi)膜、心外膜邊界模糊導(dǎo)致無(wú)法獲取左心室整體峰值應(yīng)變數(shù)據(jù)[6-7]。

1.2 儀器與方法

本研究中儀器設(shè)備應(yīng)用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀。使用配備的M5S探頭（頻率2.0～4.0 MHz）行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，V4矩陣探頭（頻率1.5～4.0 MHz）行3D-STI檢查。連接同步心電圖后，受者取左側(cè)臥位，先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)得左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）和左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）， 并 獲 得LVEF。隨后切換至V4探頭采集并存儲(chǔ)三維動(dòng)態(tài)圖像。本研究中圖像采集Num Cycles設(shè)置為4個(gè)心動(dòng)周期，調(diào)節(jié)幀頻≥心率的40%[8]。

應(yīng)用在機(jī)圖像分析軟件，自動(dòng)描記采集的三維圖像中左心室心內(nèi)膜、心外膜邊界，必要時(shí)進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，圖像采集及分析均由同一名超聲科醫(yī)師完成。最后獲得3D-STI檢查的相應(yīng)參數(shù)，包括左心室整體縱向峰值應(yīng)變（global peak longitudinal strain，GPLS）、整體圓周峰值應(yīng)變（global peak circumferential strain，GPCS）、 整 體 徑 向 峰 值 應(yīng) 變（global peak radial strain，GPRS）以及整體面積峰值應(yīng)變（global peak area strain，GPAS），由于以上4個(gè)參數(shù)的正負(fù)號(hào)僅表示心肌的運(yùn)動(dòng)方向，故取其絕對(duì)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。常規(guī)超聲心動(dòng)圖和3D-STI檢查各參數(shù)均由同一檢查者測(cè)量3次后取均值獲得[9]。

1.3 研究?jī)?nèi)容

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月收集受者的血壓、血清肌酐和他克莫司血藥濃度等資料，同時(shí)對(duì)受者行常規(guī)超聲心動(dòng)圖和3D-STI檢查，收集受者超聲心動(dòng)圖檢查參數(shù)（LVEDV、LVESV、LVEF） 和 3D-STI檢 查 參 數(shù)（GPLS、GPCS、GPRS、GPAS）。比較受者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)的變化，分析應(yīng)用3D-STI技術(shù)定量評(píng)價(jià)腎移植受者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)左心室整體應(yīng)變的變化特點(diǎn)及其應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較采用單組重復(fù)測(cè)量資料方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α'=α/6）。術(shù)前隨機(jī)抽取10例腎移植受者進(jìn)行重復(fù)性檢測(cè)，同一受者由同一檢查者分別進(jìn)行2次檢查，獲取的兩組應(yīng)變值分別行配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

腎移植受者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較見(jiàn)表1。術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、血清肌酐、他克莫司血藥濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.001）。與術(shù)前比較，術(shù)后7 d血清肌酐降低（P＜0.05/6），術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月收縮壓、舒張壓、血清肌酐均降低（均為P＜0.05/6）；與術(shù)后7 d比較，術(shù)后1個(gè)月收縮壓、血清肌酐均降低（均為P＜0.05/6），術(shù)后3個(gè)月收縮壓、舒張壓、血清肌酐、他克莫司血藥濃度均降低（均為P＜0.05/6）；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月他克莫司血藥濃度降低（P＜0.05/6）。

表1 腎移植術(shù)前、術(shù)后受者一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions of recipients before and after renal transplantation（）

表1 腎移植術(shù)前、術(shù)后受者一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions of recipients before and after renal transplantation（）

注：與術(shù)前比較， aP＜0.05/6；與術(shù)后7 d比較， bP＜0.05/6；與術(shù)后1個(gè)月比較， cP＜0.05/6。① 1 mmHg=0.133 kPa。②-為無(wú)數(shù)據(jù)。

舒張壓（mmHg）檢查時(shí)間 n 收縮壓（mmHg①）血清肌酐（μmol/L）他克莫司血藥濃度（ng/mL）術(shù)前 34 143±14 91±9 1 008±389 -②術(shù)后 7 d 34 136±13 87±10 189±75a 13.6±3.4術(shù)后1個(gè)月 34 130±8a,b 83±8a 147±42a, b 14.8±3.0術(shù)后 3 個(gè)月 34 128±6a, b 80±6a, b 137±20a, b 9.8±1.6b, c P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

腎移植受者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)間LVEDV和LVESV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.001）。與術(shù)前比較，術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月LVEDV、LVESV均降低（均為P＜0.05/6）；與術(shù)后7 d比較，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月LVEDV、LVESV均降低（均為P＜0.05/6）；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月LVESD、LVESV均無(wú)明顯改變（均為P＞0.05/6）。術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)間LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 腎移植術(shù)前、術(shù)后受者常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of conventional echocardiography results in recipients before and after renal transplantation（）

表2 腎移植術(shù)前、術(shù)后受者常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of conventional echocardiography results in recipients before and after renal transplantation（）

注：與術(shù)前比較， aP＜0.05/6；與術(shù)后7 d比較， bP＜0.05/6。

檢查時(shí)間 n LVEDV（mL） LVESV（mL） LVEF（%）術(shù)前 34 101±23 46±12 55±5術(shù)后7 d 34 96±24a 42±11a 55±4術(shù)后1個(gè)月 34 88±18a, b 38±9a, b 56±5術(shù)后3個(gè)月 34 83±14a, b 36±9a, b 57±6 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.199

2.3 3D-STI檢查結(jié)果

腎移植受者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3D-STI檢查結(jié)果見(jiàn)表3，左心室GPLS曲線見(jiàn)圖1。術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)間GPLS、GPAS、GPRS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.001）。與術(shù)前比較，術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月GPLS、GPAS、GPRS均降低（均為P＜0.05/6），術(shù)后3個(gè)月GPLS降低（P＜0.05/6）；與術(shù)后7 d比較，術(shù)后1個(gè)月GPLS、GPAS、GPRS均降低（均為P＜0.05/6），術(shù)后3個(gè)月GPLS升高（P＜0.05/6）；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月GPLS、GPAS、GPRS均升高（均為P＜0.05/6）。術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)間GPCS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 1例受者腎移植術(shù)前、術(shù)后左心室GPLS曲線Figure 1 The GPLS curves of a recipient before and after renal transplantation

表3 腎移植術(shù)前、術(shù)后受者3D-STI檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of 3D-STI examination results in recipients before and after renal transplantation（，%）

表3 腎移植術(shù)前、術(shù)后受者3D-STI檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of 3D-STI examination results in recipients before and after renal transplantation（，%）

注：與術(shù)前比較， aP＜0.05/6；與術(shù)后7 d比較， b P＜0.05/6；與術(shù)后1個(gè)月比較， c P＜0.05/6。

檢查時(shí)間 n GPLS GPCS GPAS GPRS術(shù)前 34 10.3±2.2 12.5±3.2 21±5 29±8術(shù)后 7 d 34 8.8±2.1a 12.9±2.8 20±4 a 27±7a術(shù)后 1個(gè)月 34 7.9±2.1a, b 11.5±3.2 18±4a, b 24±7a, b術(shù)后3個(gè)月 34 9.6±2.2a, b, c 12.6±2.7 20±4c 28±6c P值 ＜0.001 0.121 ＜0.001 ＜0.001

2.4 重復(fù)性檢測(cè)結(jié)果

術(shù)前隨機(jī)抽取10例腎移植受者，分別進(jìn)行2次3D-STI檢查后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果如表4所示，2次測(cè)得的GPLS、GPCS、GPAS、GPRS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）。 表明該檢查方法測(cè)得的結(jié)果較穩(wěn)定，可重復(fù)性較好。

表4 3D-STI檢查的可重復(fù)性檢測(cè)Table 4 Repeatability test of 3D-STI examination（，%）

表4 3D-STI檢查的可重復(fù)性檢測(cè)Table 4 Repeatability test of 3D-STI examination（，%）

測(cè)量順序 n GPLS GPCS GPAS GPRS第 1 次 10 10.5±1.4 12.2±2.1 20.1±2.5 28±5第 2 次 10 10.6±1.4 12.1±3.2 20.5±3.2 28±6 P值 0.90 0.85 0.45 0.74

3 討 論

腎移植術(shù)后早期心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致移植物失功和受者死亡[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腎移植受者應(yīng)用常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)LVEF與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然腎移植受者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)LVEDV和LVESV呈連續(xù)下降趨勢(shì)，但術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的LVEF兩兩對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)公式 LVEF=（LVEDV - LVESV）/LVEDV 可知，若LVEDV、LVESV同時(shí)發(fā)生等量改變，LVEF則不發(fā)生顯著改變?？梢?jiàn)，LVEF在評(píng)價(jià)腎移植受者術(shù)后左心室功能方面可能存在一定缺陷。

3D-STI技術(shù)通過(guò)在三維空間對(duì)心肌斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，獲取左心室縱向、圓周、徑向、面積峰值應(yīng)變值，能夠綜合反映左心室整體和局部的心肌功能[12-14]。目前多項(xiàng)研究表明，3D-STI與心臟MRI有較好的相關(guān)性[15]，能夠更敏感地發(fā)現(xiàn)LVEF未發(fā)生明顯異常時(shí)左心室心肌功能的改變[16]，其臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)在冠心病、肥厚性心肌病等心臟疾病中得到驗(yàn)證[17-18]。

腎移植受者術(shù)后尿量顯著增加，使得左心室容量負(fù)荷降低，血壓下降，心臟毒性物質(zhì)排出增加，這些因素均可對(duì)改善左心室功能產(chǎn)生積極影響[19-20]。本研究應(yīng)用3D-STI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，腎移植受者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月，GPLS、GPAS、GPRS呈連續(xù)下降趨勢(shì)，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月明顯上升，但仍低于術(shù)前水平；GPCS在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫抑制劑他克莫司24 h后即可對(duì)小鼠心肌細(xì)胞造成損傷，且損傷程度與藥物濃度相關(guān)[21]。連續(xù)應(yīng)用治療劑量他克莫司14 d后，病理組織切片顯示小鼠心肌細(xì)胞變性，出現(xiàn)局灶性空泡樣改變[22]。同樣，在骨髓移植受者中發(fā)現(xiàn)，他克莫司血藥濃度較高（＞ 15 ng/mL）可導(dǎo)致左心室功能降低[23]。以上研究均表明應(yīng)用他克莫司會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞及左心室功能造成損傷，且損傷程度可能與藥物劑量或血藥濃度相關(guān)。而本研究中納入的34例受者在腎移植術(shù)后均應(yīng)用包含他克莫司的三聯(lián)免疫抑制方案。因此推測(cè)，雖然腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)對(duì)改善左心室功能產(chǎn)生積極影響，但由于受者術(shù)前已經(jīng)發(fā)生心肌纖維化，且腎移植術(shù)后短期內(nèi)仍持續(xù)存在，使得左心室心肌功能恢復(fù)受限[24-26]。同時(shí)，受者術(shù)后應(yīng)用他克莫司，并且血藥濃度在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)需維持在較高水平[27]，受者術(shù)后7 d的平均血藥濃度為13.6±3.4 ng/mL，術(shù)后 1 個(gè)月為 14.8±3.0 ng/mL，可能導(dǎo)致心肌組織進(jìn)一步受損，造成左心室功能下降。術(shù)后3個(gè)月他克莫司平均血藥濃度為9.8±1.6 ng/mL，明顯低于術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月水平，可能對(duì)心肌的損傷減小，同時(shí)利于心肌功能恢復(fù)的各項(xiàng)因素持續(xù)存在，使得左心室整體應(yīng)變值逐步回升。

本研究的局限性：（1）樣本量較小，且僅觀察腎移植術(shù)后3個(gè)月的情況，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；（2）3D-STI技術(shù)分析圖像時(shí)對(duì)心內(nèi)膜、心外膜邊界清晰度要求較高，軟件自動(dòng)識(shí)別心內(nèi)膜、心外膜界線后部分位置仍需手動(dòng)微調(diào)，從而可能產(chǎn)生一定的誤差。

綜上所述，應(yīng)用3D-STI技術(shù)能夠敏感地發(fā)現(xiàn)腎移植受者術(shù)后左心室整體應(yīng)變值的變化，GPLS、GPAS、GPRS在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)呈連續(xù)下降趨勢(shì)，術(shù)后3個(gè)月有所上升但仍低于術(shù)前水平。3D-STI較常規(guī)超聲心動(dòng)圖可以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腎移植受者術(shù)后左心室整體應(yīng)變的變化特點(diǎn)。