張瑩 簡芳芳 張金寶 程功梅 雷蕾

作者簡介：空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院兒科 西安 710032

語言障礙是患者存在表達性語言、感受性語言、應用性語言困難的現(xiàn)象，為兒童時期常見疾病。2～5歲兒童語言障礙患病率約為5%～12%，嚴重影響其健康與生活[1]。低頻經(jīng)顱磁刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種通過磁信號無衰減進入顱骨刺激大腦神經(jīng)，雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制顱內(nèi)間的平衡實現(xiàn)治療目的，在神經(jīng)心理科、心理科等科室中廣泛使用，并取得較好的治療效果。神經(jīng)心理原因是引起語言障礙的誘因之一，有效的心理干預對改善語言功能具有積極影響[2]。本研究采用tDCS聯(lián)合語言訓練與心理干預療法治療語言障礙患兒，探討其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月我院收治的語言發(fā)育障礙兒童患者120例為研究對象，納入標準：①經(jīng)兒童語言發(fā)育遲緩檢查法（S-S法）診斷為語言發(fā)育障礙，符合語言發(fā)育遲緩診斷標準；②年齡2～6歲；③病例資料信息齊全；④家屬知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標準：①合并聽力障礙、口腔相關(guān)疾病及精神疾病；②孤獨癥患兒；③腦電圖顯示有癲癇波者；④合并顱內(nèi)壓升高者。

隨機分為對照組與觀察組，各60例。觀察組男43例、女17例，年齡4.27±1.06歲；對照組男41例、女19例，年齡4.31±1.02歲。兩組患者性別（χ2=0.159，P=0.690）、年齡（t=0.210，P=0.834）差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言關(guān)于醫(yī)學倫理研究建議。

1.2 方法

對照組采用語言訓練與心理干預療法，觀察組在此基礎上聯(lián)合低頻經(jīng)顱磁刺激療法治療。所有治療10次為一個療程，間隔10 d開始下一療程。共治療2個療程。

1.2.1 語言康復訓練：采用Schell語言訓練刺激療法[3]對患兒聽覺、言語、日常交流能力、心理康復等進行一對一康復訓練。聽覺刺激：患兒通過收聽廣播、看電視、讀報、聽音樂等形式，集中注意力，刺激思維，訓練其聽理解與文字理解能力，反復提供語言信號，給予聽覺語言刺激，并反饋產(chǎn)生的反應，強化正確反應，以促進聽理解與閱讀理解能力。言語構(gòu)音訓練：患兒通過聲音、口形控制舌、唇、齒、軟腭、咽喉、口部肌肉等運動，看口形觀察構(gòu)音器官的位置。糾正發(fā)音動作，訓練其音量、音調(diào)、語言的清晰度與速度，并配合肢體活動，隨時糾正發(fā)音不清現(xiàn)象。指導患兒進行清嗓子、鼓腮、伸縮卷舌、吹口哨練習，利用口部肌肉運動做發(fā)音轉(zhuǎn)化訓練，延長發(fā)音時間，增加韻律變換、發(fā)音量。從字、詞、短句、長句進行跟讀或朗讀訓練。日常交流能力訓練：對于生活中吃飯、喝水、睡覺、走路等詞組進行語言輔助手勢訓練，加深患兒對詞組的理解，并糾正發(fā)音。與患兒交流，增加其詞匯量與記憶訓練，改善覓詞困難現(xiàn)象，提高語言表達能力。予以患兒充分的耐心與支持，使其主動參與語言訓練，對取得的進步予以鼓勵，激勵堅持訓練的信心。

1.2.2 心理干預：分析患兒心理特點，進行針對性干預治療。充分調(diào)動家庭與社會力量關(guān)心、理解患兒；調(diào)動患兒間的溝通作用，鼓勵治療有效的患兒交流經(jīng)驗，增強治療的信心；觀察患兒的心理變化，予以適當?shù)男睦硎鑼?；采用音樂療法促使治療氛圍輕松、舒適。

1.2.3 tDCS：患兒治療前行腦電圖檢查，確認正常后開始治療?；純喝⊙雠P位，磁刺激定位于左側(cè)Broca區(qū)，采用RAPID2型（英國Magstim公司生產(chǎn)）經(jīng)顱磁刺激治療儀，選直徑70 mm雙線圈，磁場強度為0.8 T，頻率根據(jù)腦電圖alpha峰頻確定，強度為100%運動閾值，對于年紀較小患兒引不出運動閾值者依據(jù)平均閾值的90%確定強度，在第2療程時調(diào)整為平均閾值的100%。刺激時間設定為1 s，等待14 s，脈沖串重復個數(shù)為80次，每次刺激20 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 采用S-S檢查法[4]測定患兒語言發(fā)育商，按照語言表達水平的年齡/實際年齡×100%計算?；救赫Z言功能恢復至正常兒童水平或語言恢復至5以上。顯效：語言功能顯著提高，至少提高2個階段。有效：語言功能明顯改善，提高1個階段。無效：語言功能無明顯改善?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 采用Gesell嬰幼兒發(fā)育量表[5]評估治療前后患兒發(fā)育情況，包括大運動、精細運動、適應性、語言與社交能力5個能區(qū)，每個能區(qū)的測試結(jié)果用發(fā)育商表示，發(fā)育商≤69分為低下，70～85分為偏低；86～114分為正常，115～129分為高常，≥130分為優(yōu)秀。

1.3.3 采用波士頓診斷性失語癥檢查量表[6]（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）評估患兒語言功能，包括復述（26分）、閱讀理解（38分）、書寫（68分）、流利性（35分）4項內(nèi)容，得分越高提示語言功能越好。

1.3.4 采用《殘疾兒童綜合功能評定表》的認知、言語功能項目評估患兒認知功能與言語功能。主要包括認知、言語、運動、自理、社會適應5個能區(qū)，共50項，分值0～100分，每項完成計2分、大部分完成計1.5分，完成一半計1分，小部分完成計0.5分，不能完成計0分。評分越高，患兒功能越健全。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布，采用

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

觀察組總有效率為9 5.0 0%，顯著高于對照組83.33%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒認知功能與言語功能比較

治療后兩組患兒認知功能與言語功能評分均升高，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒認知功能與言語功能比較（±s）

表2 兩組患兒認知功能與言語功能比較（±s）

與治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05（下同）

組別顯效有效無效治療前 對照組4.40±0.236.72±0.35觀察組4.39±0.196.69±0.33治療后 對照組6.52±0.42#8.11±0.26#觀察組7.95±0.51#*10.37±0.27#*

2.3 兩組患兒Gesell各項目評分比較

治療后兩組患兒動作能、語言能、應物能、應人能以及總體發(fā)育商評分均升高，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Gesell 各項目評分比較（±s，分）

表3 兩組Gesell 各項目評分比較（±s，分）

觀察時間組別動作能語言能應物能應人能發(fā)育商治療前對照組78.19±5.8266.89±5.7977.46±6.0377.15±6.1259.71±6.48觀察組78.03±5.5767.04±5.8277.50±6.1177.23±6.0959.43±6.52治療后對照組81.26±6.18#71.88±6.17#80.63±7.03#80.54±5.89#75.84±7.58#觀察組85.23±6.26#*79.49±5.73#*83.94±6.81#*83.87±6.03#*89.19±2.06#*

2.4 兩組患兒BDAE評分比較

治療后兩組患兒理解閱讀、書寫、復述、流利性等評分均升高，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒BDAE 評分比較（±s，分）

表4 兩組患兒BDAE 評分比較（±s，分）

觀察時間組別閱讀理解流利性書寫復述治療前對照組17.23±2.1214.40±2.3527.54±2.0611.52±2.57觀察組16.83±2.2714.09±2.5128.06±2.1011.87±2.60治療后對照組23.58±2.61#20.71±3.81#46.19±3.08#15.78±2.01#觀察組29.47±2.03#*25.41±3.89#*51.61±3.46#*19.89±2.06#*

3 討論

約5%～8%的學齡前兒童存在語言遲緩或語言障礙問題[7]。由于目前缺乏專業(yè)的語言治療師，加之家長教養(yǎng)方式不當、食物過于精細，缺乏口腔功能訓練；致使多數(shù)患兒就診時年齡偏大，嚴重影響患兒的語言能力，并對其心理、學習、生活諸多方面造成影響。兒童時期中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育定型，具有較高的可塑性，此時采取積極有效的康復治療，對改善患兒語言功能具有重要意義。

Schell刺激療法是一種傳統(tǒng)的刺激療法，能夠最大程度地促進語言障礙患者語言符號系統(tǒng)的恢復與再建[8]。通過反復刺激，促進神經(jīng)系統(tǒng)的代償與重組，使患者獲取聽覺、視覺刺激，經(jīng)視覺與聽覺通路傳入大腦，引起語言中樞反應，通過構(gòu)音運動完成語言表達，反復強化促使患者建立正確的語言模式。心理干預療法作為一種治療手段在臨床越來越被重視，密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，了解其心理狀態(tài)，可穩(wěn)定患者情緒，消除其不良心理，予以患者鼓勵、寬慰與支持，對改善軀體癥狀具有積極作用[9]。低頻經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，具有刺激面積大、不良反應小、操作簡單等優(yōu)勢，廣泛運用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，對語言障礙疾病的治療具有獨特優(yōu)勢。tDCS對大腦皮質(zhì)具有興奮作用，利用這一特點可促進患者相應功能恢復[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組認知功能與言語功能，Gesell動作能、語言能、應物能、應人能以及總體發(fā)育商評分，BDAE評分均顯著高于對照組，提示tDCS聯(lián)合語言訓練、心理干預療法可有效改善語言障礙患兒的語言功能與認知功能，并增強閱讀理解、書寫、復述、流利性等能力。tDCS中陽極電極片刺激可改善患兒圖命名、交流及聽理解能力，通過刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元興奮性，激活患兒大腦左側(cè)語言區(qū)，從而改善患兒語言功能與認知功能[11]；陰極電極片刺激Broca區(qū)右側(cè)對應區(qū)則降低對患側(cè)半球的抑制，改善圖命名、聽理解能力的準確性[12]。tDCS利用微弱的電流以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞活動，當直流電陽極靠近神經(jīng)細胞胞體時，致使靜息電位閾值降低，神經(jīng)元放電增加，去極化發(fā)生，激活活性；陰極則使靜息電位閾值升高，神經(jīng)元放電減少，超極化發(fā)生，抑制活性[13]。通過改善左側(cè)受損半球功能，建立新的半球或促進半球間平衡狀態(tài)，從而改善語言功能。

BDAE是臨床常用的失語癥檢查法量表[14]，在國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)中廣泛使用，具有較高的臨床價值。該量表既包括對語言功能本身的檢查，又包括對非語言功能的檢查，可同時對患者語言交流水平進行定量與定性分析，明確患者語言障礙的類別與嚴重程度，可信度較高。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高達95.00%，顯著高于對照組（83.33%），提示tDCS聯(lián)合語言刺激、心理干預療法可提高治療效果，改善患兒的語言功能。多數(shù)人的語言優(yōu)勢在左側(cè)半球，Broca區(qū)包括面、唇、舌、腭、咽、呼吸運動聯(lián)合皮層，包含產(chǎn)生言語必需的運動模式[15]。tDCS聯(lián)合語言刺激療法對語言障礙患者語言功能、動作功能、口部運動功能的作用大于單純語言刺激療法。tDCS產(chǎn)生的電磁場可增強腦組織的血液循環(huán)，提高其攜氧能力，促進大腦細胞發(fā)育的同時促進腦損傷細胞的修復，從而促使其腦功能恢復，加快患兒語言功能及運動功能的改善與提高[16]。tDCS可提高神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸水平、降低谷氨酸水平，通過改善上述兩種神經(jīng)遞質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，從而改善大腦功能。而tDCS線圈磁場對Broca區(qū)臨近的運動區(qū)亦具有一定刺激作用，從而改善其相應的運動功能，促進患兒運動能發(fā)育。tDCS通過特制的治療體輸出特定規(guī)律的電磁場，穿越額葉顱骨作用于腦細胞，改善大腦血循環(huán)，增強大腦受損區(qū)域腦細胞對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，從而改善大腦微環(huán)境，促進其腦細胞活力恢復，在Schell語言刺激訓練的協(xié)同作用下，促進語言障礙患者語言功能的改善[17]。兒童患者本身具有特殊性，難以表達自身的想法與需求[18]，通常會忽視這類患者的心理訴求，心理干預對改善臨床癥狀具有一定積極作用。心理干預通過了解患者心理訴求與想法，調(diào)節(jié)不良心理情緒，并予以積極正面的反饋，從而增強患者治療的信心。既往研究中主要通過語言刺激聯(lián)合心理療法或者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語言刺激療法，本研究通過tDCS刺激、語言刺激及心理干預綜合性治療，取得了較好效果。