王巖 溫賢聰 劉德恒 梁小虎 朱曉宙

在手指離斷中,大部分會出現(xiàn)皮膚軟組織缺損情況。針對該種情況,臨床傳統(tǒng)治療方式是通過短縮方式進(jìn)行手指再植,盡管其能夠發(fā)揮治療效果,但是在臨床長期應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),該種治療措施會使得患者損傷手指過多短縮,導(dǎo)致?lián)p傷手指在手術(shù)后出現(xiàn)功能喪失,對患者手外觀以及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不利影響［1,2］。伴隨臨床對斷指再植研究的不斷深入,有研究指出［3］,對伴有血管皮膚缺損斷指再植患者實(shí)施靜脈皮瓣移植手術(shù)治療,可提升損傷修復(fù)效果。實(shí)施皮瓣修復(fù)方式開展伴有血管皮膚缺損的再植,能夠增強(qiáng)修復(fù)效果。目前臨床對于皮瓣部位選擇等內(nèi)容研究較少,一定程度上阻礙皮瓣的合理選擇。為此,本次研究選擇2017 年1 月～2020 年6 月在本院開展斷指伴皮膚血管缺損治療的68 例患者進(jìn)行研究,對其采取游離前臂靜脈皮瓣治療,取得滿意效果,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年1 月～2020 年6 月收治的68 例(68 指)斷指伴皮膚血管缺損患者為研究對象,男39 例,女29 例；年齡18～55 歲,平均年齡(35.87±7.23)歲；受傷原因：25 例電鋸傷、20 例沖床壓傷、10 例纜繩絞傷、8 例鏈條絞壓傷、5 例洗衣機(jī)絞傷；25 例拇指近節(jié)離斷合并背側(cè)、指掌側(cè)血管、皮膚缺損；18 例示指近節(jié)離斷,6 例中節(jié)離斷,18 例合并掌側(cè)血管、皮膚缺損,6 例背側(cè)血管、皮膚缺損；中指中節(jié)離斷6 例、近指離斷5 例,6 例合并掌側(cè)血管,皮膚缺損,5 例背側(cè)血管、皮膚缺損；環(huán)指近節(jié)3 例,中節(jié)2 例,小指中節(jié)3 例均合并掌側(cè)血管以及皮膚缺損傷；受傷至手術(shù)時間在2～7 h,平均(3.89±1.04)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床診斷均符合斷指診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②均出現(xiàn)皮膚以及血管缺損情況；③均在斷指再植手術(shù)指征；④全部患者及其家屬享有知情同意權(quán),在充分了解研究內(nèi)容后表示自愿簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能有明顯異常者［5］；②有嚴(yán)重心腦血管疾病者；③出現(xiàn)嚴(yán)重感染情況者；④肝腎功能有顯著障礙者；⑤存在嚴(yán)重精神功能障礙,無法正常進(jìn)行言語交流者；⑥不愿意配合研究者［6,7］。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)措施 患者仰臥位,均實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂中上1/3 處用氣囊止血帶控制手術(shù)視野出血。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后,用2 枚直徑1.0 mm 的克氏針交叉固定骨折；分別以改良kessler 縫合法“8”字縫合法對屈伸肌腱進(jìn)行吻合；用10 倍顯微鏡,探查指動脈、背側(cè)及掌側(cè)靜脈,清除挫傷血管,使用9-0 無損傷縫合線對患指能夠直接吻合的血管進(jìn)行吻合,雙側(cè)指固有動脈缺損則先橋接修復(fù)一側(cè),另一側(cè)吻合皮瓣用,測量血管缺損長度及軟組織缺損面積。依皮膚缺損面積形態(tài)、大小,于前臂掌遠(yuǎn)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,分辨皮下靜脈走向,將靜脈H 以及W 型作為中心。皮瓣內(nèi)需含有兩條至三條的軸型靜脈,靜脈管徑最好處于0.8～1.2 mm之間。切取皮瓣范圍需在1.10 cm×2.60 cm～2.60 cm×3.80 cm 之間,依設(shè)計(jì)形狀,由近及遠(yuǎn)切開皮膚、皮下組織,至深筋膜,深筋膜下銳性分離,妥善保護(hù)血管,將其解剖游離到合適長度后進(jìn)行結(jié)扎切斷,皮瓣盡可能攜帶皮神經(jīng)。將游離的靜脈皮覆蓋創(chuàng)面,定點(diǎn)縫合固定。依血管神經(jīng)方向妥善擺放血管神經(jīng)束,顯微鏡下將損傷手指一側(cè)指動脈近端同皮瓣內(nèi)一根靜脈的近心端進(jìn)行吻合,將損傷手指相應(yīng)指動脈遠(yuǎn)端同皮瓣內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心端進(jìn)行吻合。采用相同方式將皮瓣內(nèi)一根近心端靜脈和靜脈屬支同損傷手指近端掌側(cè)皮下靜脈進(jìn)行吻合保證皮瓣靜脈順血流方向吻合。選擇非功能區(qū)指背神經(jīng)與皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)吻合,皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者保持患肢功能位并抬高,隔日換藥。術(shù)后1 周進(jìn)行抗炎、抗凝、抗痙攣、鎮(zhèn)痛等對癥治療。用60 W 烤燈對再植指、皮瓣進(jìn)行保暖,烤燈至皮膚距離約40～60 cm,連續(xù)7～10 d,嚴(yán)密再植觀察指體及皮瓣的血運(yùn)情況。術(shù)后2 周拆線,3周去石膏托,用鋁制小夾板固定；指導(dǎo)患者進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,20～30 min/次,2～3 次/d。術(shù)后4～6 周,骨折端無壓痛感,X 片檢查顯示骨折線模糊,拔除克氏針,加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察患者治療效果：再植指體成活良好,術(shù)后無皮瓣壞死、彈性變差、色素沉著,據(jù)總主動活動度(Total active movement,TAM)［8］系統(tǒng)評定方法對療效進(jìn)行評估。治療后手指活動范圍正常屬于效果優(yōu)異；治療后TAM 超過健側(cè)75%屬于效果尚可；治療后TAM 超過健側(cè)50%～75%屬于效果一般；治療后TAM 不足健側(cè)50%屬于效果差［9］。本次研究將(優(yōu)異+尚可+一般歸)/總例數(shù)×100%=治療總有效率。②采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷對患者滿意度實(shí)施評估,滿分100 分,最終得分在85～100 分屬于滿意度高；最終得分在70～84 分之間代表滿意度中等；最終得分小于70 分則表示滿意度低。(滿意度高+滿意度中等)/總例數(shù)×100%=總滿意度,觀察患者治療滿意度。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果分析 68 例斷指伴皮膚血管缺損患者實(shí)施游離前臂靜脈皮瓣治療后,總有效率為92.64%。見表1。

表1 患者治療效果分析［n(%)］

2.2 患者治療總滿意度分析 68 例斷指伴皮膚血管缺損患者在實(shí)施游離前臂靜脈皮瓣治療后,總滿意度為91.17%。見表2。

表2 患者治療總滿意度分析［n(%)］

3 討論

3.1 皮瓣部位選擇可行性 前臂掌側(cè),皮膚和淺筋膜薄且松弛,有良好的滑動性。淺筋膜內(nèi)包含較多的皮神經(jīng)及淺靜脈等,橈側(cè)有前臂外側(cè)皮神經(jīng)、頭靜脈屬支,尺側(cè)有貴要靜脈屬支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)屬支［10］。腕前區(qū),皮下淺靜脈管腔直徑與指動脈、靜脈管腔直徑接近,多分布4～6 條,肉眼清晰可見,切取方便,供區(qū)能夠直接縫合。

3.2 采用靜脈皮瓣的可行性 靜脈皮瓣是指靜脈管道承擔(dān)主要血液循環(huán)的皮瓣,可將其分成靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣、動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣及動脈供血同時吻合回流靜脈靜脈皮瓣。本次研究所使用的動脈血營養(yǎng)吻合回流靜的靜脈皮瓣。靜脈血液主要來自于再植后遠(yuǎn)端指體皮瓣內(nèi)循環(huán)的靜脈。皮膚屬于耗氧量低器官,靜脈血能滿足皮瓣存活需求,切取皮瓣要選擇靜脈網(wǎng)豐富的供區(qū),要多吻合數(shù)條靜脈來提升皮瓣血流量［11-13］。盡可能吻合兩條指固有動脈,從而增加靜脈血回流量,確保皮瓣以及再植指的成活。

3.3 開展游離前臂靜脈皮瓣的優(yōu)勢 ①該部位皮瓣皮下脂肪少,不會出現(xiàn)臃腫情況,有良好的耐磨以及耐壓性,同受區(qū)皮膚顏色接近。②該部位血管直徑同手指部位接近,交通支多,易切取。③能夠一次性閉合手術(shù)創(chuàng)面,橋接指動脈缺損或兩條以上靜脈,能有效恢復(fù)該部位血流通道,從而保障血液正常供應(yīng)［14-16］。④對皮瓣切取部位創(chuàng)傷小,供區(qū)可直接縫合。因此,在本次研究中,68 例患者使用該方法治療后,總有效率為92.64%,總滿意度為91.17%。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) 為提升手術(shù)效果,需注意以下幾點(diǎn)：①在進(jìn)行創(chuàng)面清潔時需徹底,掌握手指血管損傷情況,手術(shù)操作醫(yī)師要有較高的微血管吻合技術(shù)；②皮瓣要有良好的受床,確保吻合口在正常組織內(nèi)；③在切取皮瓣時,操作要輕柔,防止對靜脈造成損傷；④針對單純動脈供養(yǎng)皮瓣,在放置靜脈皮瓣時,需要倒置,且兩側(cè)均需有效吻合［17］,對橋接動脈的同時又橋接靜脈時,靜脈吻合要順血流方向,橋接動脈血管可不順血流方向,因較高的動脈壓可以沖開管壁相對薄弱靜脈中的靜脈瓣維持血管通暢,但要結(jié)扎橋接動脈的血管與靜脈血管的交通支,對單純靜脈皮瓣則要順血流方向吻合血管；⑤傷口部位需置入引流片,避免積血；⑥術(shù)后患肢石膏托固定,敷料包扎避免過緊,降低血管危象發(fā)生率。

綜上所述,斷指伴皮膚血管缺損病患使用游離前臂靜脈皮瓣開展治療,可提升治療效果以及病患滿意度。