江文詩 孫永康 閆娟 姜峰 王惠英 馬琪婼 謝穎 何湘湘 武小桐

2020年，對全人類而言都是特別的一年。在新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情全球大規(guī)模爆發(fā)前（2019年），美國[11 870例，每百萬人口器官捐獻(xiàn)人數(shù)（per million population，PMP） 為 36.0]、 中 國（5 818例，PMP為4.0）、巴西（3 768例，PMP為17.0）、西班牙（2 302例，PMP為50.0）為全球器官捐獻(xiàn)與移植數(shù)量排名前4的國家，四國器官捐獻(xiàn)總量已占全球60%以上。截止至2021年3月19日，全球新冠肺炎確診病例已超過1.2億，死亡超270萬。美國和西班牙累計(jì)新冠肺炎確診病例全球排名分別為第1和第7[1]。本文將利用美國和西班牙官方公布的數(shù)據(jù)，以及山西省人體器官獲取與分配服務(wù)中心器官捐獻(xiàn)與移植相關(guān)指標(biāo)，剖析2020年的器官捐獻(xiàn)和移植工作的開展情況，以探索符合我國國情、省情的公民器官捐獻(xiàn)與移植工作體系建設(shè)方向。

1 當(dāng)前全球器官捐獻(xiàn)和移植總體情況

在2020年之前，數(shù)據(jù)顯示全球器官移植數(shù)量（包含活體器官移植）呈逐年上升的趨勢，具體表現(xiàn)為移植數(shù)量由2015年的12.66萬例，增長至2019年的15.38萬例，增幅超過21.4%。2019年，全球共完成40 608例公民逝世后器官捐獻(xiàn)，但僅能滿足約10%的全球器官移植需求[2]。2020年新冠肺炎疫情對全人類的生活帶來了重大的影響，也是對各國器官捐獻(xiàn)和移植體系建設(shè)和運(yùn)作效率的重大考驗(yàn)。然而，人類的疾病不會(huì)因新冠疫情的出現(xiàn)而消失，人類在重大器官衰竭疾病面前的求生欲不會(huì)被消磨。因此，各國在面對各自的社會(huì)環(huán)境和醫(yī)療資源配置的考驗(yàn)下，以及在行業(yè)賴以生存的體系運(yùn)作慣性及固有生產(chǎn)力的支撐下，盡管器官捐獻(xiàn)和移植的數(shù)量有所減緩，但器官捐獻(xiàn)和移植工作仍在努力前行。

根據(jù)美國器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN） 發(fā)布的數(shù)據(jù)[3]，美國2020年死亡器官捐獻(xiàn)例數(shù)繼續(xù)創(chuàng)歷年新高，達(dá)12 588例（PMP為38.0），同比增幅6.05%。活體器官捐獻(xiàn)移植受疫情影響較大，例數(shù)同比下降22.47%。最終移植手術(shù)總例數(shù)下降1.72%（表1）。

根據(jù)西班牙國家移植中心（National Transplant Organization，ONT）發(fā)布的數(shù)據(jù)[4]，西班牙2020年死亡器官捐獻(xiàn)（1 777例，PMP為37.4）及活體器官捐獻(xiàn)（268例）同比均有下降，降幅分別為22.81%和24.72%。最終全年移植手術(shù)總例數(shù)為4 425例，同比下降18.79%（表1）。

表1 美國和西班牙2019年至2020年器官捐獻(xiàn)和移植情況[3-4]Table 1 Organ donation and transplantation in United States and Spain from 2019 to 2020

我國在面對新冠肺炎疫情的艱難考驗(yàn)下，全國人民眾志成城，有效抗擊疫情，切實(shí)做好疫情防控工作[5-7]。盡管疫情對我國器官捐獻(xiàn)和移植工作造成了一定的影響，但國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在第五屆中國-國際器官捐獻(xiàn)大會(huì)上公布，截止至2020年12月17日，我國2020年死亡器官捐獻(xiàn)已超過5 000例。以腎移植為例，據(jù)中國腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，隨著2020年5月新冠肺炎疫情防控進(jìn)入常態(tài)化[8]，6月腎移植數(shù)量已恢復(fù)，甚至超過2019年同期水平。配合行業(yè)監(jiān)管政策的調(diào)整，2020年最終實(shí)施腎移植手術(shù)（包括活體器官移植）超過11 030例，但與2019年相比，同比下降約9.0%。其中活體器官捐獻(xiàn)腎移植下降約5.6%，死亡器官捐獻(xiàn)腎移植同比下降約9.5%。當(dāng)前我國大部分地區(qū)器官捐獻(xiàn)和移植工作已恢復(fù)常態(tài)，據(jù)中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心數(shù)據(jù)顯示，截止至2021年3月10日，我國實(shí)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)33 911例，捐獻(xiàn)器官100 130個(gè)[9]。在這些數(shù)字的背后，體現(xiàn)的是捐獻(xiàn)者及家屬的無私奉獻(xiàn)，是行業(yè)工作者的努力付出，同時(shí)也反映了我國器官捐獻(xiàn)和移植體系的活力，這種活力包括行業(yè)賴以生存的體系運(yùn)作慣性及固有生產(chǎn)力，但更重要的是一種源自底層的驅(qū)動(dòng)力，這便是我國患者的移植需求。疾病不會(huì)因新冠肺炎疫情的出現(xiàn)而消失，人類在重大器官衰竭疾病面前的求生欲不會(huì)被消磨。移植需求是推動(dòng)行業(yè)前進(jìn)的原動(dòng)力。

2 新冠肺炎疫情下美國器官捐獻(xiàn)和移植

2.1 新冠肺炎疫情發(fā)展趨勢及背景

根據(jù)美國2020年各月份新增確診病例數(shù)據(jù)，自3月份新冠肺炎疫情開始在美國本土擴(kuò)散起，4月、7月、12月是全年中新冠肺炎疫情發(fā)展不同階段的3個(gè)小高峰。與此同時(shí)，美國在過去一年的政治環(huán)境及社會(huì)環(huán)境也發(fā)生不同程度的波動(dòng)。

根據(jù)以上新冠肺炎疫情數(shù)據(jù)，我們將按月份同時(shí)展示體現(xiàn)工作體系“生產(chǎn)力”的用于移植的器官總數(shù)、體現(xiàn)工作體系“公信度和大眾認(rèn)知程度”的捐獻(xiàn)同意率、體現(xiàn)工作體系“效率”的合格供者轉(zhuǎn)化率、體現(xiàn)“技術(shù)發(fā)展程度”的循環(huán)死亡器官捐獻(xiàn)（donation after the circulatory death，DCD）比例等數(shù)據(jù)，以綜合反映美國器官捐獻(xiàn)和移植工作開展情況及體系運(yùn)作情況。

2.2 美國總體情況

截止至2021年3月，美國3.29億人口中，約有10.79萬患者等待器官移植，其中腎移植等待者超過9.10萬，肝移植等待者約1.19萬[8]。美國在新冠肺炎疫情開始在本土擴(kuò)散前，乘著2019年創(chuàng)連續(xù)9年捐獻(xiàn)量新高的沖勁（圖1A），在2020年初（1、2月）各類指標(biāo)均高于2019年同期水平（圖1B～F）。2020年3月份因首次受到新冠肺炎疫情的沖擊，各項(xiàng)指標(biāo)（包括生產(chǎn)力與效率）均有所下降，3、4月跌至全年最低水平。但對捐獻(xiàn)和移植工作帶來的影響是暫時(shí)的，各項(xiàng)指標(biāo)下降趨勢止于4月，5月份起已恢復(fù)至往年同期水平。在之后的第二波及第三波新冠肺炎疫情高峰時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)也相應(yīng)有所下降，但降幅均小于首次高峰，并且在隨后的1個(gè)月止跌回漲，恢復(fù)至往年的同期水平。在獲取器官總數(shù)沒有下降的前提下，由于DCD比例上升，導(dǎo)致每例供者平均捐獻(xiàn)器官數(shù)量較往年有所下降。值得一提的是，美國2020年雖有不少政治事件及社會(huì)游行活動(dòng)的發(fā)生，但似乎沒有影響民眾對于器官捐獻(xiàn)體系的認(rèn)知和信任程度，全年捐獻(xiàn)同意率并未有大幅度的下降（也可能是得益于美國公民生前簽署的捐獻(xiàn)志愿書具有法律效力，非特殊情況家屬無權(quán)推翻）。

圖1 美國器官捐獻(xiàn)發(fā)展過程及2019年至2020年器官捐獻(xiàn)情況Figure 1 The development process of organ donation in the United States and the situation of organ donation from 2019 to 2020（數(shù)據(jù)來源：OPTN；數(shù)據(jù)分析：I Share for Life）

2.3 美國58家器官獲取組織概況

美國設(shè)有58家器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）（由于合并，2021年起將變?yōu)?7家）[10]，每家OPO服務(wù)的人口數(shù)為142～2 005萬，服務(wù)的地理面積為0.92～209.40萬平方公里。2020年，58家OPO均開展了器官捐獻(xiàn)工作，器官捐獻(xiàn)例數(shù)最多達(dá)619例，最少42例，中位數(shù)為200例，PMP為21.7～85.2（美國PMP為38.0）（圖2）。

圖2 美國58家OPO 2020年總體情況Figure 2 Overall situation of 58 OPOs in the United States in 2020（數(shù)據(jù)來源：OPTN；數(shù)據(jù)分析：I Share for Life）

從2020年全年的成績來看，58家OPO的器官捐獻(xiàn)中位數(shù)由2019年的184例上升至2020年的200例。實(shí)施捐獻(xiàn)年例數(shù)最多的兩家OPO 2020年例數(shù)有所下降，但有39家OPO器官捐獻(xiàn)數(shù)量超過2019年。從全美總體情況分析，2020年各項(xiàng)指標(biāo)較2019年有小幅度下降，但58家OPO各項(xiàng)捐獻(xiàn)指標(biāo)兩年結(jié)果比較，未見較大的變化（表2）[8]。

表2 美國58家OPO年2019年和2020年捐獻(xiàn)指標(biāo)情況Table 2 Donation indicators of 58 OPOs in the United States in 2019 and 2020

3 新冠肺炎疫情下西班牙器官捐獻(xiàn)和移植

3.1 西班牙總體情況

西班牙全國共設(shè)17個(gè)自治區(qū)，分別擁有自己的議會(huì)、政府、預(yù)算和資源。西班牙國家衛(wèi)生體系具有全民性、福利性、資金來源公共性三大特點(diǎn)。由當(dāng)?shù)卣ㄟ^財(cái)政投資向所有西班牙居民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保全面覆蓋大部分的醫(yī)療服務(wù)（包括器官捐獻(xiàn)和移植）。西班牙人口約4 700萬，截止至2020年12月31日，全國共有4 794例患者等待器官移植，包括92例兒童患者。

西班牙的器官捐獻(xiàn)和移植體系建設(shè)已有30多年的歷史，但在1998年至2014年期間發(fā)展較為緩和。自2015年起，由于政策及技術(shù)的再次突破，西班牙打破了發(fā)展的瓶頸，在之后5年間器官捐獻(xiàn)和移植數(shù)量增長幅度較大，PMP從保持多年的35.0上升至49.0。但受到新冠肺炎疫情的影響，2020年西班牙死亡器官捐獻(xiàn)例數(shù)下降至1 777例（PMP為37.4），與2019年的2 302例（PMP為49.0）相比，降幅達(dá)22.81%（圖3）。此外，活體器官捐獻(xiàn)例數(shù)也明顯減少，腎移植量同比下降23.0%，肝移植量同比下降48.0%，2020年全年移植總量同比下降18.79%[8]。

圖3 西班牙器官捐獻(xiàn)發(fā)展進(jìn)程（1989年至2020年）Figure 3 The development process of organ donation in Spain (from 1989 to2020)（數(shù)據(jù)來源：ONT；數(shù)據(jù)分析：I Share for Life）

3.2 西班牙各地區(qū)情況

西班牙器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)體系分為三層，第一層是ONT，負(fù)責(zé)國家層面的政策制定和總體協(xié)調(diào)；第二層是各地區(qū)建立的器官捐獻(xiàn)分配和協(xié)調(diào)地方機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的器官分配和協(xié)調(diào)工作；第三層是依托公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，在公立醫(yī)院內(nèi)（尤其是捐獻(xiàn)潛力較大的醫(yī)院，但不一定是具有移植資質(zhì)的醫(yī)院）建立獨(dú)立的器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)部門，負(fù)責(zé)院內(nèi)器官捐獻(xiàn)工作[11-12]。西班牙的各個(gè)地區(qū)中，2個(gè)地區(qū)在2020年未開展器官捐獻(xiàn)工作，3個(gè)地區(qū)開展的器官捐獻(xiàn)量與2019年基本持平，其余地區(qū)捐獻(xiàn)量均有下降，同比降幅在12%～53%。

4 新冠肺炎疫情下山西省人體器官捐獻(xiàn)與服務(wù)分配中心器官捐獻(xiàn)和移植

自2019年12月至今，新冠肺炎在全球肆虐[13]。該病作為急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[14]。

山西省人體器官獲取與分配服務(wù)中心（山西OPO）是在國家專家委員指導(dǎo)下，由原山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2018年8月28日批準(zhǔn)成立的全省唯一、獨(dú)立運(yùn)行的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)范圍覆蓋山西全省，人口數(shù)約3 729萬。山西省作為省級(jí)OPO試點(diǎn)省份，先行先試，為“山西模式”開啟新篇章。

疫情期間，山西OPO器官捐獻(xiàn)工作仍然艱難而有序地開展。對比全國發(fā)展趨勢，全國捐獻(xiàn)例數(shù)自2018年起整體呈下降趨勢，PMP從2018年的4.57下降到2020年的3.70，下降約20%。但山西OPO器官捐獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量在國家政策調(diào)整及新冠肺炎疫情的影響下，仍穩(wěn)步上升。從生產(chǎn)力來看，2020年山西OPO器官捐獻(xiàn)例數(shù)從2015年的35例（PMP為0.9）上升至94例（PMP為2.5），漲幅168%，大器官獲取數(shù)量也從2015年的102個(gè)增長至271個(gè)。在滿足省內(nèi)移植患者的前提下，輻射周邊省份移植患者需求。2020年數(shù)據(jù)顯示，山西省腎移植手術(shù)例數(shù)位居全國前20，肝移植手術(shù)共完成有史以來最多的33例。從質(zhì)量來看，每例供者捐獻(xiàn)器官數(shù)量和獲取器官利用率均逐年上升，2020年分別達(dá)2.86個(gè)和99%，器官獲取工作能力及供者維護(hù)、器官質(zhì)量評(píng)估及轉(zhuǎn)化為合適移植器官的能力正逐步提高。

山西OPO是率先在全國成立的省級(jí)OPO，成立兩年來效果顯著，機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均穩(wěn)步提升，為山西省人體器官捐獻(xiàn)工作實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一獲取、統(tǒng)一分配、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一救助的良好局面。

5 小結(jié)與思考

患者的移植需求是推動(dòng)器官捐獻(xiàn)和移植體系發(fā)展和運(yùn)行的原動(dòng)力[15]，也是體現(xiàn)整個(gè)體系活力的指標(biāo)。2020年新冠肺炎疫情給全人類的生活帶來了重大影響，也是對各國器官捐獻(xiàn)和移植體系建設(shè)和運(yùn)作效率的重大考驗(yàn)。配合行業(yè)監(jiān)管政策的調(diào)整，盡管2020年我國實(shí)施的器官捐獻(xiàn)和移植數(shù)量有所下降（約10%），但全年實(shí)施的器官捐獻(xiàn)例數(shù)也超過了5 000例，全球排名仍處于第2位。美國模式得益于其已設(shè)立專業(yè)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具有較為清晰的財(cái)務(wù)管理制度及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對公共醫(yī)療資源的依賴程度較其他國家少，整個(gè)體系歷經(jīng)多年發(fā)展較為成熟等客觀因素[16-17]，新冠肺炎疫情對其器官捐獻(xiàn)和移植工作造成的影響是短期且可控的，2020年美國死亡器官捐獻(xiàn)數(shù)量仍取得了連續(xù)10年的增長。西班牙及歐洲部分國家的器官捐獻(xiàn)和移植工作以及財(cái)政體系均依賴國家公共衛(wèi)生資源建立[18-21]，新冠肺炎疫情期間公共醫(yī)療和人力資源的應(yīng)急調(diào)配，一定程度上影響了器官捐獻(xiàn)和移植工作的開展，2020年器官捐獻(xiàn)和移植數(shù)量均有所下降（約20%或以上）。當(dāng)然，新冠肺炎疫情是否會(huì)給全球器官捐獻(xiàn)和移植工作帶來中長遠(yuǎn)的變化，仍需要時(shí)間觀察及更多的數(shù)據(jù)分析。

經(jīng)此一“疫”，相信也給各國器官捐獻(xiàn)和移植體系建設(shè)者和專家學(xué)者帶來一些思考和啟發(fā)[22-27]。器官捐獻(xiàn)工作體系一定是扎根于各國國情、醫(yī)療資源、社會(huì)保障制度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、法制建設(shè)框架等基礎(chǔ)上構(gòu)建的。但隨著疾病負(fù)擔(dān)的不斷演變，醫(yī)保制度的調(diào)整，人民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高，體系的改良甚至革新一定是永恒的主題[28]。我國自2018年在國家相關(guān)政策的倡議下，為各地OPO的誕生及發(fā)展創(chuàng)造了良好的土壤。山西省先行先試，成立了全國首個(gè)省級(jí)OPO。2020年，山西OPO在新冠肺炎疫情的考驗(yàn)下繼續(xù)保持穩(wěn)定有序發(fā)展，先后建立了分工有序的部門架構(gòu)、先進(jìn)完善的醫(yī)療設(shè)備、與時(shí)俱進(jìn)的信息化平臺(tái)、逐步健全的規(guī)章制度以及積極參與并開展各類學(xué)術(shù)研討?！吧轿髂Ｊ健币矠橹袊渌》萜鞴倬璜I(xiàn)模式探索出一條先進(jìn)的發(fā)展道路。期待各方共同努力，進(jìn)一步推動(dòng)我國器官捐獻(xiàn)和獲取體系的專業(yè)發(fā)展。