毛志濤， 楊佳曼， 蘇美意， 張振寧， 歐志文， 黃穎姿， 范德輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年9月至2020年9月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診及住院部就診的明確診斷為NLBP的患者，共70例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛分會(huì)（APS）制定的《LBP評(píng)估和管理指南》[9]及中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)頒布的《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)》[10]制訂非特異性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①疼痛部位在腰背部、臀骶部、髂翼部，以脹痛、刺痛或走竄痛為主，或有拒按，勞累后或夜間疼痛加重，休息后減輕；②腰痛反復(fù)發(fā)作；③排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤、骨折、感染、椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征等明確病理改變引起的腰痛；④影像學(xué)檢查無陽性體征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述NLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡介于20～65歲，性別不限；③意識(shí)清楚，自愿加入本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重的椎管內(nèi)疾病引發(fā)的腰痛，如腰椎管狹窄癥、脊柱結(jié)核、多發(fā)性硬化、脊膜囊腫等疾病患者；②內(nèi)臟性腰痛和椎體滑脫患者；③合并有肝腎功能障礙和惡性腫瘤的患者；④合并有出血性疾病和皮膚疾病的患者；⑤年齡＜20歲或＞65歲的患者；⑥依從性差，不能配合龍氏治脊療法及針灸治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)推拿手法治療，主要參考羅才貴主編的《推拿治療學(xué)》[11]擬定?；颊吒┡P位，醫(yī)者先由上向下掌推患者腰背肌群，推到骶部后停頓3 s，從腰椎中間向兩側(cè)分推。隨后掌揉腰背兩側(cè)肌群，放松腰背兩側(cè)軟組織。再用雙拇指點(diǎn)壓雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后側(cè)，點(diǎn)按壓力宜緩慢滲透，并在最深處稍停2 s后再緩慢撤力。點(diǎn)按結(jié)束后用肘或者拇指彈撥腰背部兩側(cè)的豎脊肌，由棘突到橫突方向，撥法宜緩慢滲透，切勿用力過猛，避免造成損傷。隨后用掌揉腰背部深層肌群使其放松。再用法進(jìn)一步放松腰背部各層肌肉，使腰背氣血通暢，最后用拍法由上而下平穩(wěn)地拍打腰背部，力量以患者耐受為度。每次治療時(shí)長為30 min。

1.5.2 治療組 采用龍氏治脊療法[12]治療。手法的操作依次分為4步進(jìn)行：①放松手法。即以患椎為中心的上下6個(gè)椎體間的軟組織為中心，以線或片用柔和、輕巧的手法進(jìn)行捏揉、掌揉或拇指揉。②正骨手法。包含搖正法、扳正法、牽正法、推正法、反向運(yùn)動(dòng)法，按不同的錯(cuò)位部位、類型、方向而選擇一種或多種正骨手法。③強(qiáng)壯手法。在正骨后患椎旁仍存在的條索狀、結(jié)節(jié)狀軟組織，以及深肌和韌帶筋膜等手法難以起作用的組織行彈撥、拍打、拿捏、點(diǎn)按法。④痛區(qū)手法。根據(jù)不同病癥選用興奮或鎮(zhèn)靜手法作為結(jié)束手法，主要以傳統(tǒng)推拿手法為主，如摩、拍、推、彈撥、重力點(diǎn)穴等；在治療中，根據(jù)病情輕重緩急而適當(dāng)選擇手法，不必全用。每次治療時(shí)長為30 min。

1.5.3 針刺治療 2組患者在傳統(tǒng)推拿手法或龍氏治脊療法治療后均采用傳統(tǒng)針刺治療。取穴以行氣活血、通經(jīng)止痛為法，處方以督脈和足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主。操作：取委中、脊中、腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、膀胱俞、環(huán)跳、足三里、命門、阿是穴，用規(guī)格為0.3 mm×（25～40）mm的環(huán)球牌針灸針（蘇州針灸用品有限公司環(huán)球無菌針灸針，蘇械標(biāo)準(zhǔn)20162270588）針刺，其中脊中穴斜刺0.5～1寸，其余穴位直刺0.5～1寸，行平補(bǔ)平瀉手法，待針刺得氣后，取委中-足三里、腎俞-大腸俞、膀胱俞-環(huán)跳3組分別接通脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司），選擇連續(xù)波，頻率為10~50 Hz，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度為1.0～10.0 mA，以患者能夠耐受為度，治療時(shí)長為30 min。

2.1.2 原因分析（見表2） 由表2可以看出，影響醫(yī)學(xué)生對(duì)思想政治教育感興趣的因素主要有：（1）學(xué)校思想政治教育的形式。有32.7%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為思想政治教育形式單一，基本以理論教學(xué)為主，太枯燥。（2）醫(yī)學(xué)生對(duì)思想政治教育的認(rèn)識(shí)水平。有17.7%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為思想政治教育不重要，學(xué)好專業(yè)課才是根本。（3）學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重。11.3%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，無暇顧及思想政治學(xué)習(xí)，在有限的時(shí)間內(nèi)，首當(dāng)其沖先學(xué)習(xí)專業(yè)課程。

1.5.4 療程 2組患者均給予隔日治療1次，14 d為1個(gè)療程，以3個(gè)療程為限，共計(jì)42 d。

1.6 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分 觀察2組患者治療前后JOA評(píng)分[13]的變化情況。JOA總評(píng)分最高為29分，最低為0分。分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯。其中，小于10分為差，10～15分為中等，16～24分為良好，25～29分為優(yōu)。為了便于統(tǒng)計(jì)，用JOA改善指數(shù)評(píng)價(jià)治療前后腰部功能改善情況，JOA改善指數(shù)=29-JOA評(píng)分。其中，小于5分為優(yōu)，6～14分為良好，15～20分為中等，20～29分為差。JOA改善指數(shù)越高，則表示患者功能障礙越明顯。

1.6.2 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分 觀察2組患者治療前后ODI評(píng)分[14]的變化情況。ODI是評(píng)估腰腿痛患者日常功能狀況的常用評(píng)價(jià)量表，具有較高的可信度和效度。主要從疼痛程度、單項(xiàng)功能及綜合功能三大方面進(jìn)行評(píng)估，問卷中共有10個(gè)問題，每個(gè)問題均有6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題最高5分，最低0分，根據(jù)功能障礙程度選擇。本研究選取疼痛、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅游等9個(gè)問題，由于隱私去除了“性生活”項(xiàng)目，故總評(píng)分=總得分/45×100%。得分越高，則表示患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.3 疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分 觀察2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分[14]的變化情況。VAS評(píng)分的范圍為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛不適，4～6分表示中度疼痛和中度不適，7～9分表示重度疼痛和重度不適，10分表示劇痛無法忍受，患者根據(jù)自身疼痛情況選取對(duì)應(yīng)數(shù)字描述。

1.6.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[15]中關(guān)于腰痛治療效果的評(píng)定方法來計(jì)算療效指數(shù)和擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（Y）計(jì)算公式為：Y=（D1-D2）/D1×100%。其中，D1=治療前JOA改善指數(shù)+治療前ODI評(píng)分+治療前VAS評(píng)分；D2=治療后JOA改善指數(shù)+治療后ODI評(píng)分+治療后VAS評(píng)分。痊愈：疼痛基本消失，腰部活動(dòng)度正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：疼痛明顯緩解，腰部活動(dòng)度改善明顯，60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)稍改善，30%≤療效指數(shù)＜60%；無效：癥狀與治療前比較無明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較對(duì)照組35例患者中，男16例，女19例；年齡最小22歲，最大56歲，平均（41.46±8.57）歲；病程最短1個(gè)月，最長13個(gè)月，平均（6.11±2.90）個(gè)月。治療組35例患者中，男20例，女15例；年齡最小25歲，最大60歲，平均（41.54±8.33）歲；病程最短1個(gè)月，最長11個(gè)月，平均（5.51±2.28）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后JOA改善指數(shù)比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的JOA改善指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的JOA改善指數(shù)均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)JOA改善指數(shù)的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組非特異性腰痛（NLBP）患者治療前后JOA改善指數(shù)比較Table 1 Comparison of improvement index for JOA scores in the two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組非特異性腰痛（NLBP）患者治療前后JOA改善指數(shù)比較Table 1 Comparison of improvement index for JOA scores in the two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.32組患者治療前后ODI評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)ODI評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組非特異性腰痛（NLBP）患者治療前后ODI評(píng)分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the two groups of NLBP patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組非特異性腰痛（NLBP）患者治療前后ODI評(píng)分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the two groups of NLBP patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

?

2.42組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)VAS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組非特異性腰痛（NLBP）患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of pain VAS scores in the two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組非特異性腰痛（NLBP）患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of pain VAS scores in the two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.52組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：療程結(jié)束后，治療組的總有效率為97.1%（34/35），對(duì)照組為82.9%（29/35）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組非特異性腰痛（NLBP）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of NLBP patients [例（%）]

3 討論

腰痛是臨床常見病與多發(fā)病，尤其在康復(fù)科和骨科，其主要是一組以下背部、腰骶部及臀腿疼痛或不適為主要癥狀的臨床綜合征。腰痛十分普遍，有研究[16]表明，全球約80%的人患有腰痛，而臨床上85%以上的腰痛為非特異性腰痛（NLBP）。目前NLBP的病因尚不確切，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其與不當(dāng)運(yùn)動(dòng)或某些不良習(xí)慣導(dǎo)致的椎間盤退變、小關(guān)節(jié)損傷、腰椎穩(wěn)定性下降、腰肌勞損、筋膜炎或心理因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛的基本病機(jī)為經(jīng)脈痹阻，腰府失養(yǎng)，多因外感、內(nèi)傷與閃挫跌撲所致?！端貑枴っ}要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄端貑枴す强照摗酚衷唬骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折。”指出了腰痛的病位在腎，與督脈相關(guān)。李用粹在《證治匯補(bǔ)·腰痛》中提出腰痛的治療應(yīng)以輕重緩急為原則，即“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治。標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本。初痛宜疏邪滯、理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元、養(yǎng)氣血?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密?！敝赋隽私罟窍到y(tǒng)正常、經(jīng)絡(luò)氣血通暢是保證身體健康的基礎(chǔ)?！妒?jì)總錄》也提出“骨正筋柔”的推拿治療原則?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中載：“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。當(dāng)先，揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫，脊膂始直?！倍鴱慕?jīng)脈循行看，主要?dú)w于足太陽膀胱經(jīng)、督脈、帶脈和腎經(jīng)，故治療宜從腰脊部筋、肉、骨整體聯(lián)系著手。

對(duì)于NLBP的治療，目前常用的是藥物治療、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理療法及手術(shù)等[17-18]。藥物治療雖然能減輕急性腰痛，但長期服用不良反應(yīng)明顯且患者病情易反復(fù)。物理療法等亦可緩解NLBP，但無法恢復(fù)紊亂的小關(guān)節(jié)和增強(qiáng)腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[19]。目前，中醫(yī)傳統(tǒng)的療法如中藥及針刺推拿等多從氣血經(jīng)絡(luò)入手治療NLBP，但治療未能把骨、筋、肉聯(lián)系成一個(gè)整體，具有一定的局限性。

龍氏治脊療法是以脊椎病因理論為指導(dǎo)，以正骨推拿、牽引正骨法為主的中西醫(yī)綜合治療方案。其把祖國醫(yī)學(xué)的傷科正骨、推拿與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脊柱解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合，從而開辟出一條新的診治途徑。在診斷中，本療法總結(jié)出脊椎相關(guān)疾病的“三步定位”診斷方法，包括第一步的神經(jīng)（臨床癥狀）定位診斷，第二步的觸診（檢診）定位診斷和第三步的X線（影像學(xué)）定位診斷。三步定位診斷法能夠快速找到病位，明確發(fā)病椎體及其錯(cuò)位方式，用于指導(dǎo)治療具有“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、安全有效”的特點(diǎn)。把骨、筋、肉作為一個(gè)整體系統(tǒng)來看，龍氏治脊療法通過調(diào)整由椎間盤退變、小關(guān)節(jié)損傷、腰椎穩(wěn)定性改變等引起的腰椎穩(wěn)定性下降和腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，從而減少紊亂的椎體序列而引起的異常壓迫力，以促進(jìn)脊柱生物力學(xué)平衡狀態(tài)的恢復(fù)，進(jìn)而使得周圍神經(jīng)、血管及軟組織的壓迫得到解除，并通過痛區(qū)手法使經(jīng)絡(luò)氣血得以通暢，肌肉筋骨得以濡養(yǎng)，進(jìn)而使其逐步恢復(fù)正常的生理功能，達(dá)到骨、筋、肉整體調(diào)節(jié)而治療NLBP的目的。

本研究采用龍氏治脊療法來治療NLBP，研究結(jié)果顯示，龍氏治脊療法對(duì)NLBP的治療效果確切，且安全性高，能有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。但由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。