謝秀麗， 盧傳堅(jiān)， 羅亞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

銀屑病是一種發(fā)病率高且易復(fù)發(fā)的常見慢性炎癥性皮膚病，尋常型銀屑病為其主要分型[1]。中醫(yī)學(xué)稱銀屑病為白疕，中醫(yī)辨證論治尋常型銀屑病已取得較好的療效和較長的緩解期，且副作用小。目前對(duì)尋常型銀屑病常見的中醫(yī)證候類型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)已取得一定的共識(shí)[2-5]，一般認(rèn)為其常見證型為血熱證、血瘀證及血燥證，臨床按此分型進(jìn)行辨證論治，部分患者療效尚可，但仍有相當(dāng)一部分患者令醫(yī)生束手無策，且目前的治療方藥未能很好地控制銀屑病的反復(fù)發(fā)作。近年來，越來越多的流行病學(xué)調(diào)查顯示，銀屑病患者具有素體虧虛、陽氣不足的一面，這一點(diǎn)已經(jīng)得到了諸多醫(yī)家的認(rèn)同[6-7]，認(rèn)為其纏綿難治且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)與“正氣虧虛”密切相關(guān)。已開展的幾項(xiàng)規(guī)模較大的銀屑病患者體質(zhì)調(diào)查[8-10]結(jié)果均顯示，銀屑病患者群中氣虛質(zhì)占據(jù)了相當(dāng)突出的比例，提示銀屑病患者具有衛(wèi)表不固的病機(jī)特征。

本課題組經(jīng)長期的臨床實(shí)踐與觀察，認(rèn)為銀屑病發(fā)病根本病機(jī)為素體不足，或因外因削弱正氣，衛(wèi)外不固，氣行郁滯；氣郁化熱而波及血分，繼而發(fā)為血熱、血燥、血瘀，由此提出銀屑病“脾氣虧虛是根本，外邪觸發(fā)是誘因，血熱瘀滯是標(biāo)象”的病機(jī)觀點(diǎn)，并建議可在原有“從血論治”的基礎(chǔ)上，采用健脾固本以提高中醫(yī)藥療效。為進(jìn)一步完善該理論，亟需建立銀屑病“脾虛濕瘀”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為銀屑病中醫(yī)科學(xué)研究提供理論支撐。本課題組在前期文獻(xiàn)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，開展了尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的Delphi法的全國專家共識(shí)，以期進(jìn)一步明確尋常型銀屑病脾虛濕瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 遴選專家條件遴選專家均來自華東、華南、華中、華北、西北、西南、東北等全國7個(gè)行政區(qū)域的三級(jí)甲等醫(yī)院，具有副高級(jí)職稱以上專業(yè)職稱，且為在皮膚病領(lǐng)域從事10年以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的專業(yè)人員。所遴選專家均為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)等國家一級(jí)學(xué)會(huì)皮膚科專委會(huì)的主委或副主委。

1.2 問卷制定及內(nèi)容項(xiàng)目組通過查閱GB/T 16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[11]，將其中與“脾虛濕瘀證”相關(guān)的證候表現(xiàn)（包括寒濕瘀滯證、痰濕瘀滯證、脾氣虛證、脾虛濕困證、血瘀氣滯證、氣虛血瘀證、血瘀證等）匯總后，形成本調(diào)查表的參考條目池，初步構(gòu)建了尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的證候診斷指標(biāo)，制定專家咨詢問卷。第一輪咨詢問卷主要內(nèi)容包括專家基本資料、尋常型銀屑病證候分布調(diào)查、證候診斷指標(biāo)重要性調(diào)查。第二輪及第三輪咨詢問卷中較第一輪咨詢問卷增加了上一輪專家意見征詢結(jié)果說明，同時(shí)提供上一輪咨詢問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中每項(xiàng)診斷指標(biāo)的中位數(shù)、四分位數(shù)間距及該調(diào)查對(duì)象在上一輪中所給出的評(píng)分，以幫助調(diào)查對(duì)象通過衡量上一輪各位專家的總體得分及自己所給的評(píng)分，在本輪調(diào)查中給出更加合理的評(píng)分。

通過三輪咨詢調(diào)查，若證候診斷指標(biāo)評(píng)分趨向穩(wěn)定，即根據(jù)診斷指標(biāo)的重要性排序，分為主癥及次癥，形成判斷診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件的選項(xiàng)，進(jìn)而形成調(diào)查問卷，邀請(qǐng)專家對(duì)各選項(xiàng)進(jìn)行共識(shí)，選出專家一致認(rèn)可度較高的選項(xiàng)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 專家積極系數(shù)積極系數(shù)為有效問卷的回收率[12]。判斷無效問卷的原則：（1）不符合要求的回答在該問卷中占有較高的比例。如一份問卷中所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均為滿分，即判為無效問卷。（2）對(duì)關(guān)鍵變量回答的缺失率超過15%。

1.4 專家權(quán)威程度專家的權(quán)威程度[12]用專家權(quán)威系數(shù)Cr來表示，專家權(quán)威系數(shù)一般由兩個(gè)因素決定，一個(gè)是專家對(duì)問題做出判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示；一個(gè)是專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度，用Cs表示。權(quán)威程度=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2。專家的權(quán)威程度以自我評(píng)價(jià)為主。專家的權(quán)威程度與預(yù)測(cè)精度呈一定的函數(shù)關(guān)系，一般來說，預(yù)測(cè)精度隨著專家權(quán)威程度的提高而提高。評(píng)價(jià)依據(jù)包括四個(gè)維度：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直覺，每個(gè)維度又根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值如下[12]：理論分析（0.3，0.2，0.1），實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3），同行了解（0.1，0.1，0.1），直覺（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度按照“很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉”（分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2）等分為5個(gè)等級(jí)。

1.5 指標(biāo)賦值依據(jù)及賦權(quán)方法評(píng)價(jià)指標(biāo)采用Likert的五尺度評(píng)分法[13]，分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，相應(yīng)賦值5、4、3、2、1分。采用百分權(quán)重法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)[14]。每位專家對(duì)每一指標(biāo)的重要性給予等級(jí)評(píng)分，將指標(biāo)的平均得分值（權(quán)重比例）除以所有指標(biāo)總得分值，即為該指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法專家調(diào)查問卷采用Epidata軟件進(jìn)行雙人錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家意見集中程度采用算術(shù)平均數(shù)、等級(jí)和、滿分率來表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況參與本次咨詢調(diào)查的專家共35名，均為具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皮膚病專家，所在地域覆蓋華東地區(qū)（包括山東、上海、江西、江蘇），華南地區(qū)（包括廣東、香港），華中地區(qū)（包括湖北、河南），華北地區(qū)（包括北京、天津），西北地區(qū)（包括新疆、甘肅、陜西），西南地區(qū)（包括四川、云南），東北地區(qū)（黑龍江）等16個(gè)省、市、自治區(qū)。專家平均年齡（56.46±8.648）歲；從事皮膚領(lǐng)域相關(guān)研究工作平均年限為（31.20±8.309）年；正高級(jí)職稱33名，副高級(jí)職稱2名。專家在本學(xué)科具有較好的專業(yè)權(quán)威性及地域代表性。

2.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度第一輪咨詢調(diào)查發(fā)放35份調(diào)查問卷，回收問卷32份，回收率為91.4%，無效問卷有1份。第二輪咨詢調(diào)查發(fā)放35份調(diào)查問卷，回收問卷35份，回收率為100%，無效問卷有1份。第三輪咨詢調(diào)查發(fā)放34份調(diào)查問卷，回收問卷31份，回收率為91.2%，均為有效問卷。三輪咨詢調(diào)查的專家積極系數(shù)分別為88.6%、97.1%、91.2%。第四輪咨詢調(diào)查發(fā)放調(diào)查問卷31份，回收率為100%。第五輪咨詢調(diào)查發(fā)放調(diào)查問卷27份，回收25份，回收率為92.6%，均為有效問卷。

一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受值[15]。第一輪咨詢調(diào)查的專家權(quán)威系數(shù)≥0.912 5，說明專家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容的權(quán)威程度較高。因此，在后面調(diào)查中，不再調(diào)查專家的判斷依據(jù)及熟悉程度。

2.3 專家評(píng)價(jià)意見的集中程度專家意見集中程度觀察指標(biāo)包括算術(shù)平均數(shù)、滿分比、等級(jí)和，3個(gè)指標(biāo)的含義分別為：算術(shù)平均數(shù)表示評(píng)價(jià)指標(biāo)得分的均數(shù)，若證候診斷指標(biāo)均數(shù)分值≤3，則成為刪除條目的依據(jù)之一。滿分比（Ki）指認(rèn)為某條目的重要性為“很重要”的專家人數(shù)在總?cè)藬?shù)中的比例。當(dāng)Ki≤30%時(shí)，提示專家認(rèn)為該條目在證型診斷中的重要性貢獻(xiàn)較小，是篩選、分類條目的依據(jù)之一。當(dāng)Ki=0時(shí)，則該條目應(yīng)刪除。等級(jí)和（Si）代表癥狀指標(biāo)在條目重要性中的總得分。它代表該條目在證候診斷中的必要性。若第一輪咨詢調(diào)查的證候診斷指標(biāo)等級(jí)和分值≤109（即5×31×70%），則為刪除條目的依據(jù)之一。依據(jù)以上反映專家意見集中程度的3項(xiàng)觀察指標(biāo)分值，經(jīng)過第一輪調(diào)查后，刪除“局部疼痛如刺，痛處不移”“局部青紫腫脹，疼痛拒按”“腹內(nèi)癥塊、刺痛不移、拒按”“肢體酸痛或刺痛”“脈弦”“脈弦澀”“脈細(xì)弦”等條目；第二輪調(diào)查后共刪除“脈沉細(xì)澀”1個(gè)條目。本次調(diào)查的第一輪咨詢問卷共有48個(gè)條目，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整并刪除相關(guān)條目后，第二輪咨詢問卷共設(shè)立38個(gè)指標(biāo)；采用同樣方法，至第三輪咨詢調(diào)查時(shí)，問卷共設(shè)立22個(gè)條目，結(jié)果見表1~表3。

表1 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的第一輪咨詢調(diào)查的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度觀察指標(biāo)Table 1 Parameters of the concentration and coordination of experts’opinions in the first-round investigation of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

表3 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的第三輪咨詢調(diào)查的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度觀察指標(biāo)Table 3 Parameters of the concentration and coordination of experts’opinions in the third-round investigation of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

2.4 專家評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度

2.4.1 變異系數(shù)（CVi）變異系數(shù)（CVi）可說明專家對(duì)某一條目相對(duì)重要性的波動(dòng)程度，或者說是協(xié)調(diào)程度；CVi越小，提示專家們對(duì)某一條目重要性評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)程度越高。第一輪調(diào)查結(jié)果顯示，脾虛濕瘀證診斷指標(biāo)變異系數(shù)為0.10～0.44，第二輪調(diào)查結(jié)果的變異系數(shù)為0.12～0.28，第三輪調(diào)查結(jié)果的變異系數(shù)為0.14～0.29。第二、三輪的診斷指標(biāo)經(jīng)過調(diào)整，變異系數(shù)較第一輪減少，一致性增高。

表2 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的第二輪咨詢調(diào)查的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度觀察指標(biāo)Table 2 Parameters of the concentration and coordination of experts’opinions in the second-round investigation of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

經(jīng)課題組綜合分析，對(duì)第一輪CVi>0.30的指標(biāo)或者第二輪CVi>0.25的指標(biāo)予以刪除，不列入備選指標(biāo)。當(dāng)CVi≤0.25，提示專家對(duì)該條目重要性評(píng)價(jià)的一致性高，專家協(xié)調(diào)程度高，評(píng)價(jià)結(jié)果可信度高。根據(jù)該條件，結(jié)合專家意見集中程度的刪減條目，第一輪刪除“鱗屑附著緊”“肌膚腫硬、麻木”“出血紫暗成塊”“脈細(xì)”“脈緩”“脈弦”等6個(gè)條目，第二輪刪除“皮損呈地圖狀”“脈弱”“脈濡緩”等，第三輪刪除“脈沉細(xì)澀”。具體結(jié)果見表1~表3。

2.4.2 協(xié)調(diào)系數(shù)（肯德爾系數(shù)）協(xié)調(diào)系數(shù)表示所有專家對(duì)全部條目的重要性評(píng)價(jià)的總體一致性，通常采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)。本研究的第一輪咨詢調(diào)查的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.365，第二輪為0.306，第三輪為0.205，3輪咨詢調(diào)查的P＜0.05，提示3輪協(xié)調(diào)系數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專家一致性較高，結(jié)果可信。

2.5 權(quán)重系數(shù)根據(jù)3輪專家調(diào)查所得的均數(shù)、滿分比、等級(jí)和及變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)對(duì)3個(gè)主要證候的診斷指標(biāo)進(jìn)行刪減后，即可得到脾虛濕瘀證的證候診斷指標(biāo)，共22個(gè)條目。計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，由百分權(quán)重法賦權(quán)所得，具體見表4。

表4 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的證候診斷指標(biāo)權(quán)重Table 4 Weights of the diagnostic indexes of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

2.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查將調(diào)查結(jié)果確定的證候診斷指標(biāo)對(duì)證候診斷的貢獻(xiàn)度排序，權(quán)重為5及以上的指標(biāo)作為主癥，其他癥狀作為次癥輔助診斷。同時(shí)對(duì)主癥、次癥分類中的癥狀指標(biāo)根據(jù)其屬性分為兩類，分別是局部癥狀、全身癥狀，結(jié)果見表5。

以表5的分類結(jié)果為基礎(chǔ)，形成多個(gè)證候診斷的必要條件選項(xiàng)，邀請(qǐng)27名專家進(jìn)行判斷，開展了第四、第五輪專家意見調(diào)查，最終專家意見較集中的選項(xiàng)為，選項(xiàng)1：主癥中的局部癥狀（AⅠ）任2項(xiàng)＋主癥中的全身癥狀（AⅡ）任2項(xiàng)，專家同意該標(biāo)準(zhǔn)的百分比為90.0%；選項(xiàng)2：主癥中的局部癥狀（AⅠ）任2項(xiàng)＋次癥中的全身癥狀（BⅡ）任4項(xiàng)，專家同意該標(biāo)準(zhǔn)的百分比為86.7%；診斷標(biāo)準(zhǔn)3：主癥中局部癥狀（AⅠ）任2項(xiàng)+主癥中全身癥狀（AⅡ）任1項(xiàng)+次癥中的局部癥狀（BⅡ）任2項(xiàng)，專家同意該標(biāo)準(zhǔn)的百分比為80.9%。因此可確定以這3個(gè)選項(xiàng)為尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表5 尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的診斷指標(biāo)的分類Table 5 Classification of the diagnostic indexes of psoriasis vulgaris with the syndrome of spleen deficiency with dampness and blood stasis

3 討論

德爾菲法為國際流行的定性預(yù)測(cè)專家經(jīng)驗(yàn)的一種方法，從20世紀(jì)70年代中期開始已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[16]。近年來德爾菲法逐步應(yīng)用于中醫(yī)證候研究。充分收集專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，已成為中醫(yī)證候研究的一種重要方法學(xué)。

本研究以專家調(diào)查的方式篩選尋常型銀屑病脾虛濕瘀證的診斷指標(biāo)，共開展了5輪問卷調(diào)查，其中3輪進(jìn)行了證候診斷指標(biāo)重要程度的德爾菲法共識(shí)咨詢，后兩輪進(jìn)行了證候診斷必要條件的調(diào)查。共有35名專家參加本研究，均為全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皮膚病專家，平均工作年限在23年以上，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。專家來自全國不同地區(qū)，具有廣泛代表性和地域性。

前3輪對(duì)專家的積極程度與權(quán)威程度以及對(duì)證候診斷相關(guān)條目的集中程度與協(xié)調(diào)程度進(jìn)行了調(diào)查。專家積極系數(shù)很高（88.6%~100.0%），表示專家對(duì)于此項(xiàng)調(diào)查給予高度關(guān)注，能保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析的有效性。本研究專家權(quán)威程度較高，也表明專家對(duì)指標(biāo)判斷的把握度較高。

在前3輪調(diào)查中，采用反映專家意見集中程度的算術(shù)平均數(shù)、滿分比、等級(jí)及反映專家意見協(xié)調(diào)程度的變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行篩選，第三輪調(diào)查后未刪除任何條目，提示各專家對(duì)診斷指標(biāo)的選擇已趨向穩(wěn)定。根據(jù)權(quán)重對(duì)各證候診斷指標(biāo)進(jìn)行貢獻(xiàn)度排序，整個(gè)研究過程是專家主觀經(jīng)驗(yàn)與數(shù)理統(tǒng)計(jì)的結(jié)合，在一定程度上克服了專家經(jīng)驗(yàn)的主觀性、個(gè)體性和局限性，具有更高的可信度，可為制定尋常型銀屑病脾虛濕瘀證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供重要依據(jù)，有利于診斷必要條件選項(xiàng)的形成。后兩輪由專家對(duì)判斷診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件各選項(xiàng)進(jìn)行選擇，形成了證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括判斷證候的主癥、次癥及符合各證型診斷的必要條件。該診斷標(biāo)準(zhǔn)條件明確，易于臨床操作，具有臨床適用性。

證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，后期課題組將通過流行病學(xué)調(diào)查對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證，并做進(jìn)一步的報(bào)道，使該診斷標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、可信。

[致謝：感謝參與本次專家共識(shí)研究的各位專家！參與的專家名單按單位及姓氏筆劃排名如下：陳達(dá)燦、李紅毅、范瑞強(qiáng)、禤國維（廣東省中醫(yī)院）；李詠梅、高尚璞（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）；李斌、李福倫（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）；白彥萍（中日友好醫(yī)院）；劉瓦利、崔炳南（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院）；盧桂玲（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）；張毅（四川省中醫(yī)藥科學(xué)院）；孫虹（云南中醫(yī)醫(yī)院）；王思農(nóng)（甘肅省中醫(yī)學(xué)院）；李元文（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）；劉愛民（河南省中醫(yī)院）；劉巧（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；艾儒棣、陳明嶺、黃鶯（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；吳曉霞（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；王瑋蓁（武漢市第一醫(yī)院）；林志秀（香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院）；楊柳（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院）；魏躍鋼（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）；孫麗蘊(yùn)、周冬梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）；賈麗梅（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）；馬林（黑龍江省中醫(yī)院）；楊素清（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；豐靚（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）；李其林（暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院）；劉熾京（澳洲北京墨爾本中醫(yī)藥中心）]