夏宇歌， 黃海城， 蔣東麗， 黃帆， 易瑋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

吞咽障礙是中風(fēng)患者最常見的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，我國有30%~65%的腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙，其中，尤以急性期為多，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水返嗆、構(gòu)音障礙等[1]。研究[2]表明，由于吞咽障礙的長期存在，肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)病率也會隨之顯著上升。針對該病，西醫(yī)尚未有療效確切的治療方案，重癥患者只能通過鼻飼或靜脈補液等方式來補充營養(yǎng)。近年來，中醫(yī)針灸因其療效顯著，逐漸成為治療中風(fēng)后吞咽障礙研究的熱點。

舌三針是靳瑞教授總結(jié)中醫(yī)古籍與歷代醫(yī)家經(jīng)驗獨創(chuàng)的三針療法之一，第一針取穴上廉泉，第二、第三針取穴位于上廉泉旁開1寸[3]。上廉泉屬于經(jīng)外奇穴，具有利咽活絡(luò)的功效，主治流涎、咽痛、言謇、音啞、舌強等疾病，而左右夾廉泉有增強其疏通經(jīng)氣、調(diào)理氣血、活絡(luò)祛風(fēng)之功效[4]。舌三針深刺亦可刺激舌肌、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)[5]，促進吞咽功能的康復(fù)。研究[6]表明，舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難具有顯著療效，但相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)報道較少，故本研究采用Meta分析的方法，評價舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、美國醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、國際循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）、Embase等數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2020年10月30日，語言僅限中文和英文。中文檢索詞為“舌三針”“靳三針”“吞咽困難”“吞咽障礙”“延髓麻痹”“球麻痹”“飲水反嗆”“飲水嗆咳”。檢索式為：（舌三針OR靳三針）AND（吞咽困難OR吞咽障礙OR延髓麻痹O(shè)R球麻痹O(shè)R飲水反嗆OR飲水嗆咳）。英文檢索詞采用“Tongue Three-Needle”“JinThree-Needle”“Dysphagia”“Deglutition Disorder”“Swallowing Disorder”。英 文 檢 索 式：（（Dysphagia[Title/Abstract]）OR（Deglutition Disorder[Title/Abstract]）OR（Swallowing Disorder[Title/Abstract]））AND（（Tongue Three-Needle[Title/Abstract]）OR（JinThree-needle[Title/Abstract]））。

1.2 納入標準

①研究類型：舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床隨機對照試驗（RCT），必須為公開發(fā)表的文獻；②研究對象：所有符合中風(fēng)后吞咽障礙中西醫(yī)診斷標準的患者；③干預(yù)措施：試驗組采用舌三針或舌三針與其他療法聯(lián)用，對照組應(yīng)用非舌三針療法的其他對照干預(yù)措施，如康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)針刺、吞咽治療儀等；④結(jié)局指標：總有效率、標準吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評分和洼田飲水試驗評分。

1.3 排除標準

①非臨床試驗或非隨機試驗；②無統(tǒng)計分析的描述性研究；③數(shù)據(jù)不全、混亂的研究；④重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 資料提取

由2位研究者單獨完成資料的提取，提取信息包括：作者、發(fā)表年限、樣本量、療程、年齡、干預(yù)措施及結(jié)局指標。當2位研究者意見出現(xiàn)分歧時，先通過討論后，若兩者意見仍不能統(tǒng)一，則由第3位研究者進行協(xié)助判斷。

1.5 文獻質(zhì)量與偏倚風(fēng)險評價

由2名研究人員根據(jù)Cochrane RCT質(zhì)量評價標準獨立進行質(zhì)量評價。具體評價標準包括7項內(nèi)容：（1）生成隨機序列的方法；（2）分配方案是否隱藏；（3）受試者和實施者是否采用盲法；（4）評估者對結(jié)局評價是否采用盲法；（5）結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；（6）是否存在選擇性報告對研究方向有利的結(jié)果；（7）其他偏倚來源。分別對以上7項內(nèi)容作出高風(fēng)險（high risk）、低風(fēng)險（low risk）、風(fēng)險不明確（unclear risk）的判斷。

1.6 統(tǒng)計方法

采用RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析。二分類資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間分析；連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD）及其95%可信區(qū)間分析。采用χ2檢驗分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性，當P＞0.10且I2＜50%時，表示文獻間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；當P≤0.10和（或）I2≥50%時，表示文獻間存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。如果P＜0.10，而且異質(zhì)性來源難以判斷，便不進行Meta分析，應(yīng)用描述性分析總結(jié)。Meta分析的結(jié)果以森林圖呈現(xiàn)，當納入文獻數(shù)量≥10項時，采用漏斗圖評估研究的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得相關(guān)文獻264篇，其中，中文文獻261篇，英文文獻3篇。剔除重復(fù)性文獻后得到148篇，閱讀文題與摘要初步篩除91篇，剩余57篇可能納入研究，閱讀全文后剔除36篇，最終納入RCT文獻21篇[8-28]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening of tongue three-needle therapy for dysphagia after stroke

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入21項RCT研究[7-27]，共計1 532例患者，其中，試驗組730例，對照組802例。納入研究的基本特征見表1。其中，11項研究[10-12，15-17，19，21-22，26-27]采用了隨機數(shù)字表法，1項研究[8]采用了就診先后順序隨機法，1項研究[27]采用了電腦生成隨機數(shù)法，其余研究使用了隨機方法但未提及具體方法，1項研究[21]報告了病例脫落。所有試驗均未提及分配隱藏及盲法，無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源。結(jié)果見圖2。

圖2 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙納入文獻的偏倚風(fēng)險圖Figure 2 Summary of risk bias of included literatures on tongue-three needle therapy for dysphagia after stroke

表1 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke （±s）

表1 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke （±s）

T：試驗組；C：對照組；NA：未提及。①：總有效率；②：SSA評分；③：洼田飲水試驗評分

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2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

納入的21項研究[7-27]均報道了總有效率為結(jié)局指標。納入研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.19，I2=21%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示：單用舌三針或聯(lián)合舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.05]。結(jié)果見圖3。

圖3 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率比較的森林圖Figure 3 Comparison of the totaleffective rate of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke

根據(jù)對照組干預(yù)手段進行亞組分析。結(jié)果顯示，各試驗組的總有效率均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果見表2。

表2 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率的亞組分析結(jié)果Table 2 Subgroup analysis of the totaleffective rate of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke

2.3.2 洼田飲水試驗評分

納入的6項研究[12，17-19，23，25]報道了洼田飲水試驗評分，共364例患者，納入研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.29，I2=18%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：單用舌三針或聯(lián)合舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難洼田飲水試驗評分的降低顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.17，95%CI（-1.29，-1.04），P＜0.05]。結(jié)果見圖4。

圖4 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙洼田飲水試驗評分比較的森林圖Figure 4 Forest chart of comparison of Wada drinking water test score for swallowing disorder after stroke treated by tongue three-needle

2.3.3 SSA評分

納入的5項研究[10，21-22，26-27]報道了SSA評分，包括292例患者。納入研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.25，I2=26%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：單用舌三針或聯(lián)合舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難SSA評分的降低顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.18，95%CI（-3.04，-1.32），P＜0.05]。結(jié)果見圖5。

圖5 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙SSA評分比較的森林圖Figure 5 Forest chart of comparison of SSA score for swallowing disorder after stroke treated by tongue three-needle

2.4 發(fā)表偏倚檢驗

以總有效率RR（試驗組/對照組）作為橫坐標，以總有效率SE（log[RR]）作為縱坐標，繪制漏斗圖。漏斗圖分析結(jié)果顯示，納入的研究不完全對稱，提示存在發(fā)表性偏倚的可能性較小。結(jié)果見圖6。

圖6 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率的漏斗圖Figure 6 Funnelplot of totaleffective rate of tongue three-needle for dysphagia after stroke

2.5 試驗序貫分析（TSA分析）

對總有效率進行TSA分析，設(shè)定Ⅰ類錯誤概率為α＝0.05，Ⅱ類錯誤概率為β＝0.1，相對危險度降低RRR為22%，對照組陽性事件發(fā)生率為72.6%，結(jié)果見圖7。累積的Z值穿過了傳統(tǒng)界值，納入第3個研究（加上標）后又穿過TSA界線，納入第5個研究（加上標）穿過RIS，已得到肯定的結(jié)論。

圖7 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率序貫分析圖Figure 7 TSA of totaleffective rate of tongue three-needle in treating dysphagia after stroke

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙與中醫(yī)“舌強言謇”“喉痹”“舌謇”“喑痱”的臨床表現(xiàn)相似，病機主要為肝腎不足，血氣虧虛而致風(fēng)陽上擾，痰濁瘀血內(nèi)阻[28]。病位為舌、咽、腦。舌三針中的主穴上廉泉又名舌本，系任脈經(jīng)氣所發(fā)，乃任脈與陰維脈之交會，與舌體的運動關(guān)系密切，《素問·刺瘧論》云：“舌下兩脈者，廉泉穴也?！薄夺t(yī)經(jīng)理解》記載：“廉泉，舌根下之兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一，則廉泉非一穴也?！苯鸾淌谡J為，上廉泉的兩側(cè)也屬于其組成[29]。因此，舌三針取穴為上廉泉加左右相隔各一寸的兩穴。“舌三針”所取穴位處于西醫(yī)解剖學(xué)舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)以及舌下神經(jīng)所支配的部位，對這些部位進行持續(xù)的刺激，可以增加感覺輸入，刺激神經(jīng)中樞，促進吞咽患者功能的恢復(fù)[5]。本研究通過Meta分析對舌三針療法治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床療效進行評估。

3.1 臨床療效分析

Meta分析結(jié)果表明，舌三針或舌三針聯(lián)合其他療法治療中風(fēng)后吞咽障礙在總有效率及改善洼田飲水試驗評分、SSA評分方面明顯高于其他療法。有效率亞組分析方面，舌三針組對比常規(guī)針刺組與舌三針對比康復(fù)訓(xùn)練組均無組內(nèi)異質(zhì)性，表明舌三針療效的顯著性。而單用舌三針組對比吞咽治療儀組無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.13，95%CI[0.99，-1.28]），這可能與納入文獻樣本量較少有關(guān)。舌三針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組、舌三針結(jié)合西藥組、舌三針結(jié)合吞咽治療儀組治療中風(fēng)后吞咽障礙的總有效率優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組、西藥組、吞咽治療儀組，且組內(nèi)同質(zhì)性高。TSA分析的結(jié)果也證明了結(jié)果的可靠性。

3.2 局限性分析

①納入的研究均為RCT，但是，文獻的隨機方法沒有具體描述，樣本量較小，可能會導(dǎo)致一定的誤差，影響結(jié)果的可靠性；②所有RCT均未對中風(fēng)患者的疾病分期進行描述，難以對舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙進行更有針對性的分析；③根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險工具評估，納入的研究均未提及分配隱藏，偏于高風(fēng)險，會對結(jié)果產(chǎn)生限制；④對中風(fēng)后吞咽功能的評估標準不夠統(tǒng)一，應(yīng)采用更多客觀標準，電視熒光吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）作為評估吞咽障礙的“金標準”，所納入的文獻卻未有使用，這些都可能造成一定程度的偏倚；⑤納入的RCT未提及隨訪期研究，因此，本系統(tǒng)評價主要評估舌三針療法的短期療效，缺少其對中風(fēng)后吞咽困難所致的營養(yǎng)不良、肺部感染、再入院率、死亡率等情況的影響研究，需要更進一步的隨訪試驗進行補充；⑥安全性研究較少；⑦納入的RCT均未評價舌三針療法對患者生活質(zhì)量的干預(yù)和經(jīng)濟花費。

綜上所述，舌三針能提高中風(fēng)后吞咽障礙患者的總有效率，改善洼田飲水試驗評分和SSA評分，不良反應(yīng)較少，值得推廣。但臨床仍需進一步開展大樣本、高質(zhì)量、多中心、長期隨訪的RCT，作為循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)指導(dǎo)臨床治療。