康菊華，繆 琴，于銀銀，周超楠

（如東縣中醫(yī)院，江蘇 如東 226400）

腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke，DAS)是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1]。DAS可嚴(yán)重影響患者的飲水、攝食功能，如未得到及時(shí)有效處置，可能導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳及肺部感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[2-3]。食物性狀與食物沿咽喉部下移的速度密切相關(guān)。適宜的食物性狀有助于順利吞咽、防止誤吸。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要通過(guò)主觀判斷法進(jìn)行食物性狀評(píng)定，但因該方法存在描述模糊、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，對(duì)臨床及居家飲食配制帶來(lái)一定影響[4-5]。因此，探討適用于DAS患者的居家飲食管理方案至關(guān)重要[6-7]。我院自2019年開(kāi)展患者照顧者參與的安全飲食管理，對(duì)初發(fā)腦卒中且伴有吞咽障礙的患者進(jìn)行干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2018年1月至2019年12月收治于我院的初發(fā)腦卒中住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為腦卒中，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)存在腦梗死或腦出血病灶；②生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清楚，知情同意且自愿配合研究；③經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽障礙等級(jí)為3～4級(jí)；④出院后于家庭環(huán)境中完成后續(xù)康復(fù)；⑤生活自理有困難需他人照顧，且有固定照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有口腔及消化道嚴(yán)重疾病者；②留置鼻胃管或行胃腸造瘺，無(wú)法經(jīng)口攝食者；③合并有心、腎、肝等重要臟器嚴(yán)重疾病者，惡性腫瘤患者、伴有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或肺部感染者等。以2018年1—12月收治的40例患者作為對(duì)照組，給予常規(guī)安全飲食管理；以2019年1—12月收治的40例患者作為觀察組，給予安全飲食管理鏈干預(yù)。兩組患者年齡、性別、吞咽功能障礙程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。對(duì)照組患者主要照顧者平均年齡（50.46±10.35）歲，初中及以下學(xué)歷者19名，高中及以上學(xué)歷者21名；觀察組患者主要照顧者平均年齡（50.48±10.11）歲，初中及以下學(xué)歷者18名，高中及以上學(xué)歷者22例。兩組照顧者年齡、教育背景比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法對(duì)照組患者及家屬接受吞咽障礙常規(guī)安全飲食管理。住院期間，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者情況給予口頭安全飲食宣教，并指導(dǎo)、督促其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；出院后，護(hù)士每周至少進(jìn)行1次電話隨訪，對(duì)患者吞咽功能康復(fù)進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)。觀察組患者接受照顧者參與的安全飲食管理，具體方式如下。

1.2.1住院期間安全飲食管理培訓(xùn)及評(píng)估①入院后第1周：宣教指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士于患者入院當(dāng)日對(duì)其進(jìn)行吞咽功能測(cè)評(píng)，針對(duì)吞咽障礙2～5級(jí)者發(fā)放專(zhuān)項(xiàng)飲食指導(dǎo)手冊(cè)，并要求患者及家屬于周三或周日參加1次科室舉辦的吞咽功能障礙康復(fù)知識(shí)集體講座。②入院后第2周：專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。每周組織2次（周一及周五）專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：針對(duì)吞咽功能障礙3～4級(jí)患者的食物配制方式、目標(biāo)食物等級(jí)，食物體積-黏度測(cè)評(píng)與管理技術(shù)以及一口吞咽量的個(gè)體化評(píng)估。要求患者的主要家庭照顧者需參加1次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)并通過(guò)考核。目標(biāo)食物等級(jí)及一口吞咽量個(gè)體化測(cè)評(píng)的具體流程為：先針對(duì)不同吞咽障礙級(jí)別（3級(jí)或4級(jí)）的患者準(zhǔn)備幾份不同量（5 mL、10 mL和20 mL）的食物，讓參與培訓(xùn)的照顧者依次一口咽下上述食物。觀察其吞咽過(guò)程，如發(fā)生聲音改變、嗆咳、呼吸困難及噎食等任一癥狀，則評(píng)定為非安全吞咽，即刻終止測(cè)評(píng)。指導(dǎo)其將患者出現(xiàn)非安全吞咽前的食物量作為目標(biāo)食物量及一口吞咽量。③出院當(dāng)日：評(píng)估及出院指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士于患者出院當(dāng)日對(duì)其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能測(cè)評(píng)；指導(dǎo)患者及家屬出院后1個(gè)月及3個(gè)月定期門(mén)診隨訪，并于隨訪前1日通過(guò)電話及微信給予提醒。此外，指導(dǎo)患者或家屬加入科室安全飲食管理微信群（群成員還包括責(zé)任護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)管理師），并向其發(fā)放秒表及溫度計(jì)各1個(gè)、10 mL一次性注射器若干，用于居家期間專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估。

1.2.2出院后安全飲食管理干預(yù)出院后，要求患者的居家照顧者每日早餐前對(duì)患者的目標(biāo)食物等級(jí)及一口吞咽量進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，并結(jié)合患者日常食譜及個(gè)人飲食喜好等設(shè)計(jì)當(dāng)周安全飲食方案。責(zé)任護(hù)士督促患者照顧者每周在微信群內(nèi)匯報(bào)患者攝食情況。具體匯報(bào)內(nèi)容包括：食物體積-黏度測(cè)評(píng)結(jié)果、食物配制照片、攝食量與種類(lèi)等。責(zé)任護(hù)士如發(fā)現(xiàn)有礙安全的進(jìn)食問(wèn)題，將及時(shí)予以糾正，并進(jìn)行答疑解惑。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)責(zé)任護(hù)士的匯總報(bào)告及患者具體情況，對(duì)其進(jìn)行攝食量及種類(lèi)的個(gè)體化調(diào)控指導(dǎo)；并指導(dǎo)患者照顧者了解并發(fā)癥觀察等，患者如出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、咳痰量明顯增多、體溫升高至38.5℃以上時(shí)需及時(shí)就診。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1出院后吸入性肺炎發(fā)生率統(tǒng)計(jì)比較兩組患者出院后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)吸入性肺炎發(fā)生情況。由臨床醫(yī)師做出診斷，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史，X線胸片提示有新近肺浸潤(rùn)病灶，伴痰量明顯增多或咳膿痰，肺部有濕性音或存在肺實(shí)變體征，體溫達(dá)38.5℃以上[8]。

1.3.2吞咽功能障礙療效評(píng)定患者出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，采用洼田飲水試驗(yàn)[9]對(duì)其行吞咽功能評(píng)定，結(jié)果分為1～5級(jí)，等級(jí)越高提示吞咽功能越差。顯效：干預(yù)后吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)；有效：干預(yù)后吞咽功能障礙有明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)；無(wú)效：干預(yù)后吞咽功能障礙未見(jiàn)改善，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上。以顯效與有效例數(shù)之和作為總有效例數(shù)。

1.3.3吞咽障礙特異性生活質(zhì)量于患者出院時(shí)、出院3個(gè)月及6個(gè)月分別采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量 表(Swallowing Quality-of-Life Questionnaire，SWALQOL)[6]進(jìn)行測(cè)評(píng)。SWAL-QOL包括進(jìn)食欲望、食物選擇、社會(huì)交往、語(yǔ)言交流、進(jìn)食恐懼、心理負(fù)擔(dān)、吞咽癥狀、心理健康、進(jìn)食時(shí)間、疲勞、睡眠11個(gè)維度，共44個(gè)條目，各條目賦值1～5分，總分44～220分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.904，重測(cè)信度為0.842[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出院后吸入性肺炎發(fā)生情況比較出院1個(gè)月時(shí)，觀察組40例患者均未發(fā)生吸入性肺炎，對(duì)照組發(fā)生5例，發(fā)生率為12.5%；兩組比較，差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.021）。出院3個(gè)月時(shí)，觀察組發(fā)生2例吸入性肺炎，發(fā)生率5.0%；對(duì)照組發(fā)生8例，發(fā)生率為20.0%；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)吞咽功能障礙治療總有效率比較以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定的吞咽功能障礙治療有效及顯效例數(shù)之和占該組患者總數(shù)的比例作為總有效率，比較兩組患者出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的療效情況。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能障礙治療總有效率比較 [n(%)]

2.3兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果顯示，出院時(shí)，兩組患者SWAL-QOL得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，觀察組患者得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

3.1照顧者參與的安全飲食管理對(duì)腦卒中伴吞咽困難患者的意義吞咽困難在腦卒中幸存者中發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可引起營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。因此，飲食安全管理對(duì)于DAS患者尤為重要[10]。多數(shù)初發(fā)腦卒中的患者，因受疾病及心理的雙重打擊，自理能力明顯下降，其進(jìn)食往往需要他人輔助。照顧者相關(guān)照護(hù)知識(shí)及技能的掌握情況在一定程度上影響了患者的飲食安全[11]。因此，鼓勵(lì)照顧者參與飲食管理對(duì)于促進(jìn)患者疾病恢復(fù)具有積極意義。

3.2照顧者參與安全飲食管理的實(shí)施效果

3.2.1可有效降低患者吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)食物的性狀可直接影響其在人體咽喉部移動(dòng)的速度。因此，有目的地調(diào)整食物性狀可為吞咽障礙者創(chuàng)造充分的反應(yīng)時(shí)間，使其能夠有效控制會(huì)厭軟骨以及時(shí)遮蓋氣管，進(jìn)而防止吸入性肺炎的發(fā)生[12]。結(jié)果顯示，出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一方面，循序漸進(jìn)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)有助于患者照顧者切實(shí)掌握安全飲食管理技能；另一方面，基于評(píng)估調(diào)整的目標(biāo)食物及一口吞咽量可有效指導(dǎo)患者及照顧者落實(shí)安全飲食。住院期間的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和出院時(shí)的科學(xué)評(píng)估均為患者及照顧者制訂科學(xué)的居家飲食方案提供了保障。

3.2.2有助于改善患者的吞咽功能表2顯示，出院后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，觀察組患者吞咽功能障礙治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。不同的食團(tuán)體積黏度會(huì)對(duì)人體咽部及食管上括約肌形成不同的壓力與作用時(shí)間，進(jìn)而影響吞咽功能[13]。食團(tuán)黏度越低，則參與吞咽調(diào)節(jié)工序的神經(jīng)肌肉就越多，機(jī)體大腦皮質(zhì)越容易被激活，進(jìn)而可在一定程度上促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[14]。與此同時(shí)，食團(tuán)黏度過(guò)低又會(huì)形成一定的吞咽安全隱患，使患者產(chǎn)生進(jìn)食恐懼，削減其康復(fù)信心[15]。因此，在設(shè)計(jì)安全飲食方案時(shí)須科學(xué)權(quán)衡食物黏度，兼顧吞咽功能有效訓(xùn)練與安全吞咽的雙重要求。本研究對(duì)照顧者實(shí)施了食物體積-黏度測(cè)評(píng)與管理技術(shù)的培訓(xùn)，使之可為患者提供黏度最低且體積最大的食團(tuán)，在安全范圍內(nèi)盡量達(dá)到最大限度的吞咽功能訓(xùn)練效果，進(jìn)而促進(jìn)了患者吞咽功能的改善。

3.2.3有助于提升患者的生活質(zhì)量吞咽是人類(lèi)攝取營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵活動(dòng)[16]。正常狀態(tài)下人體每日會(huì)自然完成大量吞咽行為，吞咽幾乎是與呼吸同時(shí)存在的自然生理活動(dòng)。吞咽過(guò)程的細(xì)微改變即可引發(fā)個(gè)體不同程度的情感及心理變化。因此，合理選擇食物也將有助于增強(qiáng)患者食欲。表3顯示，出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，兩組患者生活質(zhì)量均較出院時(shí)提高，且觀察組患者的生活質(zhì)量均高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，照顧者參與的飲食管理措施有效促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提升?；谀繕?biāo)食物等級(jí)與一口吞咽量個(gè)體化評(píng)估的安全飲食方案，可幫助照顧者為患者選擇與其吞咽功能高度匹配的食物類(lèi)型與一口量，減少了其進(jìn)食時(shí)咀嚼困難、嗆咳等問(wèn)題的發(fā)生率，減輕了患者進(jìn)食時(shí)的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有助于減少患者因進(jìn)食緩慢、進(jìn)食不適等產(chǎn)生的社交逃避行為，有利于降低吞咽障礙對(duì)其日常生活產(chǎn)生的負(fù)面影響[17-18]。

4 小結(jié)

照顧者在DAS安全管理及疾病康復(fù)過(guò)程中扮演著重要角色。照顧者參與的安全飲食管理模式可積極改善DAS患者的吞咽功能障礙、降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，對(duì)提升其生活質(zhì)量有積極促進(jìn)作用。