李章晗， 黎華茂， 艾年年

（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖北武漢 430010）

腦卒中又稱為中風、腦血管病，是一種臨床綜合征，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復發(fā)率高的特點，偏癱是其常見的后遺癥。腦卒中后偏癱可直接影響肌力與肢體運動功能，導致患者的生存質量顯著降低[1]?？祻瓦\動療法是促進腦卒中后偏癱患者肢體運動功能恢復的主要治療手段，但臨床療效不一，部分患者治療后療效欠佳[2]。研究[3]證實，針刺療法通過刺激相應穴位可起到通經活絡、改善微循環(huán)、促進受損神經功能恢復等作用，在腦卒中各種后遺癥的治療中療效顯著。中醫(yī)認為，腦為元神之府，而督脈與腦關系密切，通調督脈可起到宣發(fā)陽氣、醒腦開竅、活血通絡的功效，因此，通督調神針刺法在各種腦部疾病的治療中應用十分廣泛[4]。為進一步探討通督調神針刺法聯(lián)合康復運動療法在腦卒中恢復期偏癱患者中的應用價值，本研究采用通督調神針刺法聯(lián)合康復運動療法治療腦卒中恢復期偏癱患者肢體運動功能障礙，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年10月至2019年2月解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科病房及門診收治的108例明確診斷為腦卒中恢復期偏癱的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各54例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]缺血性腦卒中診斷標準擬定。①可有動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。②表現(xiàn)為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經功能缺失。③頭顱CT/MRI檢查顯示腦梗死灶直徑＞1.5 cm，腦動脈成像證實相應腦動脈有粥樣硬化易損斑塊或狹窄＞50%；或頭顱CT/MRI檢查顯示穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶，高分辨MRI檢查證實供血動脈有粥樣硬化斑塊堵塞了穿支動脈開口。④排除非缺血性病因。

中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[6]擬定。主癥表現(xiàn)為半身不遂、意識模糊、偏身障礙、言語蹇澀、口舌歪斜；次癥表現(xiàn)為頭暈、頭痛、飲水發(fā)嗆、共濟失調，多為急性起病。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在40~75歲之間，性別不限；③經頭顱計算機體層攝影（CT）或磁共振成像（MRI）檢查等確診為缺血性腦卒中；④腦出血或腦梗死為首次發(fā)??；⑤伴有肢體偏癱；⑥病情穩(wěn)定，意識清楚；⑦急性發(fā)作后15~180 d；⑧既往無腦外傷、癲癇、精神病史；⑨自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有嚴重臟器功能障礙或嚴重軀體疾病的患者；②嚴重認知障礙、交流障礙，無法配合治療的患者；③感覺性失語的患者；④既往存在骨骼肌肉病變、脊髓病變、肢體神經系統(tǒng)病變的患者；⑤嚴重血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病的患者；⑥合并有精神類疾病，或既往有精神類疾病史的患者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧近期服用過鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予康復運動療法治療，包括上下肢功能鍛煉、握持物體、肩部運動控制、下肢支撐性訓練、膝關節(jié)踝關節(jié)屈曲訓練、坐位與站位平衡性訓練、步行訓練、盆骨功能性訓練等。在康復治療師的指導下進行康復訓練，每個部位訓練20~30 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 觀察組

在對照組康復運動療法治療的基礎上聯(lián)合通督調神針刺法治療。主穴取穴百會、風府、大椎、至陽、腰陽關；配穴選取尺澤、極泉、手三里、陽陵泉、風市、懸鐘。針刺部位給予常規(guī)酒精消毒，采用一次性無菌針灸針快速進針，運用快速小幅捻轉間斷平補平瀉手法，得氣后以180~200次/min頻率捻轉2 min，留針30 min。針刺風府時緩慢向下頜方向刺入，待有觸電感立即停止進針，避免誤入枕骨大孔損傷脊髓；腰陽關、大椎等使用直刺法；至陽向下斜刺；百會平刺。配穴操作按照《針灸技術操作規(guī)范》[7]的要求進行，得氣后留針30 min。每日1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 肢體運動功能評估

采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評價2組患者治療前后偏癱側肢體運動功能的變化狀況。該量表共計有50個項目，單個項目評分為0~2分，其中，評定下肢功能部分（FMA-L）的有17個條目（0~34分），評價上肢功能部分（UFMA）的有33個條目（0~66分）。得分越高則說明肢體運動功能越佳。

1.6.2 平衡能力測評

選用Berg平衡量表（BBS）評估2組患者治療前后平衡能力的變化情況。該量表包括由坐到站、獨立站立、獨立坐、由站到坐、床-椅轉移、閉眼站立、雙足并攏站立等14個項目，單個項目計0~4分，總分0~56分。分值越高則代表平衡能力越好。

1.6.3 日常生活活動能力評價

采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評定2組患者治療前后日常生活活動能力的變化情況。本評分系統(tǒng)包括進食、穿衣、修飾、洗澡、小便控制、大便控制、床-椅轉移、如廁、地面行走、上下樓梯10項，根據(jù)患者是否需要幫助與需要接受幫助的程度進行評定，總分0~100分。分數(shù)越高表明生活自理能力越強。

1.6.4 血清相關指標測定

2組患者分別于治療前后空腹抽取靜脈血4 mL，于低溫狀態(tài)下離心10 min，獲取上清液標本，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清神經肽Y（NPY）、白細胞介素10（IL-10）水平。

1.7 療效判定標準

參照文獻[8]方法進行判定。顯效：臨床癥狀消失，肢體運動功能及日常生活能力顯著好轉；有效：臨床癥狀有所改善，肢體運動功能及日常生活能力有所好轉；無效：臨床癥狀無明顯改善，肢體運動功能及日常生活能力無好轉或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發(fā)生情況，以及患者的生命體征、三大常規(guī)、心電圖和肝腎功能的變化情況。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較

觀察組54例患者中，男33例，女21例；年齡42~75歲，平均（58.1±7.9）歲；腦梗死36例，腦出血18例；偏癱肢體位置：左側24例，右側30例。對照組54例患者中，男30例，女24例；年齡41~73歲，平均（56.7±8.3）歲；腦梗死39例，腦出血15例；偏癱肢體位置：左側22例，右側32例。2組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：觀察組的總有效率為94.44%（51/54），對照組為79.63%（43/54）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinicalcurative effect between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery [例（%）]

2.32組患者治療前后FMA評分比較

表2 結果顯示：治療前，2組患者FMA評分（包括U-FMA與FMA-L評分）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FMA評分（包括U-FMA與FMA-L評分）均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA評分（包括U-FMA與FMA-L評分）方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者治療前后U-FMA與FMA-L評分比較Table 2 Comparison of the U-FMA and FMA-L scores between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery before and after treatment （±s，分）

表2 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者治療前后U-FMA與FMA-L評分比較Table 2 Comparison of the U-FMA and FMA-L scores between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.42組患者治療前后BBS評分和MBI評分比較

表3 結果顯示：治療前，2組患者BBS評分和MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BBS評分和MBI評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BBS評分和MBI評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者治療前后BBS評分和MBI評分比較Table 3 Comparison of the BBS scores and MBI scores between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery before and after treatment （±s，分）

表3 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者治療前后BBS評分和MBI評分比較Table 3 Comparison of the BBS scores and MBI scores between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.52組患者治療前后血清NPY、IL-10水平比較

表4 結果顯示：治療前，2組患者血清NPY、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清NPY、IL-10水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清NPY、IL-10水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者治療前后血清NPY、IL-10水平比較Table 4 Comparison of the serum NPY and IL-10 levels between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery before and after treatment （±s，ng·L-1）

表4 2組腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者治療前后血清NPY、IL-10水平比較Table 4 Comparison of the serum NPY and IL-10 levels between the two groups of hemiplegia patients during stroke recovery before and after treatment （±s，ng·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.62組患者的不良反應情況比較

2組患者治療前后肝、腎功能均未見明顯異常，2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應，2組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腦卒中的病死率明顯降低，但腦卒中后的致殘率一直居高不下，由此導致的腦卒中后各項功能障礙的患者明顯增多。腦卒中的存活患者中，80%左右的患者會出現(xiàn)不同程度的偏癱、語言功能喪失、認知功能障礙等，其中，以偏癱最為常見。腦卒中后偏癱的發(fā)生可嚴重影響患者的運動功能及生活自理能力，給患者及其家庭帶來極大的負擔及困擾。因此，積極探尋有效的治療方案，促進患肢運動功能的恢復，提高患者的生活自理能力具有重要意義。目前，常規(guī)的治療方法是康復運動療法。此療法是根據(jù)疾病特點及患者的綜合功能，利用力學原理，經患者自身以及醫(yī)師的輔助操作，進行肢體主動或被動運動，促進患肢或全身功能的恢復[9]?？祻瓦\動通過特定的、反復的訓練，可促使腦卒中后患者受損神經功能的改善，并通過潛伏通路、軸突出芽等機制促進神經功能重組，使部分缺失神經支配的肌肉組織等重新獲得支配。本研究中2組患者治療后FMA中U-FMA、FMA-L評分及BBS評分、MBI評分均較治療前有顯著改善，可見康復運動療法對腦卒中恢復期偏癱患者的肢體運動功能、平衡功能均有良好的治療效果。但相較于對照組，觀察組以上各量表評分的改善效果均更為顯著，該結果與臨床報道[10]結果相一致。在腦卒中恢復期偏癱患者的康復訓練中，由于受到患者不耐受、運動康復的時間和（或）力度不夠、患者不能堅持、個體差異等諸多因素的影響，可導致康復運動療法的臨床療效受到影響。因此，臨床在對腦卒中恢復期偏癱患者實施康復訓練時，多同時聯(lián)合其他方法治療，旨在加快腦卒中后偏癱患者受損運動功能及神經功能的恢復，改善其預后[11]。

中醫(yī)療法在腦損傷的康復治療方面發(fā)揮著重要的作用，并被世界衛(wèi)生組織認可為腦損傷重要的輔助治療措施。通督調神針刺法是根據(jù)張道宗教授提出的“病變在腦，首取督脈”的思想，結合長期針刺督脈經穴防治中風病的臨床經驗發(fā)展而來。督脈循身之背，背為陽，可統(tǒng)率、督促全身陽經脈氣，是十二經脈之綱領，有“陽脈之?！敝Q，主一身陽氣，與手足三陽經在大椎、百會相匯，通過針刺督脈經穴可起到補益陽氣、通調神志的功效。《靈樞·海論》中記載“腦為髓之海，其上輸在于蓋，下在風府”，可見腦與督脈關系密切。在選穴上，本研究主穴選取的百會、風府、大椎、至陽、腰陽關均為督脈經穴，針刺上述穴位可貫通督脈，醒腦開竅，通絡化瘀，督脈經氣通暢，陽氣宣發(fā)正常，則筋脈得以溫煦濡養(yǎng)。百會位于巔頂，為百脈所會，與全身各部位均有聯(lián)系，其中與腦髓關系最為密切，針刺百會能夠調節(jié)全身經脈氣血，使氣血上榮于腦，起到醒腦升陽、寧心安神的功效。大椎位于頸7棘突下，為督脈之結，可調益陽氣之總綱，針刺大椎可振奮陽氣，調節(jié)臟腑，益氣補虛。風府為陽維脈和督脈的交會穴，是督脈入絡腦的關鍵穴位，針刺風府具有通督入腦、充養(yǎng)髓海的功效。至陽為督脈經陽氣隆盛之處，具有振奮陽氣、疏通經血、調節(jié)臟腑、扶正祛邪、補瀉兼施的功效。腰陽關可調節(jié)陽經之氣，深刺具有通達陽氣、疏利關節(jié)的功效。配穴中手三里、尺澤、極泉具有緩解上肢痙攣的功效；風市能緩解股四頭肌痙攣；陽陵泉、懸鐘可改善半身不遂、手足拘攣。現(xiàn)代研究[12]證實，針灸能有效改善腦代謝，減少腦內氧自由基，對受損神經元具有良好的調節(jié)作用，可促進突觸的形成與生長，有效保護腦組織；針刺可改善腦部缺血缺氧的狀態(tài)，促進谷氨酸水平降低，γ-氨基丁酸（GABA）水平升高，提高GABA受體興奮后在突觸前及突觸后的抑制作用，抑制興奮性神經遞質的釋放，進而促進肢體痙攣的緩解。目前，已有大量的研究[13]證實，針刺療法能夠有效地促進腦卒中后偏癱患者神經功能及運動功能的恢復，降低致殘率，提高生活質量。

本研究中觀察組在采用通督調神針刺法聯(lián)合康復運動療法治療后總有效率達到94.44%（51/54），對照組為79.63%（43/54），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究通過對比2組治療前后的FMA、BBS及MBI評分得出，2組患者治療后FMA評分、BBS評分及MBI評分較治療前均顯著改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，在常規(guī)康復運動療法治療的基礎上聯(lián)合通督調神針刺法治療后能顯著改善腦卒中恢復期偏癱患者的肢體運動功能、平衡能力以及日常生活活動能力。NPY是由36個氨基酸殘基組成的多肽，廣泛分布于中樞及外周神經系統(tǒng)，其對腦血管具有強烈的收縮作用，可造成腦部血液循環(huán)減少，其腦內含量的顯著升高可致瘀血周圍腦血管阻力上升，導致病灶部位腦灌流量減少，使腦缺血缺氧及腦水腫加重，進而加重繼發(fā)性腦損害[14]。IL-10屬于多功能負性調節(jié)因子，由輔助性T細胞（Th）2、巨噬細胞、單核細胞等分泌，其參與了腦卒中恢復期神經細胞的凋亡過程，其含量高低與腦梗死面積及神經功能缺損程度密切相關，IL-10水平越高，神經功能缺損越嚴重[15]。本研究通過對比2組患者治療前后的血清NPY、IL-10水平得出，治療后2組患者血清NPY、IL-10濃度均較治療前有明顯改善，并且觀察組改善效果更為明顯。本研究結果提示，在常規(guī)康復運動基礎上聯(lián)合通督調神針刺法治療腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者，能進一步降低血清NPY、IL-10水平，從而有利于減輕繼發(fā)性腦損害，促進缺損的神經功能恢復。

綜上所述，通督調神針刺法聯(lián)合康復運動療法治療腦卒中恢復期偏癱肢體運動功能障礙患者能有效提高患者的肢體運動功能、平衡能力及日常生活活動能力，抑制血清中NPY、IL-10表達水平，臨床療效顯著，且安全性良好，值得在臨床中進一步地推廣與應用。