陳靜 徐海萍 侯櫻 史京萍 王夢蘭

[摘要]目的：評估個案護理模式應用于乳腺癌患者乳房再造術后的臨床效果，為臨床應用提供科學依據(jù)。方法：選取2018年10月-2020年2月在筆者醫(yī)院整形外科進行乳腺癌術后乳房再造術患者100例，將患者隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組患者采用個案護理，兩組均護理兩周。比較兩組患者護理滿意度、不良反應發(fā)生率，護理干預3個月后生存質量分析、性調節(jié)及身體意向評分。結果：觀察組患者總滿意度100.00%高于對照組的90.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者不良反應發(fā)生率為6.00%低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預3個月后，兩組患者生存質量各項評分、FACT-B總分均顯著好轉，且觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者性調節(jié)影響評分均顯著下降，身體意向評分均顯著升高，且觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：乳腺癌患者乳房再造術后采用個案護理有助于提高患者總滿意度、減輕不良反應發(fā)生率，同時有助于患者生理和心理狀況的好轉，值得在今后的臨床工作中推廣使用。

[關鍵詞]個案護理;乳腺癌;乳房再造術;生存質量;滿意度

[中圖分類號]R473? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0162-04

Application of Case Nursing Model in Breast Cancer Patients after Breast Reconstruction

CHEN Jing1，XU Hai-ping2，HOU Ying1，SHI Jing-ping1，WANG Meng-lan1

（1.Department of General Surgery;2.Department of Breast Surgery，Jiangsu Provincial People's Hospital，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical effect of case nursing model in breast reconstruction for breast cancer patients and provide scientific basis for clinical application. Methods From October 2018 to February 2020， 100 patients underwent breast reconstruction after breast cancer surgery in our hospital were selected， and the patients were randomly divided into the control group and the observation group， with 50 patients in each group. Patients in the control group received routine nursing， patients in the observation group received case nursing， both groups were treated for two weeks. The nursing satisfaction， incidence of adverse reactions， and after 3 months of nursing intervention， quality of life analysis， psychological impact assessment， sexual adjustment and physical intention scores were compared of patients in the two groups. Results? The total satisfaction of the observation group was 100.00% higher than that of the control group（90.00%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.00%， which was lower than that in the control group（20.00%， P<0.05）. After 3 months of intervention， the scores of quality of life and the total score of FACT-B in the two groups were significantly improved， and the observation group was significantly better than the control group（P<0.05）. The scores of sexual function influence in the two groups were significantly decreased， and the scores of body intention were all increased， and the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion? Case nursing for breast cancer patients after breast reconstruction is helpful to improve the total satisfaction of patients， reduce the probability of adverse reactions， and improve the physiological and psychological status of patients. Therefore， It is worth popularizing in the future clinical work.

Key words： case nursing; breast cancer; breast reconstruction; quality of life; satisfaction

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤疾病之一，且近年來發(fā)病率逐漸上升，患者群體的平均年齡范圍呈下降趨勢[1-2]。手術是臨床上治療乳腺癌的主要方式，乳房再造術是手術治療乳腺癌的重要環(huán)節(jié)之一[3]。乳房再造能顯著改善患者形體和軀體障礙，促進患者術后女性魅力的恢復，但術后來自家庭、社會的壓力及手術并發(fā)癥等均會給患者帶來嚴重的心理負擔，因此在治療過程中患者極易出現(xiàn)抑郁、焦慮、壓抑等負面情緒，對患者治療依從性、術后恢復等均可產(chǎn)生不良影響[4]。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)護人員對患者關注的重點除療效外，還應對治療過程中患者的心理、情緒狀態(tài)變化等進行重點關注[5]。個案護理模式是根據(jù)國內乳腺癌的治療現(xiàn)狀總結國內外護理管理模式所形成的個性化和優(yōu)質護理模式，強調了治療過程中對患者的精神心理支持，能有效緩解患者壓力，提高治療依從性，自應用以來取得了良好的效果[6]。本研究對個案護理在乳腺癌乳房再造手術中的應用效果進行觀察，為其應用推廣提供科學依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年10月-2020年2月在筆者醫(yī)院整形外科進行乳腺癌術后乳房再造術患者100例，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組患者年齡35～63歲，平均（47.67±7.09）歲;腫瘤位于左側27例，右側23例;腫瘤直徑<2cm 19例，2～3cm 17例，>3cm 14例。觀察組患者年齡34～63歲，平均（48.18±6.98）歲;腫瘤位于左側28例，右側22例;腫瘤直徑<2cm 20例，2～3cm 18例，>3cm 12例。兩組患者年齡、腫瘤位置、大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有納入本研究的患者均對本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌患者;②腫瘤與乳暈邊緣距離3cm以上，術后能保留乳暈者;③術前腫瘤未出現(xiàn)轉移者;④單側腫瘤者，與胸壁和表面皮膚無粘連。

1.2.2 排除標準：①乳頭歪斜、溢血、濕疹等，乳頭乳暈皮膚的水腫和硬化者;②乳房皮膚“橘皮樣”變者;③術后患者乳頭或乳暈無法完整保留者;④合并嚴重心、肝、腎疾病者;⑤術后惡性腫瘤復發(fā)或術后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤轉移者。

1.3 護理方法：對照組患者術后采用常規(guī)護理方法進行護理。術后做好基礎的護理服務工作，對患者的生命體征進行監(jiān)控，注意患者血壓的水平變化，按時對患者進行用藥，對患者日常飲食進行布置和檢查，對患者日常生活進行護理等。

觀察組患者術后在對照組的護理基礎上采用個案護理方法。對乳腺癌乳房再造術患者的個案護理均由整形外科護理人員采用一對一模式進行?；颊呷朐杭磿玫饺橄侔┳o理管理無縫服務治療資料，包括科室護理人員的聯(lián)系卡和相關健康手冊，個案護理管理的護理人員建立專門的護理小組針對患者的基本資料、具體病情和個人護理需求等，制定個性化的入院指導、基礎護理、生活護理、心理護理、健康教育等個體化護理方案，一對一分配給小組成員，按流程及計劃內容對患者實施個案護理。護理內容包括：①心理護理：術前充分與患者交流，根據(jù)臨床觀察評估患者的焦慮程度，了解患者關注的主要問題，充分利用健康教育手冊、圖片等多種形式有針對性地向患者介紹手術相關知識，重點說明技術的成熟性，以及術后生活質量的重要性，消除患者對假體的認識誤區(qū);對于心理負擔較重的患者，制訂個體化心理護理方案;請心理咨詢師予以專業(yè)心理輔導;以成功的病友現(xiàn)身說法，使患者能夠從接受手術進而積極地配合手術及術后鍛煉;同時與患者家屬溝通，一起為緩解患者不良情緒做努力;同時護理人員要對患者家屬進行健康教育，使其對患者有更多的包容和耐心;②飲食、生活護理：科室護理人員建立合理的飲食計劃，鼓勵患者多食用牛奶、雞蛋、水果和蔬菜等富含高蛋白高膳食纖維的食物，同時指導患者少食多餐，多喝水以確保大便暢通;針對存在不良生活習慣的患者，科室護理人員要督促患者及時休息，保證睡眠充足，規(guī)律作息，指導患者進行合理的體育鍛煉等;③皮瓣護理：嚴密觀察創(chuàng)口敷料情況，包括有無滲血、滲液、移位，保持敷料干燥;注意保暖，傷口敷料包扎松緊適宜，保持引流通暢，防止手術創(chuàng)腔積液或包扎過緊等導致皮瓣血液循環(huán)不良而致皮瓣壞死;④創(chuàng)面護理：患者術后在腋下、胸骨旁及背部供瓣區(qū)放置引流管接負壓引流瓶吸引，對每天引流液的量、性質及顏色進行記錄，防止皮下積液和積血發(fā)生;創(chuàng)口包扎時繃帶不直接包扎傷口，并避開乳頭及周圍組織，墊適度的軟棉墊再包扎，包扎松緊適宜，一般可伸入一指，保持創(chuàng)面受力均勻，使皮瓣與胸壁創(chuàng)面適度相貼;同時采用彈力腹帶使皮瓣和胸壁的腔隙減到最小，降低皮下積液的發(fā)生的同時，還能防止擴張器的移位;保持胸帶使假體固定在正確的位置;⑤改善兩性關系：個案護理對手術后與配偶感情生活存在心理障礙的患者進行專門的心理輔導。專業(yè)的婚姻家庭治療師會引導夫妻雙方進行溝通，讓雙方充分了解彼此的心情和想法，恢復感情生活的和諧。

兩組患者均護理兩周，在治療結束后進行3個月的隨訪，并將其離院后相關情況及時進行統(tǒng)計并向主治醫(yī)師反饋。

1.4 觀察指標：①護理滿意度和術后不良反應發(fā)生率：采用醫(yī)院自制的調查表調查兩組患者護理滿意度和不良反應情況。對護理的評價分為滿意、比較滿意和不滿意，總滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/本組例數(shù)×100%;②生存質量分析采用乳腺癌患者生存質量測定量表（Functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[7]進行評價，總分144分，包括生理狀況（7個條目，分值0～28分）、家庭/社會狀況（7個條目，分值0～28分）、功能狀況（7個條目，分值0～28分）、情感狀況（6個條目，分值0～24分）、附加關注狀況（9個條目，分值0～36分）5個維度，分值越高表示患者健康狀況和心理越好;③身體意向評分采用身體意向量表進行評分，量表共22個條目，總分24分，分值越高表示患者身體狀況越好;④性調節(jié)評分采用性調節(jié)量表進行評分，包括性興趣、對性吸引力的感受、享受性關系的能力3個維度，包含8個條目，每個條目分值為1～4分，分值越高表示患者存在的性問題越大。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 21.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料使用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者護理滿意度比較：觀察組患者護理總滿意度100.00%高于對照組的90.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較：觀察組患者不良反應發(fā)生率為6.00%，對照組發(fā)生率為20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.3 兩組護理干預前后生存質量評分比較：兩組護理干預前生存質量各項評分、FACT-B總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預6個月后生存質量各領域評分、FACT-B總分較干預前顯著好轉，觀察組FACT-B總分、家庭/社會狀況、功能狀況、生理狀況、情感狀況、附加狀況均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護理干預前后性調節(jié)及身體意向評分比較：干預前，兩組患者性調節(jié)各項評分及身體意象評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預3個月后，兩組患者對性調節(jié)評分均顯著下降，身體意向評分均顯著升高，且觀察組身體意向評分顯著高于對照組，性調節(jié)評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤[8-10]，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全球乳腺癌的檢出人數(shù)將近120萬[11]，我國近15年的調查研究顯示，每10萬人就有約30人罹患乳腺癌[12-13]。乳房再造既是手術治療乳腺癌的步驟之一，也是對乳房進行美容整形的過程，進行乳房再造不僅能恢復女性的身體曲線美，也能在一定程度上彌補女性心靈上的缺失感。有研究顯示[14]，治療乳腺癌的過程中，無論是保乳治療或乳房切除后進行乳腺再造均會對患者的心理情緒產(chǎn)生不良影響。個案護理是近年來廣受好評的新型護理模式[15]，有研究顯示[16]，對手術后的患者進行個案護理能顯著改善患者的生活質量、心理狀態(tài)。

本研究將個案護理應用在乳房再造術后的護理中，結果顯示，觀察組患者治療后滿意度、生活質量等方面較對照組均明顯改善，不良反應發(fā)生率更低。研究發(fā)現(xiàn)[17]，患者心理狀態(tài)、飲食結構等均是影響患者生活質量和對護理的滿意度的重要因素。在整個治療過程中，筆者醫(yī)院始終堅持一對一的個案護理模式，充分展現(xiàn)了“以患者為中心”的服務理念。在護理開始之前對患者的需求進行了充分評估，并力求為其提供超預期的護理服務，從患者術前心理疏導和生活飲食調節(jié)入手，對患者治療后可能發(fā)生的各種危險因素和并發(fā)癥等進行綜合嚴謹?shù)脑u估，并根據(jù)結果制定個性化的健康計劃，實施個性化護理管理，對患者不健康的生活飲食方式進行糾正管理，降低術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[18]。在護理過程中，護理人員會將治療的進程及時反饋給患者，使其能對自己所處的治療階段有著充分了解，以便于患者個人醫(yī)療決策;在治療結束后的隨訪期間，護理人員會通過電話、視頻等對患者的預后進行詳細了解，同時對患者在治療結束后的生理、生活包括情感問題進行詳細解答或是通過專業(yè)的情感咨詢人員進行解答，使患者術后仍然能得到延伸性的專業(yè)的支持和幫助[19]。因此觀察組患者更滿意，術后生活質量更高，不良反應發(fā)生率更低，身體恢復情況更好。

臨床研究[20]表明，患者在治療過程難免會產(chǎn)生焦慮、恐懼心情，患者對疾病和手術的恐懼、社會家庭的壓力、對術后外貌改變的擔憂和術后與配偶相處的自卑尷尬等均會成為患者的心理負擔。本研究中，個案護理尤其在患者心理社會支持和配偶關系協(xié)調方面著重進行分析。針對存在心理障礙的患者，心理咨詢師會指導其寫心理日記，將自己心中的抑郁通過文字的方式進行表達和發(fā)泄;每月定期開展個人心理疏導主題活動，向患者介紹抗癌成功的實例，并邀請抗癌成功的病友對患者講述自己的親身經(jīng)歷，鼓勵患者勇敢抗擊病魔;同時對患者和家屬開展“心與心之交流”主題活動，進行疾病相關知識的科普，對患者術后歸家的日常護理進行教學，使患者在治療結束后仍能得到相對專業(yè)的護理，充分發(fā)揮家庭的力量幫助患者走出癌癥的陰霾;對術后夫妻感情生活存在障礙的患者，醫(yī)院常駐心理咨詢師會對患者及其配偶進行深層次的約談，使其對術后患者身體的變化有著理性的認識，能夠坦然面對對方的變化，克服術后感情障礙。因此對患者進行個案護理后，患者心理狀態(tài)、與配偶的情感生活均有明顯改善，術后能更快更好地融入生活，同時也提高了患者的生活質量。

本研究中，乳房再造術后觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，說明個案護理能顯著降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。乳房再造術后不良反應主要包括創(chuàng)面積液、皮瓣壞死等。積液發(fā)生原因主要由于術后液體產(chǎn)生過多和引流管放置不當或引流管扭曲引起引流不暢所致，個案護理模式下，護理人員每天對引流液的量、性質及顏色進行記錄，有助于防止積液和導管阻塞等不良情況發(fā)生。皮瓣壞死是乳房再造術后患者重要且常見并發(fā)癥之一，皮瓣壞死通常預示著患者手術失敗，而皮瓣壞死主要是由于創(chuàng)面血運不暢導致皮瓣供血不足所致。個案護理模式下，護理人員十分注重患者術后患處包扎問題，包扎過松起不到消除死腔的作用，過緊則影響皮瓣血運而致皮瓣壞死;在進行創(chuàng)口包扎時繃帶不直接包扎傷口，并避開乳頭及周圍組織，墊適度的軟棉墊再包扎，包扎松緊適宜，一般可伸入一指，保持創(chuàng)面受力均勻，使皮瓣與胸壁創(chuàng)面適度相貼;同時采用彈力腹帶使皮瓣和胸壁的腔隙減到最小，降低皮下積液的發(fā)生;保持胸帶使假體固定在正確的位置，如患者感覺緊時可調整胸帶，既能起到固定假體防止移位的作用又不至于壓迫轉移皮瓣的血運目的。

綜上所述，對乳腺癌乳房再造術后的患者進行個案護理后，患者的情感生活、心理狀態(tài)和生活質量與進行常規(guī)護理的患者相比均顯著好轉，不良反應發(fā)生率顯著降低，使患者能更好地適應術后生活。

[參考文獻]

[1]張夢瑾，徐杰，王紅梅，等.NRP-1過表達對乳腺癌細胞MDA-MB-231、SK-BR-3生物學行為的影響[J].腫瘤防治研究，2016， 43（8）： 678-684.

[2]李盼盼，王永勝.乳腺癌前哨淋巴結活檢術新型示蹤劑的研究進展[J].中國癌癥雜志，2016，26（12）：1031-1036.

[3]Malagón-López P，Carrasco-López C，García-Senosiain O，et al.When to assess the DIEP flap perfusion by intraoperative indocyanine green angiography in breast reconstruction？[J].Breast，2019，47（1）：102-108.

[4]孫建偉，劉春生，賴明華，等.保留NAC的改良根治術并一期乳房再造術治療早期乳腺癌的臨床效果[J].中國普通外科雜志，2015，24（11）：1530-1535.

[5]汪蔓萍，韓艷芳.手術室人性化護理模式在胃癌手術中的應用效果[J].中國腫瘤臨床與康復，2016，23（1）：97-99.

[6]楊鳳霞，馮歡，任然，等.一例“鏡面人”合并急性肺炎行腹腔鏡膽道探查取石術的個案護理[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（6）：798-799.

[7]黃河，李卉，樊晉川.乳腺癌生存質量測量量表及其運用[J].腫瘤預防與治療，2009，22（1）：96-99.

[8]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

[9]鐘瓊.血清CA153、CA125、CEA和PRL檢測對乳腺癌術后治療的指導意義[J].贛南醫(yī)學院學報，2015，35（6）：913-917.

[10]許楠，張鵬彥，周冬仙，等.乳腺癌患者術后抑郁狀況調查及危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（34）：68-72.

[11]焦蘭，陳芬，江千秋，等.DC-CIK聯(lián)合靶向治療及化療在局部晚期乳腺癌新輔助治療中的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（36）：21-25.

[12]涂劍，劉曉旺，丁維珂，等.TO901317促進人乳腺癌細胞凋亡的研究[J].中國臨床藥理學與治療學，2015，20（12）：1340-1347.

[13]楊建洲，李志芳，郭崇政，等.2010-2013年山西省東南部地區(qū)新農合住院患者惡性腫瘤構成和順位分析[J].長治醫(yī)學院學報，2015，29（6）：424-427.

[14]李莉，納智明，趙遠，等.乳腺癌術后即刻乳房重建手術方法研究[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（2）：107-108.

[15]王文娟.護理專科門診個案護理對糖尿病患者依從性及血糖的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（34）：5282-5283.

[16]郭君雅，梁元珂，桑程進，等.冠狀動脈造影術后并發(fā)下肢靜脈血栓的個案護理[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（16）：164.

[17]謝肖霞，曾靜玲，梁月英.?？苽€案護理收集與報告在燒傷科臨

床護士培訓中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（17）：143-145.

[18]虞亞梅，張永芳，石潔文，等.全程專業(yè)護理個案管理對乳腺癌化療患者疾病不確定感的影響[J].護士進修雜志，2018，33（2）：99-101，111.

[19]Caruso R，Rocco G，Shaffer FA，et al.International nursing： GSD international nursing academy： an italian case of practical disruption highlighting the worth of nursing within health care organizations[J].Nurs Adm Q，2019，43（3）：263-266.

[20]Dittman BK.Percutaneous biventricular mechanical heart support in cardiogenic shock： a nursing case report[J].Crit Care Nurse，2019，39（2）：15-28.

[收稿日期]2020-02-21

本文引用格式：陳靜，徐海萍，侯櫻，等.個案護理模式應用于乳腺癌患者乳房再造術后療效探討[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（4）：162-166.