李敏， 曾佩靈， 吳雪梅， 王曙輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100102；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518048）

小兒反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract in-fection，RRTI）是指小兒1年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)頻繁且超過一定范圍的兒科常見病、多發(fā)病。按照發(fā)病的部位可以將其分為兩類：反復(fù)上呼吸道感染（鼻炎、咽炎、扁桃體炎）和反復(fù)下呼吸道感染（支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及肺炎等）[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RRTI發(fā)病的主要原因是機體免疫功能低下，并與微量元素和維生素的缺乏、病原微生物感染等因素密切相關(guān)。目前，臨床上主要采用增強免疫力、抗感染、抗病毒、適當(dāng)補充微量元素及維生素等方法進(jìn)行治療，但反復(fù)使用西藥副作用大，被患兒及其家長難以接受。中醫(yī)學(xué)在小兒反復(fù)呼吸道感染的防治中顯示出其獨特的優(yōu)勢，但由于湯藥喂養(yǎng)困難，患兒難以配合。中藥穴位貼敷具有操作簡便、價格低廉、療效顯著的特點，家長及患兒容易接受，值得在臨床中推廣應(yīng)用。本文將所搜集的穴位貼敷防治RRTI的合格臨床文獻(xiàn)進(jìn)行了整理分析，旨在為RRTI的臨床診療提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索2000年1月至2020年1月中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）共四大數(shù)據(jù)庫收錄的中文文獻(xiàn)。檢索詞為“反復(fù)呼吸道感染”“復(fù)感”“穴位敷貼”“穴位貼敷”“冬病夏治”“三伏貼”“伏九貼”“夏病冬治”“天灸”，以上述檢索詞為主題詞按照邏輯檢索式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為隨機對照試驗及觀察性研究等的臨床研究文獻(xiàn)；②干預(yù)方法以穴位貼敷為主，可聯(lián)合其它療法；③研究對象為RRTI患者，所有病例均符合RRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)；④文獻(xiàn)中有明確的腧穴處方，腧穴范圍包括十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表或檢出的文獻(xiàn)；②學(xué)位論文、綜述、醫(yī)案總結(jié)、Meta分析、個案報道、學(xué)術(shù)會議集、動物實驗等；③干預(yù)方法多于3種，研究缺乏針對性；④病例診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不明確；⑤只針對RRTI某一證型的研究；⑥少數(shù)民族醫(yī)藥，如：壯醫(yī)、蒙藥等；⑦文獻(xiàn)題目不同，但研究方法雷同的，只按1篇計算；⑧不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

根據(jù)文獻(xiàn)題目及類型初篩共得到文獻(xiàn)143篇，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)58篇，采用Excel 2010建立穴位處方數(shù)據(jù)庫。參照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[2]對腧穴的名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，將腧穴別名、特定穴名稱統(tǒng)一規(guī)范為國家標(biāo)準(zhǔn)的腧穴名稱。

1.4 統(tǒng)計方法

利用Excel 2010對腧穴頻次、部位、歸經(jīng)、特定穴屬性進(jìn)行統(tǒng)計。采用SPSS 25.0的Hierarchical clustering對高頻腧穴進(jìn)行聚類分析。采用SPSS Modeler 18.0建模，使用其網(wǎng)絡(luò)算法構(gòu)建高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，以高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析借助其內(nèi)置的Apriori算法，參數(shù)設(shè)置如下：支持度為15%、置信度為80%、最大前項數(shù)為3。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次

納入的58條穴位處方中共涉及到腧穴22個，其中，十四經(jīng)穴20個，經(jīng)外奇穴2個?？傤l次為234次，使用頻次大于10次的腧穴共9個，累計頻次占總頻次的84.19%。結(jié)果見表1。

2.2 腧穴部位

穴位貼敷治療RRTI的文獻(xiàn)選穴主要分布在腰背部、頸項部、胸腹部、下肢部。其中，腰背部和頸項部累計使用頻次占總頻次的84.19%，說明穴位貼敷療法治療RRTI的選穴主要位于腰背部和頸項部。結(jié)果見表2。

表2 穴位貼敷治療小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）文獻(xiàn)的腧穴部位分布Table 2 Distribution of acupoints in the literatures on acupoint application for RRTI

2.3 腧穴歸經(jīng)

腧穴歸經(jīng)涉及3條正經(jīng)、任督二脈，并包括2個經(jīng)外奇穴（定喘、頸百勞）。足太陽膀胱經(jīng)的穴位頻次使用最高，為135次，用穴11個，包括肺俞、膏肓、脾俞等；其次為任脈，使用51次，涉及4個腧穴，為天突、膻中、神闕、關(guān)元。結(jié)果見表3。

表3 穴位貼敷治療小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）文獻(xiàn)的腧穴歸經(jīng)分布Table 3 Distribution of meridians in the literatures on acupoint application for RRTI

2.4 特定穴應(yīng)用

涉及的22個腧穴中具有特定穴屬性的有16個，占腧穴總數(shù)的72.73%，涵蓋了背俞穴、交會穴、八會穴、募穴、下合穴、五腧穴、絡(luò)穴這7類特定穴。結(jié)果見表4。

表4 穴位貼敷治療小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）文獻(xiàn)的特定穴應(yīng)用分析Table 4 Analysis of specialpoints in the literatures on acupoint application for RRTI

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則

對頻次位于前10位的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得出14條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中，置信度為100%的有14條，“定喘→肺俞”“膻中→肺俞”關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度最高，均為39.66%。結(jié)果見表5。

表5 穴位貼敷治療小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）文獻(xiàn)的高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 5 Association rules of high-frequency acupoints in the literatures on acupoint application for RRTI

2.6 聚類分析

對頻次位于前10位的腧穴進(jìn)行聚類分析，可以聚成3類。第1類：心俞、膈俞、肺俞、膻中；第2類：定喘、膏肓、天突；第3類：大椎、脾俞、神闕。結(jié)果見圖1。

圖1 穴位貼敷治療小兒反復(fù)呼吸道感染（RRTI）文獻(xiàn)的高頻腧穴聚類分析Figure 1 Cluster analysis of high-frequency acupoints in the literatures on acupoint application for RRTI

3 討論

在中醫(yī)古籍中并無小兒反復(fù)呼吸道感染的明確記載，根據(jù)本病發(fā)病時的臨床癥狀及發(fā)病特點，常將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“體虛感冒”“虛證”“咳嗽”“自汗易感”等疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“本虛標(biāo)實”是小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病機理，疾病發(fā)生的關(guān)鍵在于本虛，即小兒先天稟賦不足，尤其是肺、脾、腎三臟虛弱，加上后天失于調(diào)護(hù)，使腠理疏松，衛(wèi)外不固，邪氣內(nèi)伏，導(dǎo)致本病的發(fā)生[1]。中醫(yī)治療小兒反復(fù)呼吸道感染重在扶正祛邪，遵循《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的原則[3]。

穴位貼敷屬于中醫(yī)外治法的范疇，清代著作《理瀹駢文》認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”[4]。藥物貼敷于體表穴位，借助經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，調(diào)節(jié)臟腑，使機體功能恢復(fù)正常。臨床研究[5]表明，運用穴位貼敷防治小兒反復(fù)呼吸道感染療效明確，可改善機體免疫球蛋白及調(diào)整T細(xì)胞亞群，提高患兒免疫力。

3.1 腧穴頻次

本研究結(jié)果顯示，穴位貼敷治療RRTI文獻(xiàn)的腧穴頻次以肺俞的使用頻次最高，其次為定喘、膻中、膏肓、大椎等。根據(jù)五行相生相克理論，脾為肺之母，肺為脾之子，古文云：脾為生痰之源，肺為貯痰之器；脾為生氣之源，肺為主氣之樞。協(xié)調(diào)好脾肺兩臟關(guān)系對治療肺系疾病尤為重要[6]。因此，選取肺俞、脾俞補肺固表、健脾益氣。定喘為經(jīng)外奇穴，有止咳平喘、通宣理肺之功效；天突穴位于胸骨上窩中央，為任脈、陰維脈交會穴，可通利氣道，宣降肺氣；膻中為心包絡(luò)募穴，又為氣會，是宗氣會聚之處，具有調(diào)氣降逆、寬胸利膈之功效?，F(xiàn)代研究[7]認(rèn)為，膻中穴位居胸腺，能參與機體的細(xì)胞免疫。膈俞善于活血祛瘀，因其靠近胸膈，又具有利氣、調(diào)整呼吸功能的作用。大椎為手足三陽經(jīng)與督脈之會，能振奮陽氣，固護(hù)衛(wèi)表，扶正祛邪。膏肓，《針灸資生經(jīng)》云“久咳最宜灸膏肓穴”，故臨床上與心俞配伍可補益氣血、養(yǎng)心療肺，主治肺虛、虛勞等諸病。

3.2 腧穴部位

本研究結(jié)果顯示，穴位貼敷治療RRTI文獻(xiàn)的選穴以位居腰背部的腧穴最多，其次是頸項部、胸腹部及下肢部。從選穴部位來看，肺臟位于人體胸腹部，頸項部為氣管體表投影區(qū)，背部為肺臟體表投影區(qū)[8]，均與呼吸系統(tǒng)疾病具有密切的聯(lián)系。由此可見，腧穴主治與其所在部位密切相關(guān)，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的近治規(guī)律。頸項部取穴以天突、定喘、大椎、百勞為主，穴處人體高處，能調(diào)動衛(wèi)陽、散寒逐邪、溫陽化痰。背部選穴多屬膀胱經(jīng)，現(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)為，背部區(qū)域分布有軀體神經(jīng)和植物性神經(jīng)，是體表及臟腑聯(lián)系的主要通道和樞紐[9]。

3.3 腧穴特定屬性

本研究結(jié)果顯示，治療小兒反復(fù)呼吸道感染重視使用特定穴。背俞穴乃五臟六腑經(jīng)氣輸注之處，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“善用針者，從陰引陽?！北巢繉訇?，五臟屬陰，故五臟病變皆可取背俞穴，該穴是調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽、振奮人體正氣之要穴。交會穴能聯(lián)絡(luò)諸經(jīng)，治療范圍廣，因RRTI發(fā)病涉及諸多臟腑、經(jīng)脈，故臨床上交會穴應(yīng)用廣泛。小兒反復(fù)患病，余邪纏綿不去，正氣虛弱，水道失于通調(diào)，水濕失于運化，水液失于氣化，津聚痰生，痰阻血瘀，氣、血、痰相互影響，是小兒反復(fù)發(fā)病的主要因素[10]。血會膈俞擅長活血祛瘀、化痰祛濁，因其靠近胸膈，又具有利氣、調(diào)整呼吸功能的作用，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺激膈俞穴有助于增強機體對抗原的識別能力，調(diào)節(jié)免疫功能[11]。氣會膻中寬胸利氣祛痰。骨會大杼穴，據(jù)《太平圣惠方》記載：大杼穴主“風(fēng)勞氣，咳嗽，氣急?！币虼?，發(fā)病患兒運用大杼穴能有效地改善肺臟氣血。

3.4 腧穴歸經(jīng)

本研究涉及的22個經(jīng)穴主要分布在足太陽膀胱經(jīng)，其次為任脈、督脈、足陽明胃經(jīng)等。膀胱經(jīng)為“諸陽之藩籬，主一身之營衛(wèi)”，督脈為“陽脈之海”，與膀胱經(jīng)相并循行，兩經(jīng)配伍，有發(fā)越陽氣、驅(qū)邪外出、固護(hù)肌表之功。任脈于胸前正中循行，為“十二經(jīng)脈之?！?，肺系所過，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點，既可以協(xié)調(diào)十二正經(jīng)之氣血聚于肺，驅(qū)邪外出，又能夠調(diào)節(jié)氣血平衡，維護(hù)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[12]。足陽明胃經(jīng)循行于人體前表之大部，多氣多血，取之能補益氣血、扶正祛邪。反復(fù)呼吸道感染的患兒體質(zhì)多虛，正如《小兒藥證直訣》所言：“五臟六腑，成而未全，全而未壯?！薄稖夭l辨·解兒難》記載：“小兒稚陽未充，稚陰不長。”故運用陽明經(jīng)腧穴來增強防御能力，減少呼吸道反復(fù)感染的機率。

3.5 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則

14條關(guān)聯(lián)規(guī)則的置信度均為100%，且后項均為肺俞穴，可知肺俞為組方的核心穴位，常常與定喘、膻中、膏肓、大椎、天突、脾俞等腧穴組合配伍，共奏補肺健脾、利氣化痰、止咳平喘之效，諸穴配合，標(biāo)本兼治，可謂是穴位貼敷防治RRTI的穴位組方首選。

3.6 高頻腧穴聚類分析

本研究結(jié)果顯示，天突、膏肓、定喘歸為一類：天突、定喘兩穴理氣止咳平喘，能迅速緩解疾病發(fā)作時的癥狀，控制病情?！秱浼鼻Ы鸱健酚涊d：“膏肓俞無所不治，主羸瘦虛損……上氣咳逆?！闭f明膏肓穴能夠有效改善咳嗽氣喘的癥狀。心俞、膈俞、肺俞、膻中歸為一類：這類腧穴以從臟腑論治為主，背俞穴與八會穴配合使用，具有調(diào)整臟腑虛實、調(diào)和氣血之功效；大椎、脾俞、神闕歸為一類：大椎扶正祛邪，脾俞健脾益氣。神闕位于臍部中央，與十二經(jīng)脈相連，由此可聯(lián)系全身經(jīng)脈，通過經(jīng)脈之氣交通五臟六腑、四肢百骸[13]。現(xiàn)代研究指出，當(dāng)神闕穴受到某種刺激時，人體免疫細(xì)胞或干細(xì)胞功能會被激活，進(jìn)而顧護(hù)正氣，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強機體抗邪和恢復(fù)能力[14]。以上選穴緊緊圍繞RRTI本虛標(biāo)實的病機特點，遵循扶正與祛邪兼顧的治療思想。

綜上所述，本研究中的穴位貼敷防治RRTI文獻(xiàn)以近部取穴為主，腧穴主要分布在腰背部和頸項部，尤其使用背俞穴為多，選經(jīng)以膀胱經(jīng)為主，兼顧調(diào)理任督二脈，扶正固本，緊扣本病“本虛標(biāo)實”的病因病機。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘方法對穴位貼敷治療RRTI的國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行選穴規(guī)律分析，可為臨床實踐提供一定的參考依據(jù)。