陳偉東 陳丹 張玉龍 蔣明陽(yáng)

慢性中耳炎是指耳黏膜、骨膜及骨質(zhì)出現(xiàn)化膿性炎癥，發(fā)病較隱匿，藥物治療可改善疾病，但若治療不及時(shí)，未重視該疾病，可引起相關(guān)顱內(nèi)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者聽(tīng)力逐漸下降[1，2]。護(hù)理是中耳疾病診療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但臨床護(hù)理發(fā)展較為緩慢。采用手術(shù)清除病灶，治療中耳疾病效果顯著，但若手術(shù)過(guò)程護(hù)理不當(dāng)，可增加痛苦，影響患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)[3]。此外，患者心理壓力及緊張情緒對(duì)中耳手術(shù)治療效果也具有一定影響[4]。合適、有效的護(hù)理能夠幫助患者聽(tīng)力恢復(fù)，因此行中耳手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理管理，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

加速康復(fù)外科（enh ance d re covery after surgery，ERAS）又稱(chēng)快通道外科，是有關(guān)圍術(shù)期管理的優(yōu)化手段，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者康復(fù)時(shí)間，從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的[5]。與常規(guī)圍術(shù)期管理不同，ERAS管理更重視患者圍術(shù)期身心狀態(tài)、飲食結(jié)構(gòu)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，較單一圍繞患者術(shù)后切口愈合、疾病康復(fù)的常規(guī)護(hù)理管理，更重視其他有利康復(fù)因素的應(yīng)用及不利康復(fù)因素的排除。ERAS管理方案能夠加速康復(fù)，改善預(yù)后，減少住院時(shí)間，但目前有關(guān)ERAS管理在中耳手術(shù)患者中的應(yīng)用研究較少[6]。本研究以2019年5月至2020年4月69例中耳手術(shù)者為研究對(duì)象，分析ERAS管理對(duì)行中耳手術(shù)者的影響，探究ERAS管理與聽(tīng)力恢復(fù)的相關(guān)性，為中耳手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年4月我院收診的69例中耳手術(shù)患者作為研究對(duì)象，共69耳，其中男38例，女31例，年齡20～73歲，平均年齡45.13±7.69歲；疾病類(lèi)型：分泌性中耳炎30例、中耳膽脂瘤12例、慢性化膿性中耳炎20例、其他7例。將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組35例和對(duì)照組34例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行中耳手術(shù)；（2）年齡≥18歲，≤73歲；（3）有認(rèn)知能力；（4）患者及患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神疾病者（2）合并高血壓；（3）合并糖尿?。唬?）妊娠及哺乳期婦女。

1.3 方法

觀察組ERAS管理：（1）術(shù)前護(hù)理：進(jìn)行相關(guān)檢查，在臨床醫(yī)生、手術(shù)室、麻醉科等指導(dǎo)下建立ERAS護(hù)理表單，主要圍繞疼痛、飲食為護(hù)理主線，制訂護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)護(hù)理人員；術(shù)前告知患者禁食禁飲時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)。6 h禁食，2 h禁水。（2）疼痛護(hù)理：由醫(yī)師告知患者及患者家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛及危害，選擇適合的鎮(zhèn)痛方案；指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。（3）心理護(hù)理：盡量消除患者的緊張感；向患者介紹主治醫(yī)師；通俗的講解治療方法；對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題提前告知，患者及患者家屬可提前做好心理準(zhǔn)備；當(dāng)患者產(chǎn)生不良情緒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)患者需求，了解產(chǎn)生不良情緒的原因，對(duì)有疑惑的部分進(jìn)行解答，緩解患者情緒；增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）術(shù)中護(hù)理：適當(dāng)?shù)南蚧颊呓榻B手術(shù)操作環(huán)境，緩解患者緊張恐懼心理，給予適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言安慰。告知患者在術(shù)中可能遇到的不適情況，提前做好心理準(zhǔn)備，安撫患者情緒。（5）術(shù)后護(hù)理：檢測(cè)生命體征，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛治療；病房?jī)?nèi)保持通風(fēng)，溫度和光線適宜。避免辛辣刺激食物，主要以清淡為主。在進(jìn)行洗漱時(shí)要注意保護(hù)患耳，避免沾水，影響傷口恢復(fù)。觀察傷口出血情況，若出現(xiàn)出血，流膿，需及時(shí)告知醫(yī)師，進(jìn)行對(duì)癥處理；適當(dāng)進(jìn)行聽(tīng)力訓(xùn)練。

對(duì)照組常規(guī)管理：術(shù)前進(jìn)行健康知識(shí)宣傳，并進(jìn)行基礎(chǔ)檢查；術(shù)后常規(guī)使用抗感染、抗炎藥物，消毒，監(jiān)測(cè)生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較兩組管理后聽(tīng)力情況：輕度障礙：25～40 dB HL；中度障礙：41～60 dB HL；重度障礙：61～80 dB HL；極重度障礙：≥81 dB HL。

1.4.2 比較兩組聽(tīng)力恢復(fù)情況：基本痊愈：治療后臨床癥狀基本消失，純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)閾值改善30 dB以上；顯效：治療后臨床癥狀基本消失，純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)閾值改善20 dB以上（＜30 dB）；有效：治療后臨床癥狀基本消失，純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)閾值改善10 dB以上（＜20 dB）；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)顯著改善，純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)閾值增加<10?？傆行?[痊愈+顯效+有效]/n×100%。

1.4.3 比較兩組患者對(duì)管理的滿意度；滿意度調(diào)查表為我院自制的調(diào)查表，共分為滿意、一般滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)。滿意度=[（滿意+一般滿意）例數(shù)]/n×100%。

1.4.4 比較兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用及兩組并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0，相關(guān)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料的表示，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間對(duì)比用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表示用[n(%)]，以χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組資料相比無(wú)顯著差異（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)后聽(tīng)力障礙嚴(yán)重程度比較

與對(duì)照組比，觀察組患者干預(yù)后的聽(tīng)力情況更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者管理后聽(tīng)力情況比較[n(%)]

2.3 兩組聽(tīng)力康復(fù)情況比較

與對(duì)照組比，觀察組聽(tīng)力康復(fù)總有效率顯著提高（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者滿意度比較

與對(duì)照組比，觀察組滿意度更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)管理的滿意度比較

2.5 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

與對(duì)照組相比，觀察組住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較

與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

治療中耳疾病最有效的方法是手術(shù)治療，但術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)均可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，影響患者聽(tīng)力康復(fù)，對(duì)預(yù)后不利[7]。實(shí)施綜合的護(hù)理管理對(duì)改善不利因素具有重要作用。ERAS是經(jīng)一系列循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效的措施，目的是為了減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及疼痛不適，減少住院時(shí)間及并發(fā)癥產(chǎn)生，從而降低治療費(fèi)用[8]。ERAS在心外科手術(shù)中應(yīng)用最早，并逐漸應(yīng)用于婦科、泌尿科、胃腸科等，其能顯著促進(jìn)患者康復(fù)且安全性良好。隨著ERAS管理理念的推廣，其被臨床醫(yī)生用于耳鼻喉科圍術(shù)期護(hù)理。宋曉宇等[9]探究ERAS在鼻竇炎手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，ERAS管理組相比常規(guī)管理組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)輕，住院時(shí)間短。但ERAS管理目前尚在發(fā)展中，應(yīng)用尚未完全成熟，其流程還有待進(jìn)一步規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。目前有關(guān)ERAS管理理念在中耳疾病手術(shù)中的應(yīng)用研究較少。

圍術(shù)期護(hù)理是ERAS管理中至關(guān)重要的部分，護(hù)理質(zhì)量與患者快速康復(fù)具有直接聯(lián)系。ERAS管理是綜合多種措施進(jìn)行全方面護(hù)理的方法。本研究觀察組患者相比對(duì)照組，管理后的聽(tīng)力情況更好，聽(tīng)力康復(fù)有效率高，且住院時(shí)間短、費(fèi)用少。說(shuō)明ERAS管理能夠促進(jìn)患者康復(fù)，提高手術(shù)治療效果，減少住院時(shí)間及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常規(guī)管理方法多根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理，護(hù)理措施及計(jì)劃不完善，缺乏整體性和系統(tǒng)性。ERAS管理包括術(shù)前檢查及知識(shí)宣教，禁食時(shí)間縮短，抗菌藥物預(yù)防性治療；麻醉、止痛技術(shù)良好，減少應(yīng)激反應(yīng)及疼痛；術(shù)后給予強(qiáng)化康復(fù)治療。ERAS管理必須進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，外科醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉師等均需積極參與其中[10]。術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，讓患者了解手術(shù)方案，使其客觀認(rèn)識(shí)疾病，改善患者不良情緒，增強(qiáng)自信心，減輕心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)生需準(zhǔn)確評(píng)估病情，制訂適合患者的手術(shù)方案；術(shù)前進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并做好積極的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)生命體征，提高手術(shù)安全性，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)前禁食及禁水時(shí)間是ERAS管理的重要內(nèi)容。ERAS能明顯降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，可能與術(shù)前禁食及禁水時(shí)間縮短有關(guān)。術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，以減少并發(fā)癥發(fā)生，而長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水可導(dǎo)致患者饑餓、口渴，術(shù)后可出現(xiàn)胰島素抵抗、高血糖等。禁食禁水時(shí)間縮短能夠提高患者舒適度，有利于康復(fù)。禁食禁水時(shí)間長(zhǎng)對(duì)胃腸道也具有一定刺激，術(shù)后需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，增加治療費(fèi)用。手術(shù)過(guò)程中的麻醉、止痛管理非常重要[11]。本研究中，觀察組相比對(duì)照組滿意度高，并發(fā)癥少且總發(fā)生率低。說(shuō)明ERAS管理提高了患者滿意度，減少了并發(fā)癥，可能原因是中耳炎多發(fā)于兒童，飲食，運(yùn)動(dòng)，耳朵進(jìn)水等都會(huì)增加并發(fā)癥的幾率，疼痛和不適使兒童的依從性降低，導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后護(hù)理不到位，ERAS管理可以讓兒童得到充分地護(hù)理和及時(shí)的治療，避免因操作不當(dāng)影響創(chuàng)口愈合，降低并發(fā)癥概率。ERAS管理依從性增加與患者術(shù)后并發(fā)癥減少有關(guān)[12]。術(shù)后飲食管理，傷口處理，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量?；颊邼M意度提高，可減少護(hù)患糾紛，有利于提高醫(yī)院的整體形象。

綜上所述，ERAS管理可提高患者中耳手術(shù)治療效果，改善患者聽(tīng)力康復(fù)，減少住院時(shí)間及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。本研究納入的樣本量較少，可能會(huì)干擾研究結(jié)果，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究ERAS管理在耳鼻喉的應(yīng)用效果。