徐海峰 翟宇佳

外科手術是治療胸外科疾病的常用方法。近年來,胸外科手術不斷發(fā)展和成熟,胸外科手術類型不斷增加,除了各種肺癌根治術,還出現(xiàn)了胸腔鏡微創(chuàng)手術,能治療的疾病范圍也不斷擴大［1］。在胸外科手術中,常需要應用肺隔離術,將患側肺臟與健側肺臟隔離開來,堵塞患側的主支氣管,實施健側的單肺通氣,一方面為相對固定患側肺臟的解剖位置,為手術創(chuàng)造良好的術區(qū)視野,方便手術操作,另一方面也能避免患側血液和分泌物進入健側肺臟,造成不必要的健側感染,影響手術效果［2,3］。臨床主要通過胸腔置管的方式進行實現(xiàn)雙肺隔離,目前常用的兩種胸腔置管方式為雙腔支氣管導管、支氣管封堵器,兩者皆能起到有效肺隔離效果。其中前者應用最為廣泛,固定簡單,但是導管外徑較粗,形狀特殊,置管操作不易［4］。后者材質柔軟,管徑細小,插管相對容易［5］。但目前關于兩種胸腔置管方式在在胸外科手術患者中應用的優(yōu)劣性尚沒有明確定論。本次研究將2018 年4 月～2020 年4 月本院接受胸外科手術的患者60 例分為兩組,以探討對比雙腔氣管導管和支氣管封堵器在胸外科手術患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月～2020 年4 月本院60 例接受胸外科手術的患者,采用隨機數字表法分為研究組與參照組,每組30 例。參照組中男18 例,女12 例；年齡44～68 歲,平均年齡(56.6±5.6)歲；平均體質量指數(BMI)(21.6±2.8)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ/Ⅱ級為19/11；氣道分級：Ⅰ/Ⅱ級為16/14；手術類型：肺大皰切除術/肺癌根治術/食管癌根治術為18/10/2。研究組男17 例,女13 例；年齡45～70歲,平均年齡(56.8±5.9) 歲；平均BMI(21.9±2.9)kg/m2；ASA 分級：Ⅰ/Ⅱ級為18/12；氣道分級：Ⅰ/Ⅱ級為15/15；手術類型：肺大皰切除術/肺癌根治術/食管癌根治術為17/10/3。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已經醫(yī)學醫(yī)學倫理委員會批準通過。納入標準：①擇期行胸外科手術治療；②年齡18～70 歲；③肺功能基本正常,氣道分級在Ⅰ～Ⅱ級；④ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級；⑤能順暢交流；⑥自愿參與研究。排除標準：①有胸外科手術史；②有嚴重的肺以外的臟器功能不全；③合并其他惡性腫瘤或者血液系統(tǒng)疾病；④存在咽痛嘶啞等咽喉不適。

1.2 方法 所有患者在術前0.5 h 均予以鹽酸戊乙奎醚靜注,入室后聯(lián)合心電監(jiān)護儀和心氣分析儀,常規(guī)監(jiān)測心電圖和血氧飽和度,并進行橈動脈和中心靜脈的置管。采用咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼以及順式阿曲庫銨進行麻醉誘導,用藥劑量分別為0.05 mg/kg、0.3 mg/kg、0.3 μg/kg、0.1 mg/kg。觀 察2 min,待肌松完全后進行氣管插管。術中采用持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼的方式進行維持麻醉,泵注給藥的劑量分別為10.0 mg/(kg·h)、10.0 μg/(kg·h)。

參照組患者選擇雙腔支氣管導管的置管方式進行肺隔離。根據患者的氣管內徑選擇適宜直徑大小的雙腔支氣管導管。先置入纖維支氣管鏡,在其引導下在主支氣管中置入雙腔支氣管導管,將雙腔支氣管導管插入適宜的深度后,先連接雙腔通氣,聽診結果顯示雙肺呼吸均勻后即可實施單肺通氣,聽診顯示術側肺部的呼吸音顯著減弱即表示氣道控制,并在手術體位下調整支氣管導囊的位置,做好固定,進行后續(xù)的手術操作。單側通氣的潮氣量設置在300～400 ml,吸呼比值在1∶2。

研究組患者選擇支氣管封堵器的置管方式進行肺隔離。先在術側肺部置入纖維支氣管鏡,然后在其直視下將適宜直徑的單腔支氣管導管插入主支氣管,確認其插入位置良好后,通過纖支鏡的引導定位,將支氣管封堵器放入主支氣管中,接著擺好手術體位,通過聽診器確認支氣管封堵器的位置是否適宜,必要時在纖支鏡下進行調整。確認氣道控制完成后實施單肺通氣。單側通氣的潮氣量設置在300～400 ml,吸呼比值在1∶2。

當患者手術完成,恢復自主呼吸后拔除氣道導管,注意在解除肺隔離后要進行吸痰吸血處理。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄兩組患者術中定位時間、插管時間、萎陷時間,并比較兩組患者肺萎陷質量,并統(tǒng)計兩組實現(xiàn)單肺通氣后的氣道壓和術后聲嘶咽痛情況。其中定位時間為纖維支氣管鏡初始定位和重新定位的時間和；插管時間為從持纖維支氣管鏡開始,到插管完成固定好為止。萎陷時間從封堵側肺部開始萎陷至萎陷結束為止。肺萎陷質量參考Campos 標準進行評定［6］,分為優(yōu)(封堵側肺部實現(xiàn)了完全萎陷,術野得到充分暴露)、良(封堵側肺部尚有氣體殘余,但無通氣,術野暴露尚可,對操作無明顯影響)、差(封堵側肺部萎陷不足,術野暴露不足,操作受限)3 個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關時間指標對比 研究組的定位時間和插管時間短于參照組,萎陷時間則長于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關時間指標對比()

表1 兩組相關時間指標對比()

注：與參照組對比,aP<0.05

2.2 兩組肺萎陷質量對比 兩組肺萎陷質量對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肺萎陷質量對比［n(%)］

2.3 兩組氣道壓和術后聲嘶咽痛情況對比 研究組的氣道壓低于參照組,聲嘶咽痛的發(fā)生率低于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氣道壓和術后聲嘶咽痛情況對比［,n(%)］

表3 兩組氣道壓和術后聲嘶咽痛情況對比［,n(%)］

注：與參照組對比,aP<0.05

3 討論

單肺通氣技術是胸外科手術中為保障術野常用的方法。有效的氣道控制效果對于保障手術操作的順利進行有關鍵的作用［7］。雙腔氣管導管和支氣管封堵器均是目前常用的利用胸腔置管進行封堵支氣管的方式。雙腔氣管導管不僅能夠實現(xiàn)雙肺隔離,進行兩側的獨立通氣和麻醉,還能分開吸出肺內分泌液,且導管固定時容易操作,目前應用的較多［8］。但是由于其為雙腔導管,因此管徑要明顯粗于單腔導管,且其形狀為彎曲狀,這就導致插管的難度上升,容易出現(xiàn)插管失敗,需要重新定位,延長了定位和插管時間［9］。且加上它的材質偏硬,在插管和拔管時的物理摩擦和壓迫容易造成聲帶和氣道黏膜損傷,出現(xiàn)咽痛聲嘶等并發(fā)癥［10］。而支氣管封堵器是配合單腔氣道導管進行實現(xiàn)封堵的,單腔導管管徑較細,插管時容易許多,尤其對于氣道困難者有明顯的優(yōu)勢。支氣管封堵器的氣囊材質柔軟,直徑細,定位時簡單,同時省去了導管反復拔插調整位置的步驟,有效減少了聲帶和氣道黏膜損傷的幾率［11］。此外,在實施單肺通氣時的前后,應用支氣管封堵器的氣管直徑無變化,因此氣道阻力波動小,而雙腔氣管導管的通氣管腔由兩個變?yōu)橐粋€,因此氣道阻力顯著上升,氣道峰壓也隨之上升,容易形成氣壓傷［12］,不過由于單腔導管管徑較粗,因此其肺部萎陷時間相對延長。本研究證實,研究組肺萎陷時間則長于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組最終的肺萎陷質量對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究中,研究組的定位時間和插管時間短于參照組,氣道壓低于參照組,聲嘶咽痛發(fā)生率低于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結果與刁玉晶等［13］的研究結論相符,顯示在胸外科手術患者中,雙腔氣管導管和支氣管封堵器均能起到較好的氣道控制效果,其中使用支氣管封堵器的插管耗時短,且對下氣道的損傷較小,但是相對而言肺萎陷時間較長。不過研究中我們也發(fā)現(xiàn)支氣管封堵器在臨床應用中有一定的局限性,它無法實現(xiàn)兩側的獨立通氣,對于膿胸和咳血等患者,肺內分泌物無法有效吸出可能會出現(xiàn)溢出,因此增加健側被感染的風險,故而需要謹慎選用［14］。

綜上所述,在胸外科手術患者中,雙腔氣管導管和支氣管封堵器均能起到較好的氣道控制效果,其中使用支氣管封堵器的插管耗時短,且對下氣道的損傷較小,但是相對而言肺萎陷時間較長。