沈 鶯，劉 瑩，李 紅，2，華 琳

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院/上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030；2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院護(hù)理管理研究所，上海 200025）

助產(chǎn)質(zhì)量關(guān)系到母親和新生兒兩者的健康和安全，提高助產(chǎn)質(zhì)量對保障母嬰健康意義重大[1]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行了較多研究，并構(gòu)建了相關(guān)指標(biāo)體系[2-3]。然而，針對助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用和監(jiān)測的研究報道較為有限。如何以助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)為抓手進(jìn)一步改善母嬰結(jié)局有待深入研究。隨著信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，一些機構(gòu)建立了區(qū)域或全國性的數(shù)據(jù)平臺，并逐步推行基于護(hù)理結(jié)構(gòu)化電子病歷的通用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系，其中關(guān)鍵指標(biāo)涉及非計劃性拔管、壓力性損傷發(fā)生率等[4-5]。隨著護(hù)理?？萍靶畔⒒夹g(shù)的發(fā)展，質(zhì)量管理系統(tǒng)的信息化建設(shè)勢在必行。我院自2017年開始構(gòu)建助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)的信息化管理系統(tǒng)，并于2018年正式投入使用，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)院概況

我院為上海市一所三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，開放床位500張，共7個產(chǎn)科病區(qū)，272張床位。醫(yī)院共有產(chǎn)科護(hù)理人員243名，包括產(chǎn)房助產(chǎn)士48名。48名助產(chǎn)士中，本科及以上學(xué)歷者40名（含1名碩士），占83.3%；中級及以上職稱者6名（包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名），占12.5%。2017—2020年我院產(chǎn)科分娩例數(shù)為13 492～16 250例。其中，順產(chǎn)率為55%～58%，會陰切開率15%～20%，順產(chǎn)產(chǎn)后出血率為2%～3%。

2 助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)信息化管理系統(tǒng)的構(gòu)建

2.1確定助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)護(hù)理部牽頭組建助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)信息管理小組，成員包括護(hù)理部正/副主任、信息科科長、圍產(chǎn)科科護(hù)士長、產(chǎn)房護(hù)士長，共8名。①小組成員在查閱文獻(xiàn)資料和分析相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，初步梳理了目前常用的國內(nèi)外助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)，如：陰道分娩產(chǎn)后出血率、順產(chǎn)產(chǎn)道血腫發(fā)生率等[2-3,6-9]。②召開小組會議，討論擬納入信息系統(tǒng)的助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)。指標(biāo)篩選時重點考慮內(nèi)容包括：質(zhì)量指標(biāo)的意義、適用性、是否與助產(chǎn)相關(guān)、名稱是否合理、計算公式是否合理等。經(jīng)過2輪小組會議討論，最終確定了8項質(zhì)量指標(biāo)：順產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷率（包括新生兒骨折、頭皮血腫、臂叢神經(jīng)損傷、利器傷）、足月新生兒重度窒息率、順產(chǎn)分娩會陰切開率、陰道分娩產(chǎn)后出血率、剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after caesarean，VBAC）率、順產(chǎn)產(chǎn)道血腫發(fā)生率、自由體位待產(chǎn)分娩率、順產(chǎn)會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂發(fā)生率，并明確相關(guān)指標(biāo)的定義及計算方法。

2.2助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)信息化管理的實現(xiàn)在構(gòu)建助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)信息化管理系統(tǒng)時，聯(lián)動醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷模塊和PDA移動終端進(jìn)行信息抓取和整合。借助信息化平臺，建立了“數(shù)據(jù)篩選—整合分析—持續(xù)改進(jìn)—評價效果”的閉環(huán)管理過程，納入8項助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)，分別形成數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析及改進(jìn)追蹤3個模塊。

2.2.1數(shù)據(jù)采集模塊根據(jù)《三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和醫(yī)院護(hù)理部《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，對待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時總結(jié)等記錄表格進(jìn)行修訂，并將電子表格對應(yīng)增加于HIS系統(tǒng)及PDA中，以實現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集。其中，待產(chǎn)記錄中可提取自由體位待產(chǎn)分娩率，產(chǎn)時總結(jié)記錄中可直接提取順產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷率、足月新生兒重度窒息率、陰道分娩產(chǎn)后出血率、VBAC率、順產(chǎn)產(chǎn)道血腫發(fā)生率等。同時，擬定單獨的“會陰切開評估記錄表”，用于記錄順產(chǎn)分娩會陰切開率、順產(chǎn)會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂率等指標(biāo)，由助產(chǎn)士在接產(chǎn)時評估產(chǎn)婦后填寫。在線采集數(shù)據(jù)時，數(shù)值指標(biāo)（如新生兒Apgar評分等）直接填寫，分類數(shù)據(jù)（如體位等）則設(shè)置下拉框進(jìn)行勾選，以方便助產(chǎn)士完成相關(guān)信息錄入。

2.2.2統(tǒng)計分析模塊統(tǒng)計分析模塊可實現(xiàn)各項指標(biāo)的查詢與統(tǒng)計、報表的生成。在報表生成時，可實時對各項指標(biāo)按任意時間或區(qū)間進(jìn)行統(tǒng)計，從而實現(xiàn)每周、每月、每季度、每年的同比和環(huán)比分析。管理人員可實時查看當(dāng)月階段性統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2.2.3改進(jìn)追蹤模塊主要可實現(xiàn)以下幾方面功能。①提醒功能。在信息系統(tǒng)中對8項質(zhì)量敏感指標(biāo)分別設(shè)定目標(biāo)值，當(dāng)錄入數(shù)值超出目標(biāo)值時，系統(tǒng)會自動跳出特殊標(biāo)識和提醒警示，對于邏輯判斷不合格的數(shù)據(jù)提示重新輸入。②質(zhì)量分析及輔助改進(jìn)功能。系統(tǒng)內(nèi)置品管工具，方便生成質(zhì)量分析圖表（如查檢表、柏拉圖、柱狀圖等），便于管理人員及責(zé)任助產(chǎn)士查看。同時，系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置護(hù)士長改進(jìn)計劃窗口，包含完整的PDCA循環(huán)，便于護(hù)士長制訂相應(yīng)的改進(jìn)方案、發(fā)布改進(jìn)措施表單及后續(xù)護(hù)理質(zhì)量督查任務(wù)。③追蹤評價功能。產(chǎn)房護(hù)士長、產(chǎn)科科護(hù)士長及護(hù)理部可通過信息平臺對助產(chǎn)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤及評價。

2.3助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)信息化管理系統(tǒng)的運行系統(tǒng)上線后，護(hù)理部組織對HIS系統(tǒng)中各模塊與功能及PDA移動終端進(jìn)行同步測試，于1個月后正式啟用該系統(tǒng)。系統(tǒng)正式啟用前，護(hù)士長對產(chǎn)房內(nèi)助產(chǎn)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)其正確在線填寫信息錄入表格。具體使用時，助產(chǎn)士依據(jù)實際情況對每位產(chǎn)婦的各項指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行評估和記錄，護(hù)士長定期對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核查反饋。

3 助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用效果評價

3.1評價指標(biāo)及方法比較信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用前（2017年）和應(yīng)用后（2018年）我院助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)分析統(tǒng)計情況。①助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)收集耗時情況：對比信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用前人工統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)的時間與利用信息化系統(tǒng)導(dǎo)出所需數(shù)據(jù)的時間，具體包括質(zhì)控人員每月助產(chǎn)質(zhì)量數(shù)據(jù)匯總、報表生成及結(jié)果反饋的時間，按分鐘計。2017年的相關(guān)數(shù)據(jù)由6名產(chǎn)房組長對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工統(tǒng)計及上報，產(chǎn)房護(hù)士長對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、審核、分析、討論并形成報告，交由科護(hù)士長審核評價。②護(hù)理質(zhì)控人員滿意度：參照羅丹華等[10]設(shè)計的滿意度問卷，自行設(shè)計質(zhì)控人員滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括質(zhì)控任務(wù)分配、質(zhì)量檢查、資料錄入及匯總、生成及打印報表、質(zhì)量數(shù)據(jù)查詢5個條目，每個條目選項分為非常不滿意、不滿意、基本滿意、比較滿意和非常滿意，分別賦值20、40、60、80及100分。采用該問卷對產(chǎn)房質(zhì)量改進(jìn)小組成員及護(hù)理部質(zhì)量管理委員會成員進(jìn)行調(diào)查，比較其對信息化管理系統(tǒng)運行前后的滿意度。③助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)變化情況：順產(chǎn)會陰切開率、陰道分娩產(chǎn)后出血率、順產(chǎn)產(chǎn)道血腫發(fā)生率、自由體位待產(chǎn)分娩率及新生兒產(chǎn)傷率等。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用校正t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3評價結(jié)果

3.3.1信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用前后助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)分析耗時比較結(jié)果顯示，應(yīng)用信息化系統(tǒng)平臺后，我院各項助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)分析的耗時均少于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 應(yīng)用信息化系統(tǒng)前后助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)分析耗時比較（min，±s）

表1 應(yīng)用信息化系統(tǒng)前后助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)分析耗時比較（min，±s）

?

3.3.2信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用前后滿意度比較護(hù)理質(zhì)量管理委員會共12名委員參與滿意度評價。結(jié)果顯示，信息系統(tǒng)應(yīng)用后，各委員對助產(chǎn)質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的滿意度均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 應(yīng)用信息化系統(tǒng)前后助產(chǎn)質(zhì)量管理人員滿意度比較（分，±s）

表2 應(yīng)用信息化系統(tǒng)前后助產(chǎn)質(zhì)量管理人員滿意度比較（分，±s）

?

3.3.3信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用前后助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)對比分析結(jié)果顯示，僅會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂發(fā)生率在信息系統(tǒng)應(yīng)用前后無統(tǒng)計學(xué)差異，其他各項指標(biāo)均在系統(tǒng)應(yīng)用后有所改善（P＜0.05），詳見表3。

4 討論

4.1信息化管理系統(tǒng)在產(chǎn)科質(zhì)量管理中的應(yīng)用將信息化技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理管理過程是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的重要手段[11]。國外護(hù)理質(zhì)量管理信息化已覆蓋護(hù)理質(zhì)量評價、護(hù)理信息收集、護(hù)理智能化、遠(yuǎn)程護(hù)理以及網(wǎng)絡(luò)護(hù)理等多個方面，對于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升起到積極作用[12-13]。20世紀(jì)90年代，一體化信息平臺在醫(yī)院管理中逐步推廣應(yīng)用。目前，我國已初步建成國家數(shù)據(jù)庫，可對部分醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)直接進(jìn)行收集、匯總和分析[4]。然而國內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的護(hù)理信息化標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院軟件系統(tǒng)的開發(fā)均是基于自身醫(yī)院的需求。這也對護(hù)理信息的共享與交換造成了一定阻礙[14]。相關(guān)報道顯示，我國部分產(chǎn)科醫(yī)院已在產(chǎn)科質(zhì)量管理、預(yù)防接種、產(chǎn)科教學(xué)等方面進(jìn)行了信息化管理的初步探索[15-6]。信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，一方面能夠提高數(shù)據(jù)采集和分析的準(zhǔn)確性與時效性，不僅可以縮減人工進(jìn)行數(shù)據(jù)提取與分析的工作量，還能及時、精準(zhǔn)地反饋各項敏感指標(biāo)，有助于提升護(hù)理質(zhì)量管理效率。同時，系統(tǒng)中融入了先進(jìn)的信息管理工具，在收集原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上拓展了監(jiān)測分析和計劃改進(jìn)功能，將有助于促進(jìn)管理質(zhì)量提升。

4.2助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用效果

4.2.1有助于提高助產(chǎn)護(hù)理人員效率及滿意度表1顯示，應(yīng)用信息化管理系統(tǒng)后，助產(chǎn)護(hù)理質(zhì)量管理員用于相關(guān)指標(biāo)分析的時間較之前大大縮短（P＜0.05）。信息化數(shù)據(jù)收集還可避免以往人工錄入耗時且易發(fā)生錯填、漏填等情況。表2顯示，產(chǎn)房質(zhì)控人員對于任務(wù)分配、質(zhì)量檢查、資料錄入及匯總、報表生成及打印、質(zhì)量數(shù)據(jù)查詢等5個方面的滿意度均較之前明顯提高（P＜0.05）。信息化管理系統(tǒng)通過規(guī)范護(hù)理表單及護(hù)理記錄、實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的實時提取及分析，節(jié)省了助產(chǎn)護(hù)理質(zhì)量管理人員錄入、分析相關(guān)指標(biāo)的時間，提高了各級護(hù)理質(zhì)量管理人員的滿意度。

4.2.2有利于促進(jìn)助產(chǎn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表3顯示，應(yīng)用信息化管理系統(tǒng)后，除會陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂發(fā)生率以外的其他7個產(chǎn)科質(zhì)量敏感指標(biāo)均較之前有明顯改善（P＜0.05）。信息化管理系統(tǒng)運行后，通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中設(shè)置護(hù)理報表，所有數(shù)據(jù)均可從結(jié)構(gòu)化護(hù)理病案、分娩記錄等電子病歷中自動抓取并生成報表。如順產(chǎn)分娩會陰切開率報表包含：產(chǎn)婦的住院號、年齡、學(xué)歷、孕次、產(chǎn)次、會陰切開情況、會陰水腫情況、總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量及Apgar評分等。查詢時，選擇科室及起止日期后即可導(dǎo)出相關(guān)內(nèi)容。每月5日前，護(hù)理部統(tǒng)一導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)，并審核數(shù)據(jù)的完整性及可靠性。各類數(shù)據(jù)最終均以圖表方式呈現(xiàn)，各層級護(hù)理管理者可在線查閱，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行深入分析，進(jìn)而有的放矢地制訂改善策略。信息化管理平臺實現(xiàn)了“數(shù)據(jù)篩選—整合分析—持續(xù)改進(jìn)—評價效果”各環(huán)節(jié)的融合，形成質(zhì)量改進(jìn)的閉合回路，有效提高了臨床護(hù)士質(zhì)量改進(jìn)的執(zhí)行力，也促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

表3 實施信息化管理前后助產(chǎn)敏感指標(biāo)對比分析 [n（%）]

5 小結(jié)

隨著科學(xué)管理理念的逐步深入，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在我國護(hù)理質(zhì)量管理中扮演了越來越重要的角色。本研究通過開發(fā)及應(yīng)用助產(chǎn)質(zhì)量敏感指標(biāo)信息化管理系統(tǒng)，提高了管理效率和質(zhì)量管理人員的滿意度，有效促進(jìn)了助產(chǎn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。下一步，擬在質(zhì)量管理環(huán)節(jié)加強循證護(hù)理實踐的開展，以促進(jìn)助產(chǎn)質(zhì)量更科學(xué)、有效的持續(xù)改進(jìn)。