鄺慧儀，春 曉，鐘詠梅，羅金玲，楊翠萍

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

百日咳是由百日咳桿菌引起的嚴(yán)重急性呼吸道傳染病，病情重、并發(fā)癥多。兒童，特別是未完成免疫接種的低齡兒是百日咳的易感人群[1]。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，2019年全球約132 754例患者感染百日咳，2008年估算病死約89 000例[2]。多項(xiàng)國外多中心研究[3-4]結(jié)果均提示，高白細(xì)胞血癥為重癥百日咳患兒死亡的重要危險(xiǎn)因素。國內(nèi)兒童百日咳診斷建議[5]中指出，對于0～3月齡的嬰兒，當(dāng)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)≥20×109/L時(shí)即提示高白細(xì)胞血癥；且高白細(xì)胞血癥僅見于小嬰兒，未見發(fā)生于青少年及成人[6]；當(dāng)WBC計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10倍[4]。百日咳毒素（pertussis toxin，PT）也可致高白細(xì)胞血癥[7]。有研究認(rèn)為，體內(nèi)WBC聚集可阻塞肺微循環(huán)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓合并心功能衰竭，進(jìn)而加重缺氧[8]。因此，降低WBC有利于提高患者生存率[9]。換血治療不僅能去除WBC，降低PT，還可降低肺動(dòng)脈高壓，在重癥百日咳治療中有明顯優(yōu)勢。而換血治療聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能進(jìn)一步改善患兒的容量負(fù)荷及心肺功能[10]。同時(shí)，規(guī)范化護(hù)理是保證此項(xiàng)治療安全有效進(jìn)行的基礎(chǔ)，但國內(nèi)外對相關(guān)護(hù)理報(bào)道較少。我院于2019年11月收治1例重癥百日咳患兒，經(jīng)CRRT聯(lián)合換血治療及精心護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好?，F(xiàn)將相關(guān)治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料患兒，女，2個(gè)月，體質(zhì)量4.9 kg，因“咳嗽7 d，發(fā)熱5 d，呼吸困難1 d”由外院轉(zhuǎn)入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房。入院診斷為：重癥百日咳，重癥肺炎，呼吸衰竭，氣胸（右側(cè)），肺動(dòng)脈高壓（重度）。患兒入院7 d前曾在接觸其有咳嗽癥狀的哥哥后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、發(fā)熱、氣促等，病情進(jìn)展快，2 d前出現(xiàn)呼吸急促及明顯三凹征，雙肺聞及明顯喘鳴音及濕啰音，胸片提示雙肺炎癥，血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC為23.8×109/L。遂給予持續(xù)氣道正壓輔助通氣，病情仍無好轉(zhuǎn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行氣管插管接機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入我院。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸入院當(dāng)天患兒體溫38.5℃，WBC計(jì)數(shù)48.8×109/L，快速C反應(yīng)蛋白（CRP）146.3 mg/L，中性粒細(xì)胞絕對值13.54×109/L，心臟彩超提示重度肺動(dòng)脈高壓，百日咳桿菌核酸陽性。入院后第2天胸片檢查示右側(cè)氣胸，改用高頻機(jī)械通氣治療。因WBC反復(fù)異常升高，經(jīng)家人同意，于入院后第3、5、8天分別在高頻通氣下行床邊換血治療。第5天患兒尿量減少至5 mL/h，全身水腫，為清除體內(nèi)水分及炎癥介質(zhì)，調(diào)整液體平衡，于入院第5天和第8天給予聯(lián)合CRRT治療。第9天WBC下降至18.1×109/L；第12天患兒全身浮腫較前好轉(zhuǎn)，尿量增多至22 mL/h，提示腎功能有所恢復(fù)，繼續(xù)行抗感染治療、輸注白蛋白及丙種球蛋白對癥支持、加用前列地爾降低肺動(dòng)脈高壓等。入院后第21天，患兒喘憋較前好轉(zhuǎn)；復(fù)查胸片顯示滲出較前減少，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 9.4×109/L、CRP 21.1 mg/L，復(fù)查心超提示肺動(dòng)脈高壓好轉(zhuǎn)，改用常規(guī)機(jī)械通氣。入院第27天，血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.5×109/L、CRP 4.6 mg/L，考慮患兒病情穩(wěn)定，予拔除氣管插管撤離呼吸機(jī)，并給予高流量吸氧。（掃描文末二維碼可了解患者病程信息時(shí)間軸圖及治療前后WBC計(jì)數(shù)及CRP變化曲線圖）

2 治療配合及護(hù)理要點(diǎn)

2.1CRRT聯(lián)合換血治療的具體操作CRRT治療使用費(fèi)森尤斯血液凈化機(jī)，濾器選擇費(fèi)森尤斯AVpaed濾器，模式采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）?；颊吡糁糜翌i內(nèi)雙腔中心靜脈管，引血端連接中心靜脈側(cè)管，回血端連接中心靜脈主管，先后以肝素鹽水、生理鹽水預(yù)沖體外循環(huán)管路。首劑肝素20 U/kg，血泵速度24～40 mL/min，置換液200～400 mL/h（前置換），脫水量40～80 mL/h。根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)情況具體調(diào)整相關(guān)參數(shù)后開始轉(zhuǎn)機(jī)，持續(xù)肝素15～27.5 U/（kg·h）抗凝，激活全血凝固時(shí)間（ACT）維持在180～220 s，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）維持在55～80 s。換血管道連接準(zhǔn)備物品包括：三通延長管1個(gè)、抗反流尿袋1個(gè)、無菌小接頭2個(gè)、避光輸液器1個(gè)、三升營養(yǎng)袋1個(gè)，在無菌條件下連接（掃描文末二維碼可查看自制引血輸液泵裝置管道實(shí)物連接圖）。聯(lián)合換血治療同時(shí)進(jìn)行時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管側(cè)管加1個(gè)三通接頭后再連接1個(gè)三通延長管；中心靜脈導(dǎo)管主管加1個(gè)三通接頭，與CRRT共用引血端及回血端。輸血速度為紅細(xì)胞懸液120 mL/h+血漿40 mL/h，引血速度160 mL/h。體外肝素維持在60 mL/h，體外肝素管路與自制引血輸液泵裝置均連接到引血端三通延長管處（引血輸液泵速度=引血速度＋體外肝素速度）。換血治療控制在4～6 h完成。具體CRRT聯(lián)合換血治療的管道連接示意圖詳見圖1。操作時(shí)需注意：同步啟動(dòng)回血及引血，輸液泵必須低于患者，報(bào)警需及時(shí)處理，輸入血液需加溫至36～37℃。

圖1 CRRT聯(lián)合換血治療的管道連接示意圖

2.2保持管路通暢有研究證實(shí)，CRRT治療初期的引血不暢多與患兒躁動(dòng)或神志不清、導(dǎo)管位置不佳或貼壁等有關(guān)，且引血不暢可導(dǎo)致動(dòng)脈壓力負(fù)值過大而引起儀器報(bào)警[11]。充分考慮到患兒持續(xù)鎮(zhèn)靜治療、年齡小、頸部短且全身水腫等情況，留置頸內(nèi)中心靜脈管時(shí)預(yù)留足夠長度，并用魔術(shù)貼妥善固定，避免操作過程引起管道折疊、扭曲、脫落；治療期間取仰臥位，并使用布墊巾墊高患兒肩頸部，使其頭部盡量后仰，以保持管道通暢。另外，有效抗凝可以預(yù)防血液凈化管路及濾器凝血，提高血液凈化效果，減少患兒血液丟失。治療過程中，每2～4 h檢測1次患兒ACT，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。本例患兒使用普通肝素全身抗凝，且CRRT治療開始前，使用肝素生理鹽水溶液預(yù)沖管路，以延長濾器及管路使用壽命。換血治療的廢液管道予以肝素60 mL/h持續(xù)沖管（不進(jìn)入患兒體內(nèi)）。治療過程中使用強(qiáng)光手電筒觀察管路及濾器，如管路中血色漸暗、濾器內(nèi)出現(xiàn)暗紅色條狀物，動(dòng)靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)黑團(tuán)、血塊，或跨膜壓和動(dòng)脈壓逐漸升高等情況，需警惕濾器及管路中發(fā)生凝血。

2.3常見機(jī)器報(bào)警的處理本例患兒治療過程中相關(guān)儀器報(bào)警的常見原因主要為動(dòng)脈壓力負(fù)值過大、跨膜壓（transmembrane pressure，TMP）過高以及平衡報(bào)警。①動(dòng)脈壓力負(fù)值過大報(bào)警時(shí)，除需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療和保持良好體位外，可通過生理鹽水沖管來評估導(dǎo)管是否通暢，或暫時(shí)停止機(jī)器并將引血端與出血端管道位置調(diào)換后再恢復(fù)機(jī)器運(yùn)行。如以上措施仍不能消除報(bào)警，需更換濾器或管道。②TMP過高報(bào)警的原因主要考慮濾器內(nèi)凝血?；純涸诘?次CRRT治療過程中，運(yùn)行到15 d時(shí)，TMP不斷升高，最高達(dá)到140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除其他原因后，發(fā)現(xiàn)濾器上端靠近回輸管道連接處有血凝塊。遵醫(yī)囑重新予單獨(dú)預(yù)沖新濾器后更換，TMP降至60 mmHg，后續(xù)治療得以順利進(jìn)行。③平衡報(bào)警主要為以下3方面原因：透析液管路或超濾液管路的夾子未打開；液袋擺動(dòng)；設(shè)定的液袋重量變化與液體計(jì)算量之間相差＞150 mL。需針對相關(guān)原因進(jìn)行處理：打開所有夾子并啟動(dòng)液體泵；維持液袋靜止；檢查液體管道連接；檢查并確保秤正確校準(zhǔn)。本例患兒在治療期間一度反復(fù)出現(xiàn)平衡報(bào)警，經(jīng)反復(fù)查找原因，發(fā)現(xiàn)是因采用兩個(gè)不同型號的針頭連接置換液而導(dǎo)致兩袋置換液出液速度不一致。更換為兩個(gè)相同型號針頭連接后治療順利進(jìn)行。

2.4維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持循環(huán)穩(wěn)定由于嬰幼兒本身有效血容量較少，加之治療時(shí)需使用大量置換液，如果液體配置不合理，容易使機(jī)體平衡失控，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。本例患兒換血治療前存在重度肺動(dòng)脈高壓、心功能不全等，故初次換血治療后，加用米力農(nóng)以維持心功能。但患兒仍反復(fù)出現(xiàn)水腫、無尿、電解質(zhì)酸堿紊亂等情況，于是在第2及第3次CRRT聯(lián)合換血治療時(shí)，采用液體負(fù)平衡策略糾正循環(huán)超負(fù)荷，并通過靜脈途徑加用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等藥物以增加心肌收縮力、維持血壓、改善心功能。護(hù)理方面應(yīng)注意持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，尤其是心率、心律及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測。持續(xù)微量泵輸注血管活性藥物及強(qiáng)心藥物時(shí)，需注意保持管路通暢，嚴(yán)格核對用藥劑量，定期巡視了解微量泵工作情況，謹(jǐn)防各種原因造成的輸入量突然改變。嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是鉀離子濃度變化。監(jiān)測每小時(shí)出入量（包含置換液量），注意觀察患兒水腫情況。根據(jù)患兒病情及檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液的輸入量、超濾量及配置方案等。

2.5其他病情監(jiān)測要點(diǎn)從CRRT管路端定期采血檢測ACT，并使用硅膠測溫尿管持續(xù)監(jiān)測患兒體溫。另外，肺動(dòng)脈高壓可引起體循環(huán)淤血，導(dǎo)致機(jī)體胃腸功能下降，進(jìn)而使患兒出現(xiàn)腹瀉等情況[11]，故需注意加強(qiáng)患兒肛周皮膚護(hù)理。且由于CRRT聯(lián)合換血治療時(shí)，在清除炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的同時(shí)也清除了部分體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，因此還需注意患兒營養(yǎng)評估并及時(shí)對癥處理。

3 討論

3.1應(yīng)用CRRT聯(lián)合換血治療重癥百日咳的背景依據(jù)高白細(xì)胞血癥是嬰幼兒百日咳的顯著臨床特征及關(guān)鍵致死因素。目前，降低WBC通常采用白細(xì)胞單采術(shù)和換血治療兩種方法。而白細(xì)胞單采術(shù)對于操作者要求較高，且對于6 kg以下患兒難以實(shí)施。換血治療對于低體質(zhì)量患兒不僅更安全，而且應(yīng)用成熟[7]。換血治療既可降低WBC數(shù)量、減少血栓形成、增加血氧飽和度，也可降低肺動(dòng)脈壓，防止心源性休克的發(fā)生[12]。對于重癥患兒來說，除高白細(xì)胞血癥外，可能還伴有循環(huán)超負(fù)荷、膿毒血癥等，故需聯(lián)合CRRT治療。有研究[9]通過總結(jié)1例入院后僅予CRRT治療，未行降白細(xì)胞治療的重癥百日咳嬰兒死亡病例認(rèn)為，CRRT雖可在一定程度上改善患兒的容量負(fù)荷，但不能改善其持續(xù)高白細(xì)胞血癥情況，也不能降低肺動(dòng)脈高壓。另有國內(nèi)外研究[4,7]認(rèn)為，WBC去除治療聯(lián)合CRRT治療高白細(xì)胞血癥可取得良好的臨床治療效果。但研究也提示，關(guān)于何時(shí)開展相關(guān)干預(yù)，目前仍缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及指南推薦。本例應(yīng)用CRRT聯(lián)合換血治療后，患兒順利撤機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房，預(yù)后良好。

3.2細(xì)節(jié)護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵CRRT聯(lián)合換血治療管路相對復(fù)雜，日常應(yīng)注重相關(guān)細(xì)節(jié)護(hù)理。①管路管理。本例患兒在治療過程中血液凈化機(jī)多次報(bào)警，原因包括不恰當(dāng)?shù)捏w位改變、置換液連接針頭型號不一致等。這也提示我們要進(jìn)一步重視細(xì)節(jié)護(hù)理。另外，目前尚無可直接使用的適合兩項(xiàng)聯(lián)合治療的成套管路，自制管路連接則會(huì)使用較多接頭、三通及輸液泵等。因此，在治療開始前，要保證各三通連接管接頭方向正確并保持開通，確保輸液泵正常運(yùn)行。同時(shí)，日常操作須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，使用無菌巾覆蓋管道與靜脈通路連接處，維持整個(gè)管路的密閉性，減少分離。②體溫管理。CRRT治療相關(guān)低體溫常發(fā)生在治療初期2 h內(nèi)，且與體外循環(huán)、置換液溫度低、血流速度快、外置回流血液加溫器效果不明顯等有關(guān)[12]。本例患兒在CRRT治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合換血治療，形成更大的體外循環(huán)，導(dǎo)致熱量散發(fā)更多，故予硅膠測溫尿管持續(xù)進(jìn)行體溫監(jiān)測，并通過調(diào)節(jié)CRRT回血端和血制品輸入端的加溫器、使用變溫毯等加強(qiáng)患兒體溫管理。