騰白玉 王曉力 楊洋 孫凱 李紅濤 梁巍 黃偉洛

兒童前庭功能障礙（vestibular impairments，VIs)由于癥狀不明確并具有誤導(dǎo)性，往往難以準(zhǔn)確評估，兒童眩暈和頭暈可以在偏頭痛、腸道、眼科疾病或前庭損傷等疾病出現(xiàn)，經(jīng)歷前庭功能障礙的兒童報(bào)告癥狀耐受性和準(zhǔn)確性隨著年齡變化差異性很大［1］。兒童眩暈和頭暈患病率5.3%～8%［2，3］，青少年患病率可高達(dá)17%［4］，而且青少年由于對頭暈?zāi)褪芏缺葍和统赡耆烁?，因此，兒童青少年眩暈和頭暈可能會被低估。

由于耳蝸與前庭末梢器官在胚胎學(xué)和解剖學(xué)上的聯(lián)系，聽障兒童會表現(xiàn)出前庭和平衡功能異常。感音神經(jīng)性聽力損失(sensorineural hearing loss，SNHL)兒童前庭末梢器官功能障礙患病比例可達(dá)20%～70%［5］，與耳蝸功能損失程度具有相關(guān)性［6，7］。隨著對前庭器官評價(jià)技術(shù)的不斷增加，兒童人工耳蝸植入患者不斷增多，考慮到雙側(cè)人工耳蝸植入的安全性和雙側(cè)前庭功能損傷潛在風(fēng)險(xiǎn)，對于SNHL兒童前庭末梢器官功能評價(jià)越來越受到臨床的關(guān)注。

兒童前庭功能評價(jià)分為主觀和客觀兩種，主觀評估技術(shù)可以通過量表方式進(jìn)行，目前兒童眩暈量表相關(guān)問卷較多［8］，如兒童前庭癥狀問卷（pediatric vestibular symptom questionnaire，PVSQ）、兒童視覺誘發(fā)性眩暈問卷（pediatric visually induced dizziness，PVID）和兒童眩暈障礙調(diào)查問卷（dizziness handicap inventory for patient caregivers，DHI-PC），客觀評價(jià)技術(shù)有冷熱試驗(yàn)（caloric test）、甩頭試驗(yàn)（head impulse test，HIT）/視頻頭脈沖試驗(yàn)（video head impulse test，vHIT）、轉(zhuǎn)椅測試（rotary chair test）和前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP），根據(jù)記錄部位和神經(jīng)傳導(dǎo)反射弧機(jī)理，前庭誘發(fā)肌源電位包括頸源性和眼源性，分別反映球囊和橢圓囊功能。本研究選用頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）技術(shù)進(jìn)行研究，分析cVEMP在極重度聽力障礙患兒耳石器功能的特征表現(xiàn)，探索該技術(shù)在極重度聽力障礙患兒干預(yù)前后前庭功能評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

實(shí)驗(yàn)組：受試者28名（56耳）年齡2～8歲均為極重度聽力損失患兒，其中男24人，女4人。鼓室圖均為A型圖，經(jīng)過完整聽力學(xué)檢查，結(jié)果均被診斷為重度-極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒。受試患兒均采用雙模助聽干預(yù)方式，一側(cè)配戴助聽器（hearing aid，HA）組，一側(cè)行人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）組。根據(jù)受試者影像學(xué)資料顯示：其中12人內(nèi)耳系統(tǒng)結(jié)構(gòu)正常；16人存在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常，主要包括內(nèi)聽道狹窄、mondini畸形、前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大、雙側(cè)前庭增寬、耳蝸神經(jīng)發(fā)育不全、前庭耳蝸半規(guī)管融合等。

對照組：受試者為6名（12耳）雙耳配戴助聽器的在訓(xùn)兒童，年齡2～6歲，聽力學(xué)檢查結(jié)果為重度-極重度感音神經(jīng)性聽力損失，雙側(cè)鼓室圖均為A型圖，影像學(xué)資料均提示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常。實(shí)驗(yàn)組和對照組全部受試者均行雙側(cè)cVEMP檢測。

1.2 cVEMP檢測方法

本研究采用測試設(shè)備為Neuro-Audio聽覺誘發(fā)電位儀（Neurosoft LTD.，俄羅斯），檢測方法采用與于瀾等［9］同樣測試協(xié)議和方法，測試時(shí)采用坐立姿勢，患兒坐在椅子上保持身體直立挺直狀態(tài)，通過IP 30插入式耳機(jī)進(jìn)行給聲，記錄電極放置于胸鎖乳突肌上1/3和上中1/3交界部位，參考電極放置在胸骨上窩部位，地極放置在眉心位置，電阻均小于5 kΩ，刺激速率為5.1 Hz，疊加次數(shù)為60次，帶通濾波30～2000 Hz，極性為交替給聲。刺激聲信號采用短純音500 Hz，短純音包絡(luò)選擇Blackman窗口，上升、下降和平臺時(shí)間分別為2 ms，刺激聲強(qiáng)度為110 dB nHL，每個(gè)強(qiáng)度至少采集2條可重復(fù)的曲線進(jìn)行標(biāo)記和編輯。

為保證雙側(cè)胸鎖乳突肌肌張力保持在一致范圍，本研究使用肌電圖校正軟件，設(shè)置肌電（electromyogram，EMG）正常參考值范圍為30～70 μV，測試時(shí)頭轉(zhuǎn)向刺激耳的對側(cè)，保持測試耳側(cè)胸鎖乳突肌處于強(qiáng)直狀態(tài)，以讓EMG指針保持在綠色區(qū)間（正常參考值范圍）內(nèi)，然后開始同側(cè)記錄反應(yīng)信號，測試完畢記錄cVEMP測試結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件對本次研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢出率使用描述性統(tǒng)計(jì)分析，三組差異比較使用ANOVA方差分析，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)檢出率：對照組檢出率是100%；HA組檢出率為67.80%，32.20%未引出；CI組檢出率為39.30%，60.70%未引出，提示未行手術(shù)治療只配戴助聽器干預(yù)的耳側(cè)，如果存在結(jié)構(gòu)異常的話，同樣也可能會出現(xiàn)患兒耳石器功能異常。

2.2 頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)波形統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在全部能夠引出頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)的結(jié)果中，分別評價(jià)P1波、N1波潛伏期和P1-N1波間振幅，見圖1。對照組上述3個(gè)指標(biāo)平均值分別是12.26 ms、18.33 ms和92.02 μV；植入人工耳蝸組分別是14.00 ms、19.06 ms和88.81 μV；助聽器組分別是12.84 ms、18.83 ms和114.80 μV，對三組三個(gè)評價(jià)指標(biāo)行ANOVA方差分析，結(jié)果是三組間除了P1波潛伏期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（P=0.003），另外兩個(gè)指標(biāo)N1波潛伏期和P1-N1波間振幅均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.248和P=0.234），見表1。

圖1 一例3歲10個(gè)月患兒雙側(cè)cVEMP的結(jié)果圖示(左側(cè)圖示顯示正常引出cVEMP,右側(cè)為未引出cVEMP)

表1 cVEMP 各波潛伏期情況

3 討論

本研究結(jié)果可見，人工耳蝸植入組（CI組）cVEMP未引出率為60.70%，而助聽器組（HA組）未引出率為32.20%，提示除了CI手術(shù)可能對患兒前庭系統(tǒng)造成影響以外，未行手術(shù)治療的助聽器配戴側(cè)的耳石器功能也有約三分之一的患兒功能存在異常，因此，意味著這些孩子可能會因?yàn)閮?nèi)耳結(jié)構(gòu)異常而出現(xiàn)前庭功能異常。法國Vacher等［1］針對CI植入術(shù)前兒童前庭功能功能評估檢測（包括vHIT、轉(zhuǎn)椅和cVEMP等技術(shù)），50%受試者具有正常前庭功能，7.5%有對稱性前庭功能損失，22.5%有不對稱性前庭功能損失和20%雙側(cè)完全性前庭功能損失。

3.1 人工耳蝸手術(shù)對前庭功能影響

Cushing等［10］研究119例SNHL患兒CI術(shù)后發(fā)現(xiàn)50%出現(xiàn)水平半規(guī)管功能異常；21%出現(xiàn)雙側(cè)球囊功能異常，30%出現(xiàn)單側(cè)球囊功能異常。Licameli等［11］對15名兒童在CI術(shù)后采用cVEMP球囊功能測試，其中20%患者能引出正常的cVEMP，80%無法引出。徐勇等［12］對17例CI術(shù)后1～3年患者行cVEMP檢測，關(guān)機(jī)狀態(tài)下，76.47%患者未能引出，在非手術(shù)耳側(cè)，cVEMP檢出率為76%。Vacher等［1］對468名兒童行單側(cè)或雙側(cè)CI植入術(shù)后發(fā)現(xiàn)有78.6%兒童出現(xiàn)前庭功能異常。Ibrahim等［13］對CI手術(shù)對前庭功能影響薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后球囊功能異常（cVEMP異常結(jié)果）比例從17.64%［14］到80%［15］不等，見表2。

表2 不同學(xué)者采用cVEMP 技術(shù)對CI 術(shù)后患者檢測所得異常率匯總[13]

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，盡管CI手術(shù)對前庭功能影響的報(bào)道各不相同，但關(guān)于球囊功能較為一致的說法是cVEMP引出代表球囊功能正常，引不出（包括低振幅）代表球囊功能異常。對應(yīng)本研究結(jié)果，人工耳蝸植入術(shù)后cVEMP無法引出在手術(shù)側(cè)（CI組）占比約60.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致（見表2），因此提示手術(shù)過程中的損傷可能是術(shù)后球囊功能異常的重要影響因素。而非手術(shù)側(cè)（HA組）在本研究中仍有32.2%未引出，而影像學(xué)正常的對照組未引出的比例為0%，因此提示除了手術(shù)損傷的影響，患兒內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的問題也可能是導(dǎo)致球囊功能異常的重要原因。對于進(jìn)一步研究導(dǎo)致術(shù)后球囊功能異常的可能性原因，建議針對需要進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)的患兒，術(shù)前、術(shù)后可以常規(guī)進(jìn)行前庭功能評估，才能更全面的了解患兒平衡功能的變化，補(bǔ)充更多的病例信息。

3.2 CI術(shù)后眩暈發(fā)生情況

李玉潔等［16］對1396例（其中0.7～7歲患兒比例為86.2%）人工耳蝸手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)眩暈比例是16.55%，李靜等［17］對178例人工耳蝸植入患者術(shù)后發(fā)生眩暈臨床特點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳畸形患者眩暈發(fā)生率為41.2%，無畸形為3.7%，其中mondini畸形患者5例中3例發(fā)生眩暈（3/5，60%），大前庭導(dǎo)水管畸形12例中有4例發(fā)生眩暈（4/12，33.33%)，筆者通過臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生眩暈主要與年齡有關(guān)，年齡越大越易發(fā)生眩暈，有內(nèi)耳畸形患者較無畸形患者發(fā)生率高，并認(rèn)為年齡大兒童眩暈發(fā)生可能與小兒神經(jīng)反射不健全有關(guān)。李琦等［18］分析了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為人工耳蝸手術(shù)會引起輕度水平半規(guī)管和球囊損傷，也可能是在CI手術(shù)操作過程中植入電極引起的直接創(chuàng)傷，破壞了迷路結(jié)果所致。

3.3 聽力損失和內(nèi)耳畸形對前庭功能影響

Vacher等［1］對1022名非CI手術(shù)SNHL兒童行前庭功能評價(jià)，發(fā)現(xiàn)有54.5%患兒存在前庭功能障礙，其中出現(xiàn)VI患兒主要集中在巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV)感染、內(nèi)耳畸形（inner ear malformation）、遺傳性綜合征（如Usher、CHARGE、Waardenburg、Pendred綜合征）等病患，其中20%患兒具有雙側(cè)完全性前庭損失，另外80%具有部分前庭功能損失或正常前庭功能，內(nèi)耳畸形患兒中有67.8%出現(xiàn)前庭功能障礙，該群患兒在行人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生前庭功能障礙風(fēng)險(xiǎn)也要比結(jié)構(gòu)正常耳高（內(nèi)耳畸形為35%和正常耳為10%)。Bernard等［19］對一組52例CMV兒童前庭功能評估后，發(fā)現(xiàn)92.3%兒童前庭功能受累，其中33.3%雙側(cè)完全障礙，43.7%部分雙側(cè)障礙，22.9%部分單側(cè)障礙。本研究中HA組受試者，均是配戴了助聽器作為干預(yù)方式，沒有手術(shù)損傷可能影響，32.2%患兒cVEMP未能引出，提示存在球囊功能異常，HA組患兒中有過半數(shù)（16/28，57.14%）存在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常，可能是導(dǎo)致球囊功能異常的原因，因此，對于那些采用HA干預(yù)同時(shí)存在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常的極重度SNHL患兒很有必要對前庭功能進(jìn)行評價(jià)。

非綜合征聽力障礙患者伴有前庭功能障礙情況較少，常見致聾DFNB1基因(Connexin 26）也較少影響前庭功能，DFNB3基因(POUF4)與內(nèi)聽道擴(kuò)大有關(guān)并伴有漸進(jìn)性前庭功能障礙，DFNB9基因(otoferlin)則沒有影響前庭功能，DFNB4與Pendred綜合征相同內(nèi)耳畸形有關(guān)。國外多個(gè)學(xué)者對需行CI植入術(shù)的患兒術(shù)前行VEMP檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前VEMP檢測結(jié)果異常比例從11.1%［20～22］到50%［13］，而本研究中HA組中則有32.20%cVEMP異常結(jié)果，提示如果患兒存在結(jié)構(gòu)異常的話，出現(xiàn)球囊功能異常的可能性也會更高。

4 結(jié)論

不管是CI植入側(cè)還是配戴助聽器側(cè)，極重度SNHL患兒都有較高耳石器功能異常率，前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)是一個(gè)簡易、快捷檢測患者耳石器功能的客觀評價(jià)技術(shù)，可為患兒制定康復(fù)訓(xùn)練時(shí)行前庭康復(fù)訓(xùn)練提供客觀依據(jù)，本研究由于測評樣本量有限，所得數(shù)據(jù)和結(jié)果可能會存在一定局限性，但可為未來探索極重度SNHL患兒耳石器功能臨床研究工作提供參考。